腦膜炎的實驗室診課件

腦膜炎的實驗室診斷王頻佳檢驗醫(yī)學院一、定義腦膜炎〔meningitis〕是指由病原體或其他原因所致的軟腦膜及蛛網(wǎng)膜炎癥性改變的一組疾病。臨床上常見的腦膜炎有病毒性腦膜炎、真菌性腦膜炎、流行性腦脊髓膜炎和化膿性腦膜炎以及結核性腦膜炎等。提示腦膜受損的病癥：如頭痛、嘔吐、腦膜剌激征等。腦脊液檢查為最簡便可靠的檢查方法。為什么腦膜炎在兒童發(fā)病率遠比成人高？Saturday,November25,2023二、病原學Saturday,November25,20231.病毒性腦膜炎〔viralmeningitis〕簡稱“病腦〞，是由各種病毒引起的一組以精神和意識障礙為突出表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。病前1~3周多有上呼吸道及胃腸道感染史，接觸動物或昆蟲叮咬史。Saturday,November25,2023哪些病毒可引起病毒性腦炎？引起病毒性腦炎的病毒多達100多種，腸道病毒、蟲媒病毒、腺病毒、風疹、麻疹、腮腺炎病毒、登革病毒等。80％以上的病毒性腦炎是由腸道病毒引起〔如柯薩基病毒、埃可病毒〕，其次為蟲媒病毒〔如乙型腦炎病毒〕、腮腺炎病毒等。Saturday,November25,20232.結核性腦膜炎

〔tuberculousmeningitis〕簡稱結腦，為嚴重結核病之一。多見于1～5歲以內的小兒。主要是由結核分枝桿菌侵入蛛網(wǎng)膜下腔引起的軟腦膜、蛛網(wǎng)膜，進而累及腦實質和腦血管的病變。Saturday,November25,20233.化膿性腦膜炎〔purulentmeningitis〕簡稱化腦，是由各種細菌經(jīng)不同傳播途徑所致的腦脊髓膜的急性化膿性感染。不同細菌引起的化腦的病理改變、臨床病癥、體征和臨床病程等都極為相似?；X常見的病原菌金黃色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌B型、大場埃希菌、變形桿菌、沙門菌、銅綠假單胞菌等。

小兒化膿性腦膜炎主要致病菌腦膜炎奈瑟肺炎鏈球菌流感桿菌草綠色鏈球菌金黃色葡萄菌大腸桿菌不明

國內（1093例）1/322%9.1%______1/3

國外（401例）23.2%21.4%37.9%5.7%5.5%6.3%__Saturday,November25,2023流行性腦脊髓膜炎〔epidemiccerebrospinalmeningitis〕簡稱流腦，是由腦膜炎奈瑟菌引起的化膿性腦膜炎，是急性傳染病。致病菌是由呼吸道侵入人體，經(jīng)鼻咽部侵入血循環(huán)，最后局限于腦和脊髓膜，在各種化膿性腦膜炎的發(fā)病中占首位。Saturday,November25,20234.真菌性腦膜炎〔fungalmeningitis〕所有引起深部組織感染的真菌，均能引起腦膜或腦的感染。常見的真菌有隱球菌、念珠菌、曲菌、奴卡氏菌、毛霉菌、組織胞漿菌、球孢子菌、孢子絲菌、著色霉菌等。Saturday,November25,2023三、臨床表現(xiàn)特點Saturday,November25,2023流行/散發(fā)前驅病癥：發(fā)熱彌散/局限的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征顱內壓增高精神病癥腦膜刺激癥Saturday,November25,2023三、實驗室檢查Saturday,November25,2023外觀細胞總數(shù)細胞分類常規(guī)葡萄糖氯化物蛋白質生化涂片、鏡檢別離培養(yǎng)抗體/抗原檢測微生物病例一男孩，7歲，3天前咳嗽，咽疼，按“感冒〞治療，發(fā)熱，體溫39～40℃，服退熱藥無效。頭疼劇烈，陣發(fā)性，惡心不明顯，嘔吐數(shù)次，噴射狀，吐物為胃內容物。2小時前突然抽搐，意識喪失，雙眼上翻，四肢強直，持續(xù)5min抽搐緩解，意識不清來就診。無腹痛，無腹瀉，尿便排出正常，無外傷史。生長發(fā)育史與健康同齡兒相似。預防接種均按時進行。既往健康，無結核病、肝炎病史，家族史無異常。體格檢查：體溫39.6℃?；杷?，壓眶反射較弱。皮膚無出血點，無黃染。熱病容，雙側瞳孔等大正圓，光反射遲鈍。心音有力，心律齊，心律112次/min。雙肺無異常。腹軟，肝臟脾臟未觸及。四肢活動自如，雙側肱二、三頭肌腱反射存在。頸強陽性，腦膜刺激征雙側陽性。實驗室檢查：血常規(guī)白細胞總數(shù)24.0×109/L，中性粒細胞89%，淋巴細胞9%。X線胸片顯示無任何病變。頭顱CT顯示腦水腫征象。分析思考〔1〕初步診斷及依據(jù)？〔2〕根據(jù)哪項檢查可確診？典型改變是什么？該項檢查的適應證和禁忌證是什么？〔3〕治療時抗生素用藥原那么？病例回憶男孩，7歲，3天前咳嗽，咽疼，按“感冒〞治療，發(fā)熱，體溫39～40℃，服退熱藥無效。頭疼劇烈，陣發(fā)性，惡心不明顯，嘔吐數(shù)次，噴射狀，吐物為胃內容物。2小時前突然抽搐，意識喪失，雙眼上翻，四肢強直，持續(xù)5min抽搐緩解，意識不清來就診。無腹痛，無腹瀉，尿便排出正常，無外傷史。生長發(fā)育史與健康同齡兒相似。預防接種均按時進行。既往健康，無結核病、肝炎病史，家族史無異常。體格檢查：體溫39.6℃。昏睡，壓眶反射較弱。皮膚無出血點，無黃染。熱病容，雙側瞳孔等大正圓，光反射遲鈍。心音有力，心律齊，心律112次/min。雙肺無異常。腹軟，肝臟脾臟未觸及。四肢活動自如，雙側肱二、三頭肌腱反射存在。頸強陽性，腦膜刺激征雙側陽性。實驗室檢查：血常規(guī)白細胞總數(shù)24.0×109/L，中性粒細胞89%，淋巴細胞9%。X線胸片顯示無任何病變。頭顱CT顯示腦水腫征象。診斷化膿性腦膜炎診斷依據(jù)：〔1〕咳嗽、咽疼5天；發(fā)熱‘頭疼、嘔吐1天；抽搐1次?！?〕意識不清，瞳孔光反射遲鈍，腦膜刺激征陽性?！?〕血常規(guī)白細胞增高，以中性粒細胞為主。X線胸片肺部無異常，頭顱CT顯示腦水腫征象?！?〕預防接種按時進行，無結核病接觸史。根據(jù)哪項檢查可確診？根據(jù)腦脊液的改變才能確診，因此必須做腰椎穿刺術?；X典型的腦脊液改變壓力增高；外觀混濁或膿性；白細胞顯著增多〔超過1000×106/L〕，以中性粒細胞為主；葡萄糖含量顯著降低，多低于1.1mmol/L，甚至測不出；蛋白含量增高，多在1g/L以上；腦脊液涂片可見致病菌，腦脊液細菌培養(yǎng)陽性。CSF檢查的適應證有腦膜刺激病癥者；原因不明的劇烈頭疼、昏迷、抽搐或癱瘓；疑顱內出血、中樞神經(jīng)梅毒、腦膜白血病患者；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病需系統(tǒng)觀察或椎管內給藥等。CSF檢查的禁忌證顱內壓增高明顯，必須進行腰穿時應先靜脈注射甘露醇，30min后再行操作，以防發(fā)生腦疝。嚴重心肺功能受累及休克；腰穿部位皮膚感染?？股厥褂玫脑敲锤鶕?jù)腦脊液細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗選擇藥物；及早采用靜脈注射抗生素；選擇透過血腦屏障較好的抗生素，使在腦脊液中到達殺菌水平；聯(lián)合使用抗生素；療程足夠，不少于2～3周。Saturday,November25,2023病例二Saturday,November25,2023患兒女孩，9歲。5天前發(fā)熱，體溫38～39.5℃之間。頭疼，陣發(fā)性，發(fā)作時有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物。昨晚突然抽搐，意識喪失，眼上翻，口吐白沫，四肢強直，持續(xù)約10min，抽搐停止，發(fā)現(xiàn)右側上下肢活動不靈。排尿便正常，無外傷史。既往健康。家族史無異常記載。Saturday,November25,2023體格檢查：體溫39.3℃，脈搏110次/min，呼吸30次/min，血壓110/75mmHg。神志不清，臥位，雙側瞳孔等大正圓，光反響遲鈍。未見面部表情改變?？诖娇梢姲捳?。雙肺呼吸音無異常。心音有力，心律規(guī)律，心律110次/min。腹平軟，未觸及包塊，無固定壓疼點。肝臟和脾臟未觸及腫大。右側上下肢肌力三級，左側上下肢肌力五級。肱二頭肌腱反射和肱三頭肌腱反射右側未引出，左側存在；膝腱反射右側未引出，左側存在。頸強陽性，克氏征右側陽性，左側陰性。Saturday,November25,2023實驗室檢查：血常規(guī)白細胞8.5×109/L，中性粒細胞35%，淋巴細胞65%。腦脊液外觀微混，壓力2.06KPa，細胞數(shù)350×106/L，中性粒細胞40%，淋巴細胞60%，蛋白定性〔+〕，糖2.8mmol/L，涂片未見細菌。Saturday,November25,2023分析思考

〔1〕初步診斷？〔2〕應該與哪些疾病鑒別？主要鑒別點？Saturday,November25,2023病例回憶體格檢查：體溫39.3℃，脈搏110次/min，呼吸30次/min，血壓110/75mmHg。神志不清，臥位，雙側瞳孔等大正圓，光反響遲鈍。未見面部表情改變?？诖娇梢姲捳?。雙肺呼吸音無異常。心音有力，心律規(guī)律，心律110次/min。腹平軟，未觸及包塊，無固定壓疼點。肝臟和脾臟未觸及腫大。右側上下肢肌力三級，左側上下肢肌力五級。肱二頭肌腱反射和肱三頭肌腱反射右側未引出，左側存在；膝腱反射右側未引出，左側存在。頸強陽性，克氏征右側陽性，左側陰性。Saturday,November25,2023實驗室檢查：血常規(guī)白細胞8.5×109/L，中性粒細胞35%，淋巴細胞65%。腦脊液外觀微混，壓力2.06KPa，細胞數(shù)350×106/L，中性粒細胞40%，淋巴細胞60%，蛋白定性〔+〕，葡萄糖2.8mmol/L，涂片未見細菌。Saturday,November25,2023正常參考值：CSF壓力0.69～1.76KPa；外觀透明；蛋白定性〔-〕，定量0.2～0.4g/L；葡萄糖:成人2.5～4.5mmol/L，兒童2.8～4.5mmol/L；氯化物120～130mmol/L；無紅細胞；白細胞極少：成人〔0-10〕×106/L；兒童〔0-15〕×106/L；新生兒〔0-30〕×106/LSaturday,November25,2023分析思考初步診斷？病毒性腦膜炎與哪些疾病鑒別？化膿性腦膜炎等Saturday,November25,2023病毒性腦膜炎-----臨床表現(xiàn)通常急性或亞急性起病，出現(xiàn)劇烈頭痛、發(fā)熱、咽痛、惡心、嘔吐，還可感覺異常、腹痛、肌肉疼痛等病癥。局部患者可出現(xiàn)皮疹、咽峽炎、視力模糊等病癥。查體除腦膜刺激征外，一般無其他神經(jīng)系統(tǒng)體征。少數(shù)患者可伴有周圍淋巴結腫大、肌無力或感覺障礙。Saturday,November25,2023病毒性腦膜炎-----實驗室檢查周圍血象：正?；蜉p度升高，一般不超過20×109/L。腦脊液：壓力正常或稍高，外觀無色透明或微混，白細胞增加，最多可達1×109/L。起病數(shù)小時內可以中性多核細胞為主，8～12h后那么主要為淋巴細胞。但腮腺炎病毒性腦膜炎那么始終以淋巴細胞為主。除作病毒別離可能獲陽性結果外，查不到其他致病原。Saturday,November25,2023病毒性腦膜炎-----診斷與鑒別診斷本病確實診有賴于CSF別離出病毒。一般臨床上出現(xiàn)發(fā)熱、輕度或中度腦膜刺激征，CSF細胞數(shù)量輕度升高，以淋巴細胞為主，那么可擬診本病。由于病腦與結核性腦膜炎、真菌性腦膜炎早期等與本病表現(xiàn)相似，該病的診斷有賴于對其他腦膜炎的排出。病例三女孩，6歲。1周來頭疼，彌漫性脹疼，陣發(fā)性，初起可忍受。近2天加重，伴嘔吐，噴射狀。今日上午抽搐1次，意識喪失，持續(xù)約5min緩解。因意識不清來診。半月來持續(xù)低熱，少言，懶動，食欲減低，體重減輕。平素健康，活潑好動。預防接種史不能說情，無藥物過敏史。生長發(fā)育正常。父母均健康，奶奶有“肺病〞已10多年。體格檢查：體溫38.5℃，脈搏102次/min，呼吸28次/min。體質消瘦，顏面潮紅，神志不清。皮膚無出血點，無黃染，無水腫。腋窩淋巴結可觸及數(shù)個，約花生米大小。右側面部不能皺額、皺眉、閉眼、鼻唇溝變淺，口角向對側偏斜。雙瞳孔等大正圓，光反射略遲鈍。氣管居中，雙肺無異常。四肢尚好，肌力和肌張力大致正常。腦膜刺激征陽性。實驗室檢查：血常規(guī)白細胞總數(shù)15.0×109/L，中性粒細胞39%，淋巴細胞61%。胸部X線片顯示雙肺紋理粗，右側中下肺野近心緣旁可見邊緣模糊不清的云絮狀密度增高陰影，肺門有團塊狀陰影，界限不清。分析思考〔1〕初步診斷？〔2〕該患兒的腦脊液檢查的結果如何？〔3〕該患兒的面部體征如何解釋？病例回憶女孩，6歲。1周來頭疼，彌漫性脹疼，陣發(fā)性，初起可忍受。近2天加重，伴嘔吐，噴射狀。今日上午抽搐1次，意識喪失，持續(xù)約5min緩解。因意識不清來診。半月來持續(xù)低熱，少言，懶動，食欲減低，體重減輕。平素健康，活潑好動。預防接種史不能說情，無藥物過敏史。生長發(fā)育正常。父母均健康，奶奶有“肺病〞已10多年。體格檢查：體溫38.5℃，脈搏102次/min，呼吸28次/min。體質消瘦，顏面潮紅，神志不清。皮膚無出血點，無黃染，無水腫。腋窩淋巴結可觸及數(shù)個，約花生米大小。右側面部不能皺額、皺眉、閉眼、鼻唇溝變淺，口角向對側偏斜。雙瞳孔等大正圓，光反射略遲鈍。氣管居中，雙肺無異常。四肢尚好，肌力和肌張力大致正常。腦膜刺激征陽性。實驗室檢查：血常規(guī)白細胞總數(shù)15.0×109/L，中性粒細胞39%，淋巴細胞61%。胸部X線片顯示雙肺紋理粗，右側中下肺野近心緣旁可見邊緣模糊不清的云絮狀密度增高陰影，肺門有團塊狀陰影，界限不清。初步診斷結核性腦膜炎；原發(fā)性肺結核。腦脊液檢查結果壓力增高，外觀清或混濁呈毛玻璃樣。細胞總數(shù)50～500×106/L，以淋巴細胞為主。蛋白定性陽性，定量在0.5～2.0g/L之間。葡萄糖含量減少，氯化物含量降低。腦脊液靜置12～24h，有蜘蛛網(wǎng)狀薄膜形成，取之涂片檢查，結核桿菌檢出率較高。面部體征原因該患兒出現(xiàn)的面部體征是面神經(jīng)周圍性癱瘓的表現(xiàn)。結核性腦膜炎最常見受影響的顱神經(jīng)就是面神經(jīng)，該患兒是由于炎癥使右側面神經(jīng)功能障礙，所管的運動肌肉麻痹，出現(xiàn)患側面部不能皺額、皺眉、閉眼、鼻唇溝變淺，口角歪向健側。Saturday,November25,2023小結Saturday,November25,2023臨床特點比較化膿性腦膜炎有流行病學史及接觸史。病初常有上呼吸道或者胃腸道感染病史。流腦臨床表現(xiàn)上常有皮膚出血點或淤斑，出血點及瘀斑涂片發(fā)現(xiàn)細菌可確定診斷。Saturday,November25,2023結核性腦膜炎起病慢，多見于未接種BCG的小兒，有結核接觸史，胸部常有結核灶，臨床表現(xiàn)常有顱神經(jīng)麻痹。Saturday,November25,2023病毒性腦膜腦炎病前常有病毒感染的先驅表現(xiàn)，如上感、腹瀉等，臨床表現(xiàn)多有腦實質損傷的病癥、其病癥輕重與腦膜刺激征不一致。Saturday,November25,2023常見腦膜炎的腦脊液實驗室檢查特點

幾種主要腦膜炎腦脊液改變腦脊液壓力外觀 白細胞數(shù)(個/106）蛋白定性

蛋白

(g/L）

糖(mmol/L）

其它改變正常

＜1.76Kpa

清

＜10

－0.2

～0.42.5～4.5氯化物120～130mmol/L

化膿性腦膜炎

高混濁

數(shù)百～數(shù)萬,中性粒細胞為主++～+++明顯增高

明顯減少涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。氯化物可降低。 結核性腦膜炎高或較高 毛玻璃數(shù)十～數(shù)百，淋巴為主+～+++增高

減少薄膜涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)結核菌。氯化物明顯減少

病毒性腦膜炎

稍增高清、或微混正?！珨?shù)百，淋巴為主±～++正?；蛏栽黾?/p>

正常特異性抗體增高，可分離出病毒 隱球菌性腦膜炎

高微混數(shù)十～數(shù)百，淋巴為主+～+++增多減少墨汁涂片、真菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)真菌。氯化物可降低。 病例四男性，4個月，反復發(fā)熱伴嘔吐13天，患兒于13天前無明顯原因發(fā)熱達39℃，伴輕咳，曾嘔吐數(shù)次，吐出胃內容物，非噴射性，無驚厥，曾驗血WBC14×109/L，中性81%，住院按“上感〞治療好轉出院，但于2天前又發(fā)熱達39℃以上，伴哭鬧，易激惹，嘔吐2次，以“發(fā)熱嘔吐〞待查收入院。病后患兒精神尚可，近2天來精神萎靡，二便正常，吃