缺血性腦血管病

缺血性腦血管病

1整理課件TimeisBrain2整理課件缺血性腦血管病概念腦堵塞〔腦梗、缺血性腦卒中〕：是指由于腦部血液供給障礙缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化，繼而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征3整理課件OCSP牛津郡社區(qū)卒中研究臨床分型：(1)全前循環(huán)堵塞〔TACI〕表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動脈〔MCA〕綜合征的表現(xiàn)：①大腦較高級神經(jīng)活動障礙；②同向偏盲；③偏身運(yùn)動和/或感覺障礙。多為MCA近段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動脈虹吸段閉塞引起的大片腦堵塞。(2)局部前循環(huán)堵塞〔PACI〕有以上三聯(lián)征的兩個，或只有高級神經(jīng)活動障礙，或感覺運(yùn)動缺損較TACI局限。提示MCA遠(yuǎn)段主干、各級分支或大腦前動脈〔ACA〕及分支閉塞引起的中、小堵塞。(3)后循環(huán)堵塞〔POCI〕表現(xiàn)為各種程度的椎－基動脈綜合征，為椎－基動脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦堵塞。(4)腔隙性堵塞〔LACI〕表現(xiàn)為腔隙綜合征。大多是基底節(jié)或橋腦小穿通支病變引起的小腔隙灶。4整理課件病因分型采用TOAST分型：1.大動脈粥樣硬化型：顱內(nèi)、外大動脈狹窄>50%或閉塞，且符合動脈粥樣硬化改變；2.心源性栓塞型：有大動脈粥樣硬化臨床表現(xiàn)，有心源性卒中危險因素〔心房纖顫、冠心病、風(fēng)心病等〕3.小動脈閉塞型：腔隙綜合征無大腦皮質(zhì)受損，直徑<1.5cm4.其他病因：除上3種情況，血液病、血管畸形、血管炎、夾層動脈瘤等5.原因不明型〔隱匿性〕：輔助檢查陰性、未找到病因等情況5整理課件卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動脈病〔腔隙性〕心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%動脈粥樣硬化性腦梗死大動脈病變，與冠心病發(fā)病機(jī)制一樣是動脈的內(nèi)膜病變處理上以溶栓和抗血小板為主7整理課件卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動脈病〔腔隙性〕心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%特殊類型性腦堵塞1.大面積腦堵塞：頸內(nèi)動脈主干、大腦中動脈主干閉塞或皮質(zhì)支完全性卒中，表現(xiàn)為病灶對側(cè)完全性偏癱、偏身感覺障礙及向病灶對側(cè)凝視麻痹。易出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)壓升高，甚至發(fā)生腦疝死亡2.分水嶺性腦堵塞：分水嶺腦堵塞指兩條動脈供血區(qū)之間邊緣帶部位的缺血性損害，主要發(fā)生在半球的表淺部位，以單側(cè)較多見，發(fā)病率約占缺血性腦血管病的10%。常見原因是各種原因所致的血壓降低，或某一動脈干供血缺乏9整理課件多發(fā)性腦梗10整理課件

腦分水嶺堵塞(CerebralWatershedInfarcts)

11整理課件腦分水嶺堵塞(CerebralWatershedInfarcts)

皮層分水嶺:前分水嶺\后分水嶺,機(jī)制是低灌注,治療以提高灌注壓為主.內(nèi)分水嶺:機(jī)制為低灌注+栓塞,即局部狹窄+斑塊脫落.治療上以擴(kuò)溶與穩(wěn)定斑塊為主.12整理課件卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動脈病〔腔隙性〕心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他樣硬化動脈粥性腦血管病低灌注動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動脈病〔腔隙性〕心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%穿支動脈病是動脈硬化病：中層肌肥厚原因：高血壓、糖尿病、遺傳、年齡半數(shù)以上位于皮質(zhì)下，并且與白質(zhì)病變有關(guān)預(yù)后相對較好治療：改善紅細(xì)胞變形藥物為主15整理課件卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動脈病〔腔隙性〕心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%心源性栓塞是栓子的流竄作案應(yīng)用抗凝劑〔肝素等〕為主,溶栓劑〔尿激酶、t-PA等〕效果不好病因:房顫、心律失常、心力衰竭、先心、心臟手術(shù)后、心房黏液溜容易出血轉(zhuǎn)化、病情容易波動17整理課件栓子來源鑒別心臟\主動脈弓來源:影像學(xué)上可表現(xiàn)為兩側(cè)大腦半球病灶頸總\頸內(nèi)動脈來源:影像學(xué)上可表現(xiàn)為單側(cè)病灶18整理課件卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動脈病〔腔隙性〕心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%詢問病史發(fā)病時間：最后正常的時間為發(fā)病時間發(fā)病體位：當(dāng)時在干什么誘因：情緒沖動-斑塊容易脫落時間概況：短暫性、完全性〔栓塞〕、進(jìn)展性、逐漸好轉(zhuǎn)性、波動性〔低灌注〕20整理課件臨床表現(xiàn)：1.一般特點：安靜、睡眠中發(fā)病、TIA病癥、進(jìn)行性加重、意識一般清楚，嚴(yán)重出現(xiàn)意識障礙2.不同血管閉塞的臨床特點：①頸內(nèi)動脈閉塞：復(fù)雜多樣②大腦中動脈閉塞：可出現(xiàn)對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲，伴有雙眼向病灶側(cè)凝視，失語等。③大腦前動脈閉塞：前交通動脈的代償，病癥輕。④大腦后動脈閉塞：動脈的閉塞位置和Willis環(huán)⑤椎-基底動脈閉塞：眩暈、惡心、嘔吐、及眼球震顫，復(fù)視，夠音障礙，吞咽困難及共濟(jì)失調(diào)等，病情進(jìn)展迅速而出現(xiàn)球麻痹，四肢癱，昏迷，并導(dǎo)致死亡21整理課件血管神經(jīng)檢查血壓測量：雙側(cè)血壓，兩側(cè)相差>20mmHg,可能存在鎖骨下動脈狹窄腦供血動脈聽診:頸總動脈分叉\錐動脈\鎖骨下動脈\眼動脈22整理課件選擇適宜的輔助檢查23整理課件CT檢查：發(fā)病當(dāng)天多正常，24小時以后堵塞區(qū)出現(xiàn)低密度灶。腦干堵塞CT常顯示不佳，有條件時可行MRI檢查。MRI腦梗死發(fā)病數(shù)小時后，即可顯示T1低信號,T2高信號的病變區(qū)域腰穿檢查，腦脊液化驗多正常，大面積堵塞時壓力可增高。24整理課件CT25整理課件腦血管檢查動脈粥樣硬化程度動脈夾層動脈肌纖維發(fā)育不良動脈炎血管畸形26整理課件腦血管檢查血管檢查需要解決的兩個問題:管腔狹窄的程度斑塊的性質(zhì)27整理課件不穩(wěn)定斑塊特點：薄纖維帽大量巨噬細(xì)胞浸潤平滑肌細(xì)胞變少大脂質(zhì)核大量新生血管外表糜爛潰瘍剝脫無明顯狹窄A.薄纖維帽B.大脂質(zhì)核心28整理課件

LDL-C－斑塊－事件鏈低灌注性腦卒中不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂血栓形成穩(wěn)定斑塊斑塊體積增加管腔狹窄穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程不穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程不穩(wěn)定心絞痛、MI動脈源性腦卒中猝死穩(wěn)定性(勞力性)心絞痛29整理課件常見腦血管疾病鑒別診斷表缺血性腦血管病出血性腦血管病腦血栓形成腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病年齡多在60歲以上青壯年多見50～65歲多中老年多常見病因動脈粥樣硬化風(fēng)濕性心臟病高血壓及動脈瘤血管畸形動脈硬化TIA史常有可有多無無起病狀況多在安靜、血壓由靜態(tài)到動態(tài)時活動、情緒沖動、同左下降、血流緩慢時血壓上升時昏迷常無或較輕少、短暫常有、持續(xù)較重少、短暫頭痛多無少有常有劇烈嘔吐少少多最多30整理課件常見腦血管疾病鑒別診斷表

缺血性腦血管病出血性腦血管病

腦血栓形成

腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血血壓正?；蛟龈叨嗾Ｃ黠@增高正常或增高瞳孔多正常多正?；紓?cè)有時大多正常眼底動脈硬化可能見動脈血栓動脈硬化玻璃體膜下出血偏癱多見多見多見無頸強(qiáng)直無無可有明顯腦脊液多正常多正常壓力增高含血壓力增高，血性

CT檢查低密度灶低密度灶高密度灶高密度灶31整理課件缺血性中風(fēng)分層診斷缺血性中風(fēng)的初步診斷:急診醫(yī)生診斷的敏感性86.4%特異性99.1%。初步的臨床經(jīng)驗是靠不住的。誤診疾病:癲癇、暈厥、中毒、代謝性疾病、腦瘤、硬膜下血腫。32整理課件缺血性中風(fēng)分層診斷急性卒中病理生理學(xué)：灌注影像學(xué)檢查缺血性腦病損傷嚴(yán)重程度低灌注持續(xù)時間和嚴(yán)重程度血管閉塞的程度：完全閉塞、高度狹窄、再通了缺血持續(xù)時間與病癥持續(xù)時間：栓塞一致、低灌注缺血長但可無病癥33整理課件缺血性中風(fēng)分層診斷急性卒中病理生理學(xué)：腦血流儲藏1、結(jié)構(gòu)學(xué)儲藏〔側(cè)枝循環(huán)〕：1級側(cè)枝：Willis環(huán)〔即大腦動脈環(huán)〕前后交通動脈2級側(cè)枝:顱內(nèi)外動脈側(cè)枝如眼動脈\軟腦膜動脈3級側(cè)枝:新生血管2、功能學(xué)儲藏:Bayliss效應(yīng)〔腦血管自動調(diào)節(jié)功能〕。灌注壓=動脈壓-靜脈壓.使腦血液動脈壓在70～170mmHg范圍內(nèi)發(fā)生改變時仍得以維持恒定。34整理課件缺血性中風(fēng)分層診斷卒中的血管損傷判定：血管病變部位：心臟、大動脈、主動脈弓、頸部血管、顱內(nèi)血管血管損傷的原因：心臟內(nèi)附壁血栓、房顫、卵圓孔未閉、心內(nèi)膜炎。血管：動脈粥樣硬化狹窄、斑塊破裂、夾層動脈瘤、血管痙攣、纖維發(fā)育不良、動脈炎35整理課件缺血性中風(fēng)分層診斷評估全身危險因素:

1、傳統(tǒng)危險因素:高血壓、糖尿病等

2、易栓癥:抗磷脂抗體綜合癥\紅細(xì)胞增多癥\血小板增多癥\高纖維蛋白原血癥\蛋白S缺乏癥\蛋白C缺乏癥\高同型半胱氨酸血癥.36整理課件缺血性中風(fēng)分層診斷卒中機(jī)制:原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性梗死血液動力學(xué)血管痙攣37整理課件腦卒中分期1.急性期〔1個月〕1.1第一階段〔24~48小時內(nèi)〕1.2第二階段〔3~14天〕1.3第三階段〔15~30天〕2.恢復(fù)期〔2~6個月〕3.后遺癥期〔6個月以后〕38整理課件治療原那么1.超早期治療：選擇最正確治療方案，挽救缺血半暗區(qū)2.個體化治療：年齡、卒中類型、嚴(yán)重程度、根底病及原發(fā)病3.整體化治療：支持治療、對癥治療、早期康復(fù)治療。卒中單元：SU的治療小組由專業(yè)培訓(xùn)的神經(jīng)科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、心理治療師和責(zé)任護(hù)士組成。39整理課件急性期治療一般治療〔1〕血壓：維持血壓。收縮壓>200或者舒張壓>110mmHg〔特殊情況〕降壓。血壓<185或<110，病情輕血壓降至160/90mmHg下。24小時降壓幅度不應(yīng)超過15%吸氧及通氣：氣道支持、輔助通氣血糖：應(yīng)激血糖升高，血糖超過10mmol/L使用胰島素，監(jiān)測血糖Q1~2H。腦水腫：發(fā)病3~5天頂峰。甘露醇125m