三段論中耳炎分類法的研究與應(yīng)用

三段論中耳炎分類法的研究與應(yīng)用

在不同時期的歷史臨床分類中，反映了當(dāng)時不同時期病理和臨床的認(rèn)知水平。隨著病理研究的進(jìn)展和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累,將會有更完善的分類法出現(xiàn)。理想的中耳炎分類應(yīng)能很好地體現(xiàn)其全部病理過程的本質(zhì),反映中耳、內(nèi)耳解剖結(jié)構(gòu)和功能受損的程度,能正確有效地指導(dǎo)臨床診治,提示預(yù)后,且簡單實(shí)用。依據(jù)近年有關(guān)中耳炎病理研究所取得的新成就,我們對當(dāng)今各種中耳炎分類法進(jìn)行重新研究和審視,并提出重新分類的建議,報告如下。1中耳滲透液的分類1849年Kramer根據(jù)耳鏡檢查的發(fā)現(xiàn)進(jìn)行了最早的中耳炎分類嘗試,而真正的中耳炎分類是由Wilde在1853年建立的。隨后,Toynbee根據(jù)鼓膜穿孔的位置把中耳炎分為鼓竇-上鼓室型和咽鼓管-鼓室型。1894年P(guān)olitze又根據(jù)有無耳流膿病史和病程長短進(jìn)行分類,并把中耳滲出液分為漿液性和黏液性。從第一次世界大戰(zhàn)前,化膿性和非化膿性中耳炎被普遍接受,一直到現(xiàn)在的國際分類法,中耳炎的分類在半個多世紀(jì)內(nèi)沒有出現(xiàn)較大的變化。1.1中藥分類系統(tǒng)現(xiàn)代意義上的中耳炎分類始于1979年第二屆國際中耳炎研究進(jìn)展專題討論會,會上產(chǎn)生了中耳炎基于顳骨連續(xù)性病變基礎(chǔ)的定義和綜合分類法。下面是當(dāng)代最具代表性的、被廣泛應(yīng)用的4種分類法:1.1.11979年國際中耳炎學(xué)術(shù)研討會專家組的分類法A.不伴有滲出液和鼓膜穿孔的中耳炎B.伴有滲出液不伴有鼓膜穿孔的中耳炎a.急性中耳炎:①漿液性中耳炎;②化膿性中耳炎b.亞急性中耳炎:①漿液性中耳炎;②化膿性中耳炎;③黏液性中耳炎c.慢性中耳炎:①漿液性中耳炎;②化膿性中耳炎;③黏液性中耳炎C.伴有鼓膜穿孔的中耳炎a.急性中耳炎:①伴有耳漏的中耳炎:漿液性中耳炎、化膿性中耳炎、黏液性中耳炎;②不伴有耳漏的中耳炎b.亞急性中耳炎:①伴有耳漏的中耳炎:漿液性中耳炎、化膿性中耳炎、黏液性中耳炎;②不伴有耳漏的中耳炎c.慢性中耳炎:①伴有耳漏的中耳炎:漿液性中耳炎、化膿性中耳炎;②不伴有耳漏的中耳炎1.1.21983年和1987年的第三、四屆國際中耳炎學(xué)術(shù)討論會改進(jìn)分類方案A.鼓膜炎:指鼓膜的炎癥反應(yīng),它可以單獨(dú)存在或與外耳道病變或中耳炎同時存在。B.急性化膿性中耳炎:指突然發(fā)生、短暫經(jīng)過的典型的臨床感染。C.分泌性中耳炎(又稱慢性滲出性中耳炎,滲出性中耳炎,非化膿性中耳炎,卡他性,漿液性中耳炎,漿液鼓室,黏液性中耳炎,黏液鼓室):指鼓膜完整伴有中耳腔滲液形成,不伴有急性征象或臨床非感染型的中耳炎。D.慢性化膿性中耳炎(慢性中耳炎):指慢性耳漏液由鼓膜穿孔流出。化膿代表了活動的臨床感染,而鼓膜穿孔不伴耳漏則是感染的非活動階段。1.1.3中耳炎疾病國際分類系統(tǒng)(ICD-10分類法)H65非化膿性中耳炎H65.0急性漿液性中耳炎H65.1其他急性非化膿性中耳炎H65.2慢性漿液性中耳炎H65.3慢性黏液性中耳炎H65.4其他慢性非化膿性中耳炎H65.9非特指的非化膿性中耳炎H66化膿性和非特指的中耳炎H66.0急性化膿性中耳炎H66.1慢性管鼓型化膿性中耳炎H66.2慢性上鼓室鼓竇型化膿性中耳炎H66.3其他慢性化膿性中耳炎H66.4非特指的化膿性中耳炎H66.9非特指的中耳炎H67其他部位疾病表現(xiàn)的中耳炎H74中耳和乳突的其他異常H74.1粘連性中耳疾病1.1.4國內(nèi)現(xiàn)行的中耳炎分類法該分類法體現(xiàn)了以滲出液性質(zhì)、病程長短、慢性中耳炎病變性質(zhì)等作為分類判別指標(biāo)的分類特性。A.化膿性中耳炎:a.急性化膿性;b.慢性化膿性:①單純性;②骨瘍型;③膽脂瘤型B.分泌性中耳炎(非化膿性中耳炎):a.急性分泌性;b.慢性分泌性C.中耳炎并發(fā)癥1.2視閾下中耳腔內(nèi)聽骨鏈區(qū)的病變及其定位意義以上國內(nèi)外普遍應(yīng)用的分類系統(tǒng)仍然處于多種術(shù)語交錯使用的繁雜、混亂狀態(tài),深入分析這些分類方案的主要依據(jù)和指標(biāo),有以下共性和缺陷:①以滲出液的性質(zhì)作為中耳炎定性的一個重要標(biāo)志;②以病程長短作為急性和慢性中耳炎分類的標(biāo)準(zhǔn);③以鼓膜有無穿孔和耳漏作為分類的重要臨床征象;④沒有把肉芽組織作為分類的一種臨床征象。⑤沒有把具有重要臨床意義的疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)作為分類的標(biāo)準(zhǔn),特別是忽視了中耳腔內(nèi)聽骨鏈區(qū)的病變狀態(tài)和聽力損失程度的相關(guān)檢查結(jié)果在分類中的重要性;⑥沒有包括許多中耳炎癥最終靜止,但需要外科治療的中耳炎后遺癥。簡而言之,這些分類法是以肉眼可見的臨床外顯性征象作為分類的主要標(biāo)準(zhǔn),這些征象不能很好反映人耳的重要聽力結(jié)構(gòu)區(qū)(包括聽骨鏈區(qū)和內(nèi)耳)的病變現(xiàn)狀和功能受損程度,因而這些分類不能很好地表述中耳炎最重要的聽力結(jié)構(gòu)病變情況。筆者認(rèn)為出現(xiàn)這種偏差主要有兩方面原因:一是以往對中耳炎病理研究認(rèn)識處于早期階段,特別是對肉芽組織的形成機(jī)理和病理過程中的重要作用研究不夠,認(rèn)識不足,因而沒有一個正確全面的病理理論作為主線貫穿在整個分類當(dāng)中;二是限于以往臨床認(rèn)識水平和檢查中耳腔內(nèi)部病變的設(shè)備和方法,加之經(jīng)驗(yàn)不足,沒有重視或不能很好檢查中耳系統(tǒng)核心區(qū)域和重要結(jié)構(gòu)的病變情況,因而在中耳炎的分類方案中反映出“重視表象,忽視本質(zhì)”的偏差。2與耳膜分類密切相關(guān)的病理研究2.1不同類型不同的滲流體性及其病理性質(zhì)1970年,Paparella的中耳炎動物模型實(shí)驗(yàn)研究和1999年筆者的306耳各型中耳炎顳骨連續(xù)性切片的病理研究都得出:中耳炎性滲出液在中耳系統(tǒng)的積存量和性質(zhì)因受各種因素的影響處于動態(tài)變化中。在其病理過程中,各種滲出液彼此可以相互轉(zhuǎn)化和交搭存在,最終形成“頑固性”或“不可逆性”病變的嚴(yán)重程度,且發(fā)展成慢性中耳炎的幾率相同,沒有明顯差別。產(chǎn)生這些炎性滲出液的基本病因都主要是細(xì)菌感染引起的,只是感染輕重程度、時間長短、細(xì)菌種類、治療方法等影響因素不同,某時段在中耳腔產(chǎn)生的滲出液性質(zhì)不同而已。目前臨床上對中耳炎的治療不管哪種滲出液都主要采用抗菌素治療,治療原則無大的差別。因此,把滲出液性質(zhì)作為中耳炎命名、分類的“金標(biāo)準(zhǔn)”,將其分為似乎互無聯(lián)系的截然不同的幾種中耳炎是不符合病理和臨床實(shí)際的。這對臨床診斷,主要是對治療無特別指導(dǎo)意義,應(yīng)該淡化滲出液性質(zhì)在分類中的重要性。2.2慢性部分體性病毒是臨床現(xiàn)象筆者對306耳各型中耳炎顳骨連續(xù)切片的病理和臨床資料研究發(fā)現(xiàn),91%的中耳炎病例在發(fā)病早期沒有自覺癥狀,81.5%的慢性病理階段的中耳炎不但沒有中耳炎病史,而且無明顯自覺癥狀。Meyehoff的中耳炎顳骨病理研究和Paparella的123耳慢性中耳炎臨床研究都得出同樣結(jié)論。故筆者提出,中耳炎發(fā)生、發(fā)展過程的隱蔽性是一種普遍存在的現(xiàn)象,是中耳炎的基本屬性。臨床中大部分中耳炎病例的確切發(fā)病時間不易查證,有些急性中耳炎很可能是在原有無癥狀中耳炎基礎(chǔ)上感染加重的臨床表現(xiàn)。因此,現(xiàn)行的各種分類法把急性中耳炎作為各型中耳炎的首次發(fā)病,慢性中耳炎必定是由有明顯臨床癥狀的急性中耳炎發(fā)展而來的概念是缺少病理依據(jù)的。實(shí)際上,歷來在中耳炎的分類中,專家們對按病程長短來劃分急、慢性中耳炎的方法存在很大爭議,普遍認(rèn)為它有一定的“武斷性”,但為了制定統(tǒng)一的國際標(biāo)準(zhǔn),暫時確定這種方法。美國學(xué)者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)把發(fā)病時間與臨床表現(xiàn)相結(jié)合來判斷較合理,而歐洲學(xué)者則強(qiáng)調(diào)臨床表現(xiàn),很少考慮把“武斷”界定的時間界限作為“急性中耳炎”與“慢性中耳炎”分類的指標(biāo)。從病理上更準(zhǔn)確地說,慢性中耳炎以中耳系統(tǒng)有“頑固性”或“不可逆”病變形成為標(biāo)志的,這些病變包括肉芽組織、新生骨質(zhì)、骨破壞、膽脂瘤等。中耳炎動物模型實(shí)驗(yàn)研究表明,肉芽組織可以在中耳炎早期很短的1~2周內(nèi)形成,其形成時間還受到不同病因等因素影響而有很大不同。因此,僅以病程時間長短作為急慢性中耳炎的劃分標(biāo)準(zhǔn)沒有足夠的病理學(xué)依據(jù),不完全符合臨床實(shí)際。2.3耳炎與慢性部分性肺炎的臨床病理背景比較1980年P(guān)aparella經(jīng)大量的病理學(xué)和臨床資料證實(shí)中耳腔內(nèi)有嚴(yán)重病變者鼓膜可以完整,甚至外觀正常,也可沒有任何明顯的耳科癥狀。daCosta1992年比較了116耳鼓膜完整的慢性中耳炎和28耳鼓膜穿孔的慢性中耳炎的顳骨病理切片,發(fā)現(xiàn)二者的顳骨病理改變無明顯的差別。筆者1999年的306耳中耳炎人顳骨連續(xù)切片病理比較研究發(fā)現(xiàn),81.5%的慢性病理階段的中耳炎沒有中耳炎病史,無明顯臨床癥狀,多無鼓膜穿孔、耳漏,鼓膜穿孔組與完整組的中耳病變程度無差別。據(jù)此筆者提出“中耳炎隱蔽性”的屬性。顯然,這些病理研究結(jié)果與傳統(tǒng)的教課書有關(guān)中耳炎病理和臨床癥狀診斷的概念有很大差別,這可能是因?yàn)橐酝鶎β灾卸自\斷標(biāo)準(zhǔn)的研究主要是建立在有明顯臨床癥狀、體征的病例基礎(chǔ)上,限于當(dāng)時病理認(rèn)識水平和臨床檢查手段,對緩慢進(jìn)行的中耳腔內(nèi)部病變嚴(yán)重性認(rèn)識不足或無法檢出的原因。因此在現(xiàn)行的中耳炎分類方案中,把鼓膜穿孔和耳漏體征視為具有重要臨床意義的“金指標(biāo)”有失偏頗,應(yīng)弱化其在分類中的重要性。2.4慢性梳理中耳的免疫組化是臨床分類的重要發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)認(rèn)為慢性中耳炎是由于急性中耳炎治療不徹底或反復(fù)發(fā)作遷延形成的,但具體的影響因素不明確。慢性中耳炎在病理上是以“頑固性”或“不可逆”病變形成為標(biāo)志的,但其代表性病變?nèi)庋拷M織的形成機(jī)理尚不清楚。近年筆者通過大量人中耳炎顳骨連續(xù)切片病理研究得出以下結(jié)論:①中耳炎病程中炎性病變(腫脹黏膜、包裹性積液、肉芽、粘連等)很容易阻塞中耳系統(tǒng)狹窄的內(nèi)通風(fēng)引流通道,使?jié)B出液積存于中耳后部區(qū)域(后上鼓室、上鼓室、乳突氣房等)形成頑固性病變,內(nèi)通風(fēng)引流系統(tǒng)阻塞是促使慢性中耳炎形成的一個重要原因;②肉芽組織僅在滲出液積存的地方形成;③聽骨鏈區(qū)(后上鼓室、上鼓室)肉芽組織形成率最高(91%),最嚴(yán)重,而中鼓室肉芽組織形成率最低(11%)。經(jīng)我們臨床CT掃描診斷的253例慢性中耳炎檢查結(jié)果與之相同。Paparella等的研究還表明中耳炎性滲出液的毒性物質(zhì)可經(jīng)圓窗進(jìn)入耳蝸損害毛細(xì)胞引起感音性聾。這些研究表明,中耳炎真正對人引起聽力損害的責(zé)任病變主要在中耳的聽骨鏈區(qū)和內(nèi)耳,應(yīng)把臨床檢查、診斷和治療的重點(diǎn)放在此區(qū)域。高分辨率超薄CT掃描像一張生動的顳骨病理切片,能很好地顯示中耳病變的部位、性質(zhì)、嚴(yán)重程度以及內(nèi)通風(fēng)引流阻塞的部位。聽功能檢查能準(zhǔn)確判斷中耳傳音結(jié)構(gòu)和內(nèi)耳受損的程度和區(qū)域,它們具有很高的臨床診斷價值,應(yīng)該把它們作為中耳炎臨床分類的金指標(biāo)。但現(xiàn)行的幾個臨床分類方案都極少考慮到這一點(diǎn)。由上述可見,現(xiàn)行的中耳炎分類法限于歷史的臨床認(rèn)知水平、經(jīng)驗(yàn)和檢查手段,缺少先進(jìn)、正確的病理理論作為指導(dǎo)分類的理論主線,過多地基于外在臨床征象作為分類標(biāo)志,不能正確反映代表具有重要臨床意義的聽力結(jié)構(gòu)區(qū)病變狀態(tài)和功能受損程度。縱觀全局,現(xiàn)行分類法在病理和臨床兩方面存在3大盲區(qū):①對缺少癥狀的中耳炎病理和臨床認(rèn)識不清;②炎性滲出液在中耳長期積存,會發(fā)生怎樣的病理變化不清楚;③慢性單純性中耳炎反復(fù)發(fā)作、久治不愈,中耳系統(tǒng)發(fā)生怎樣的病變也不清楚。在臨床診治方面表現(xiàn)為對此盲區(qū)病人束手無策或懸置狀態(tài),且某些術(shù)語跨度太大,有些則重復(fù)多,使用混亂,或者概念不清,對臨床診治指導(dǎo)意義有限,亟待完善。3“三段論”對中耳炎的分類方案的提出和初步臨床應(yīng)用3.1慢性竹葉病不同類型治療標(biāo)準(zhǔn)筆者在近年病理和臨床研究所取得成就的基礎(chǔ)上提出“三段論”中耳炎新分類方案。其主要指導(dǎo)思想是以最近的病理理論為基礎(chǔ),能體現(xiàn)中耳炎自然病理進(jìn)展階段,突出有重要臨床意義、能顯示中耳腔病變狀態(tài)的CT征象和聽力檢查結(jié)果的分類“金指標(biāo)”,弱化外在臨床征象在分類中的重要性。新方案主要依據(jù)中耳炎的3個自然病理發(fā)展階段和病變性質(zhì)將中耳炎分為3類:①早期中耳炎:是指處于初期可逆性病理階段,以黏膜充血、腫脹和滲出性病變?yōu)樘卣鞯闹卸?廣義的滲出液包括化膿性、漿液性、黏液性、及其相互混合交搭存在的形式),經(jīng)過適當(dāng)?shù)谋Ｊ刂委?病情可逆轉(zhuǎn)獲得痊愈。②慢性中耳炎:是指以肉芽組織等頑固性或不可逆病變形成為特征的中耳炎,常需手術(shù)清除病變才能終止炎癥。依據(jù)常見病變性質(zhì)和部位,將慢性中耳炎再分為3種類型:A.慢性滲出-肉芽型乳突炎:指病變主要在乳突氣房和鼓竇區(qū),聽骨鏈區(qū)病變輕微,CT掃描顯示上鼓室有充氣,聽力損失多較輕,治療簡單,預(yù)后好;B.慢性滲出-肉芽型中耳乳突炎:病變侵入上鼓室或/和中鼓室、鼓竇乳突區(qū),聽骨鏈區(qū)有病變,CT掃描顯示上鼓室或/和中鼓室高密度陰影,聽力一般損失較重,治療較困難,效果較差;C.慢性膽脂瘤型中耳炎。③中耳炎后遺癥:是指中耳炎癥長期靜止,特別是經(jīng)數(shù)次上呼吸道感染仍無復(fù)發(fā)者,但仍遺留鼓膜穿孔、鈣斑、聽骨破壞、鼓室粘連、硬化或骨化性迷路炎等永久性病理改變,無須進(jìn)行終止炎癥治療,但常須行鼓室成形或其他改進(jìn)聽力的外科治療。每類型再依據(jù)HRCT顯示病變的部位、性質(zhì)、程度,聽力損失情況以及有無并發(fā)癥3項指標(biāo)界定為輕、中、重3個亞型(表1)。3.2本方案的科學(xué)性和有效性經(jīng)我們的1160耳資料齊全的中耳炎病例診治結(jié)果,并與傳統(tǒng)的分類法相比較,我們初步體會:①診斷準(zhǔn)確率高。通過1160耳中耳炎診治結(jié)果顯示,對早期中耳炎(348耳)、慢性中耳炎(696耳)和中耳炎后遺癥(116耳)的診斷準(zhǔn)確率分別達(dá)到82.4%,98.4%和95.2%。②對治療有很強(qiáng)的指導(dǎo)作用。由于此分類方案突出了有重要臨床意義的中耳腔頑固性病變的部位、性質(zhì)和嚴(yán)重程度的檢查指標(biāo),所以能給出清晰的外科治療思路,根據(jù)CT檢查影像征象設(shè)計手術(shù)入路和方式,效果好。③新分類方案以能正確、有效