肺(泡)復張(RM)的臨床實施

呼吸治療師

呼吸治療師是一種新興的醫(yī)學職業(yè)，其工作是在醫(yī)生的指導下，對心肺功能不全或異常者給予診斷、治療和護理。具體包括對急性危重病人提供各種通氣治療和氧療；各種醫(yī)療氣體的使用與監(jiān)測；各種霧化及氣溶膠治療與監(jiān)測；心肺復蘇及其器具的使用與維護；肺康復治療；其他技術操作，如血氣分析、肺功能監(jiān)測、高壓氧艙治療等。肺（泡）復張

（RM）的臨床實施肺復張是指在限定時間內通過維持高于潮氣量的壓力或容量使盡可能多的肺單位實現最大的生理膨脹以實現所有肺單位的復張。2RM的適應癥ARDS早期，嚴重低氧血癥術后患者吸痰后長期臥床導致重力依賴區(qū)肺泡塌陷其他3RM的相對禁忌癥血流動力學不穩(wěn)定肺部嚴重局灶性損害氣胸和嚴重的氣壓傷嚴重顱腦外傷其他：肺大皰4肺復張的常用方法控制性肺膨脹(SI)PEEP遞增法壓力控制法(PCV)SIGH45for40s35Peak45/16and1:2for120s5PCV肺復張實施前準備：適當的鎮(zhèn)靜以減輕患者的不適（建議Ramsay4~5級）吸痰以盡可能清除氣道分泌物維持合適的血容量狀態(tài)6PC/BIPAP模式：吸氣壓40cmH2O，低壓16~20cmH2O，維持90~120s，呼吸頻率不變

BP840：A/C，IPAP20cmH2O、PEEP1OcmH2O、FIO250%Ti1s壓力控制法（pcv）7肺復張的兩要素-開放壓和時間臨床常用的壓力為35～45cmH2O，有的可達60～70cmH2O，個別甚至更高。

臨床常用持續(xù)時間為20～60s，有的可達2min，個別甚至大于5min。

820406080100Pressure[cmH2O]102030406050TotalLungCapacity[%]R=22%R=81%R=100%R=93%肺復張是壓力依賴性過程00R=0%R=59%FromPelosietalAJRCCM20011/5of“Recruitable”Units9終止RM動脈收縮壓降低到90mmHg或較基礎下降30mmHgHR增加到140次/分或較復張前增加20次/分發(fā)生心律失常致血壓下降SPO2降低到90%，或較復張前降低5%以上10ARDS

常見的臨床綜合征11ARDS--肺泡塌陷廣泛存在12肺容積明顯降低

(a)肺泡水腫(b)肺泡表面活性物質的消耗或不足(c)肺間質水腫壓迫遠端細支氣管肺順應性明顯降低通氣/血流比例失調

肺內分流和死腔樣通氣ARDS的病理生理13CTscan70-80%的肺野呈現高密度區(qū)分布：下垂部位(dependentfield)肺容積減少—SmalllungBabyLung14肺順應性明顯降低VolumePressureNORMALARDS順應性曲線明顯向右下移位15肺內分流增加肺泡塌陷：ARDS重力依賴區(qū) 炎癥或不張區(qū)生理性低氧縮血管反應：障礙 16HEARTARDS----Gattinoni分區(qū)1.過度通氣區(qū)或“干區(qū)”

“babylung"2.可復張區(qū)或濕區(qū)3.實變區(qū)17內容提要病理生理特點肺泡塌陷的危害肺復張療效的判斷18PEEP—

肺復張與

低氧血癥改善GattinoniL,CaironiP,PelosiP,etal.AmJRespirCritCareMed,2001,164:1701-1711

A.低氧血癥19PressureVolumePressurewedgeShearforceB.剪切力(Shearforce)20C.感染與肺不張全麻---肺不張的發(fā)生率90%擇期腹部手術：肺不張—肺部感染9.6%肥胖病人手術：25%--30%發(fā)生肺不張／肺部感染CHEST1997;111:564-7121肺泡完全復張的臨床標準氧合標準CT標準EIT標準22肺泡完全復張的臨床標準----PaO2/FiO2PaO2/FiO2>400

2.復張后的PaO2/FiO2

的變化〈5%23肺泡完全復張的臨床標準---CTBorgesJB,…,AmatoMBP.AmJRespirCritCareMedVol174.pp1–11,2006動脈氧合與塌陷肺組織重量明顯呈負相關(R=0.91)24PEEP5cmH2OPpla20cmH2OPEEP17cmH2OPpla40cmH2OPEEP25cmH2OPpla40cm