胸痛中心護理相關知識培訓

中南醫(yī)院胸痛中心培訓（護理）

胸痛中心簡介中國胸痛中心的建設目標及理念要建立“在最短的時間內將急性胸痛患者送至具有救治能力的醫(yī)院接受最佳治療”的機制。以具備直接經皮冠狀動脈介入治療（PPCI）能力的醫(yī)院為核心，通過對醫(yī)療資源的整合建立起區(qū)域協同快速救治體系，以提高急性胸痛患者的整體救治水平。

——《中國胸痛中心認證體系（第五版）》

中國胸痛中心認證工作委員會，2015年11月修訂2016年4月胸痛中心成立2016年4月6日武漢大學中南醫(yī)院正式發(fā)文成立胸痛中心組織架構呼吸科醫(yī)務處等醫(yī)院承諾中南醫(yī)院正式發(fā)文承諾支持胸痛中心認證和運作胸痛急救的配套功能區(qū)設置及標識現有醫(yī)務工作人員68名，固定編制急診醫(yī)師21

名，包括主任醫(yī)師（正教授、碩士研究生導師）2名，主治醫(yī)師5名，其中博士4名，在職博士6

名，碩士10

名。護士48名，護士平均年齡32歲，職稱結構：副主任護師1人，主管護師10人，護師22人；學歷結構：碩士1人，本科37人，大專12人，中專10人。急診科另配置有護工3名和急救車司機3名。急診醫(yī)護團隊2Part2010年5月在急救中心病區(qū)開展急診重癥監(jiān)護病區(qū)（EICU），建成“院前急救-院內急診-危重病救治”三環(huán)緊密結合的高水平急救系統。2010年5月急診重癥監(jiān)護病區(qū)（EICU），建成“院前急救-院內急診-危重病救治”三環(huán)緊密結合的高水平急救系統。獨立的CT檢查室。急救中心布局、設置、硬件設施介紹危重急診---搶救區(qū)非危重急診----診療區(qū)危重急診后續(xù)處理--監(jiān)護留觀區(qū)非危重急診后續(xù)處理--普通留觀區(qū)全套最先進的麻醉監(jiān)護設備千級層流手術間與萬級層流手術間各一個配備腦外、胸外及普外手術包心血管?？凭戎螚l件衛(wèi)生行政部門下發(fā)的冠脈介入準入資質文件?？凭戎螚l件部分醫(yī)、護、技人員的介入資質證書人員資質?？凭戎螚l件導管室配備兩臺DSA?？凭戎螚l件病區(qū)急性胸痛救治核心理念主動脈夾層每小時↑1%肺動脈栓塞早期≥15%急性心肌梗死時間與死亡再灌注1h-1.6%6h-6%高危胸痛的存活與時間的關系癥狀識別呼叫120急診科導管室急救車心肌細胞喪失增加再灌注時間的延遲認識不足呼叫延遲與院內缺乏銜接診治流程欠規(guī)范啟動延遲胸痛從發(fā)病到診治各環(huán)節(jié)延遲發(fā)病現場調度指揮中心轉運中醫(yī)院相關科室患者發(fā)病時間患者呼救時間第一份ECG時間EMS人員到達時間EMS轉運時間接到呼叫時間處理呼叫時間發(fā)出指令時間出車時間到達現場時間第一份12導聯ECG時間靜脈開通時間給予雙抗時間（如：一包藥）離開現場時間到達醫(yī)院時間到達醫(yī)院進門時間首次醫(yī)學接觸時間心電圖完成時間專科會診時間影像學檢查時間檢驗時間進入導管室時間導管進針時間球囊打開時間發(fā)病現場患者發(fā)病時間患者呼救時間第一份ECG時間EMS人員到達時間EMS轉運時間發(fā)病現場時間節(jié)點的制定院前發(fā)病呼救FMCECGECG傳輸確診給予DAPT導管室到達醫(yī)院到達導管室急診到達醫(yī)院FMCECG傳輸ECG抽血肌鈣蛋白報告?？茣\確診給予DAPT導管室啟動患者到達導管室導管室啟動導管室手術人員到達簽署知情同意書達到導管室開始穿刺造影球囊擴張溶栓開始溶栓結束時間節(jié)點的制定和定義

時間要求是胸痛中心建設的關鍵

直接PCI轉診PCIFMC-to-B﹤90minFMC-to-B﹤120minD-to-B﹤90min制定縮短時間改進目標制度建設高危胸痛救治急性胸痛約占急診內科病人5-20%，三級醫(yī)院可達20-30%。病情復雜多樣，有些胸痛病情來勢兇險，短時間內危及生命。急性胸痛的病因皮膚帶狀皰疹皮下軟組織炎癥肌肉勞損頸椎病、肩周炎肋骨骨炎、軟骨炎、肋間神經痛胸膜炎、周邊性肺炎、肺癌、肺栓塞、氣胸心包炎、心肌炎、心絞痛、心肌梗死主動脈瘤、主動脈夾層胃食管病變膽道系統疾病神經官能癥淺深急性胸痛處理原則對不能明確診斷的病人應常規(guī)留院觀察，嚴防發(fā)生離院后猝死等惡性事件。對危及生命的胸痛一旦確診，即應納入快速通道。首先快速排除最危險、最緊急的疾病142剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低醫(yī)療費用3主動脈夾層每小時↑1%肺動脈栓塞早期≥15%急性心肌梗死時間與死亡再灌注1h-1.6%6h-6%高危胸痛的存活與時間的關系急性胸痛的診斷與處理流程首先立即評估病情嚴重程度，識別致命性疾病突發(fā)暈厥或呼吸困難血壓＜90/60

mmHg心率＞100次/minor＜60次/min雙肺啰音立即建立靜脈通路、心電血壓監(jiān)測、吸氧，穩(wěn)定生命體征.胸痛評估病史體征10分鐘內完成EKG檢查（識別STEMI）20分鐘內獲得心肌損傷標志物報告（識別ACS）病史年齡與性別疼痛的部位疼痛的性質疼痛的時間及影響因素、緩解因素疼痛的伴隨癥狀既往史非常重要！體征生命體征：雙上肢血壓、脈搏、呼吸、體溫、心率皮膚：濕冷、皮疹、局部紅腫頸部：頸靜脈怒張、異常搏動、氣管位置胸廓：單側隆起、皮膚改變、觸痛壓痛肺部：呼吸音改變、胸膜摩擦音心臟：心界、心音、雜音、心包摩擦音腹部：壓痛(劍突下

膽囊區(qū))下肢：單側腫脹各型致命性胸痛的臨床特征缺血性胸痛：急性心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛的突出的表現，典型癥狀表現為急性發(fā)作的心前區(qū)壓榨樣、緊縮樣、窒息樣或燒灼樣疼痛或不適，可向頸肩部或上腹部放射，可伴全身出汗、乏力、氣促、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀。胸痛持續(xù)，硝酸甘油不緩解者多為心肌梗死，胸痛時間短于20min者多為不穩(wěn)定型心絞痛。急性主動脈夾層：以胸背腹腰劇痛為主要表現，發(fā)病瞬間癥狀即達高峰，疼痛可自上向下轉移；常伴血壓顯著升高，可伴血壓不對稱、主動脈瓣舒張期雜音、外周血管體征；心電圖缺乏心梗典型表現，也無典型酶學改變。肺動脈栓塞：除突發(fā)胸悶外，呼吸困難和低氧血癥為突出表現；常有心動過速，嚴重者出現低血壓休克甚至心臟驟停；心電圖不同于心梗，而有肺栓塞的相應表現；部分患者有深靜脈血栓危險因素和下肢靜脈血栓體征。胸痛疾病嚴重程度評估生命體征：意識（焦慮、模糊、喪失）；血壓（低血壓、高血壓）、呼吸及氧飽和度（呼吸窘迫、低氧血癥）血流動力學：低血壓休克可見于：急性大塊肺栓塞、心肌梗死心源性休克、主動脈夾層破裂、心包填塞急性呼吸窘迫：急性呼吸困難及窒息可見于：急性大塊肺栓塞、急性心肌梗死急性心衰發(fā)作、張力性氣胸、心包填塞、急性肺炎及ARDS、食管破裂臨床特征：提示可能具有死亡風險的病因：急性主動脈夾層、急性心肌梗死、急性肺栓塞、急性心包炎及心包填塞急性胸痛診治規(guī)范流程--10min10分鐘內病史采集體格檢查輔助檢查胸痛史生命體征既往史藥物治療頸靜脈心肺腹雙下肢超聲胸片TnI、生化心電圖明確診斷ACS的患者按“第二步”處理，高度懷疑主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸，進一步性CT檢查2014年胸痛規(guī)范化評估與診斷中國專家共識急性胸痛的鑒別診斷ACS的急診處理流程急性冠脈綜合征的分類及機制BassandJP,etal.EurHeartJ.2007;28:1598-1660,ST段抬高型心梗不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高型心梗急性心肌梗死的心電圖早期識別ST段抬高：急性心肌梗死的心電圖特征表現為相鄰兩個或兩個以上導聯ST段抬高1mm以上，常伴有對側導聯ST段壓低。T波高尖常常是急性心肌梗死超急性期的早期表現。新出現BBB：胸痛癥狀伴急性出現的LBBB可診斷為急性心肌梗死。心梗時出現急性RBBB是廣泛前壁心梗前降支近端閉塞的表現，不過RBBB并不掩蓋ST段抬高。原有LBBB時出現ST段改變：LBBB常掩蓋心肌梗死的診斷，如QRS正向的導聯ST段抬高1mm或QRS負向的導聯ST段抬高5mm或V1-3導聯ST段壓低1mm，可診斷急性心肌梗死。心肌梗死的心電圖演變及分期超急性期（數分鐘、數小時）（以T波開始倒置為結束）：T波高尖，ST段抬高。急性期（數小時、數天、數周）（最長4周）（以ST段恢復正?；蚍€(wěn)定為結束）：ST段抬高直至恢復、病理性Q波、T波出現倒置并逐漸加深。近期（數周、數月）（最長3月）（以T波穩(wěn)定或直立為結束）：病理性Q波、T波進一步加深、變淺至直立、穩(wěn)定。陳舊期（數月以上）：病理性Q波、T波穩(wěn)定。常規(guī)急性下壁心肌梗死心電圖特征常規(guī)急性前壁心肌梗死心電圖特征胸痛中心與急救中心通過微信群進行患者信息交流有效且快速的聯絡溝通，STEMI患者繞行CCU，從而減低總缺血時間通過此平臺提供胸痛中心多部門會診，對急性胸痛的進一步診治提供指導STEMI的急診處理吸氧（SaO2<94%）鎮(zhèn)痛（持續(xù)性胸痛）：嗎啡1/3-1/2支皮下注射，15分鐘后可重復擴血管：硝酸甘油10mg靜滴，除外Bp<90/60mmHgor右室心梗抗凝：肝素or低分子肝素抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服轉運至可行PCI的醫(yī)院：90分鐘內就地溶栓：不能在90分鐘完成轉運的考慮就地溶栓（尿激酶or rtPA）盡可能降低再灌注治療時間，挽救生命，改善預后STEMI再灌注治療策略300mg300mg300mgSTEMI溶栓流程NSTE－ACS的危險分層評估流程NSTE－ACS的危險分層評估流程院內發(fā)生ACS的處理流程與心內科通過微信群進行院內發(fā)病ACS患者信息交流反饋低危ACS篩查經上述檢查，未發(fā)現明確病因、癥狀懷疑為ACS，、進入ACS篩查流程主動脈夾層高血壓病史突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣疼痛疼痛伴休克樣癥狀，血壓反而升高或正?；蛏缘投唐趦瘸霈F主動脈瓣關閉不全或（和）二尖瓣關閉不全的體征

，可伴有心衰突發(fā)胸痛伴神經系統障礙、急性腎衰或急性心包填塞等雙側血壓不對稱胸片顯示主動脈增寬或外形不規(guī)則D-Dimer升高確診有賴于主動脈CTA、MRI或造影檢查主動脈夾層-輔助檢查主動脈潰瘍-輔助檢查肺栓塞的診斷不明原因的呼吸困難及氣促，活動后明顯胸膜炎性疼痛或心絞痛樣疼痛暈厥、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感不明原因的咯血不明原因的休克肺梗死三聯征：呼吸困難、胸痛及咯血→僅見于不足30％的病例原發(fā)病表現：房顫、DVT…肺栓塞的診斷發(fā)熱、氣促、發(fā)紺肺部啰音、呼吸音改變嚴重時可出現大汗淋漓、血壓下降甚至休克肺動脈高壓癥狀：頸靜脈充盈、怒張，P2亢進或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音，肝進行性增大肺栓塞的診斷血氣分析：Ⅰ型呼吸衰竭D-二聚體：敏感性92％-100％，但特異性較低心電圖：特征性SⅠQⅢTⅢ改變→Ⅰ導聯S波加深，Ⅲ導聯的Q/q波及T波倒置，新發(fā)右束支傳導阻滯，胸前導聯T波倒置X線檢查心臟彩色多普勒：肺動脈高壓表現放射性核素通氣/灌注掃描肺動脈CTA