DRGs預(yù)付制與總額預(yù)付制異同分析

隨著醫(yī)改進入深水期，醫(yī)保支付制度成為撬動“醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！备母锏摹芭１亲印?，不少省、市地區(qū)紛紛制定了按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費實施方案，并取得了不錯成效。DRGs付費方式實現(xiàn)了醫(yī)保支付的后付制向預(yù)付制的轉(zhuǎn)變。然而，許多地區(qū)在實行DRGs付費改革的同時，也對醫(yī)療保險進行總額預(yù)付結(jié)算支付制度的改革。那么這二者有何區(qū)別和聯(lián)系呢？本文以云南省玉溪市DRGs預(yù)付制與總額預(yù)付制改革為例，實例分析其特點和差異。一、概念1.DRGs預(yù)付制診斷相關(guān)組-預(yù)付費制度（DiagnosisRelatedGroups-ProspectivePaymentSystem，簡稱DRGs-PPS），是指在DRGs分組的基礎(chǔ)上，通過科學的測算制定出每一個組別的付費標準，并以此標準對醫(yī)療機構(gòu)進行預(yù)先支付的一種方法。通俗地講，DRGs-PPS是醫(yī)療保險機構(gòu)就病組付費標準與醫(yī)院達成協(xié)議，醫(yī)院在收治參加醫(yī)療保險的病人時，醫(yī)療保險機構(gòu)按照該病組的預(yù)付費標準向醫(yī)院支付費用，超出標準部分的費用由醫(yī)院承擔（或者由醫(yī)院與醫(yī)療保險機構(gòu)按約定比例共同承擔），結(jié)余部分可留用的一種付費制度。2.總額預(yù)付制“總額預(yù)付”（GlobalBudget），是指根據(jù)一定區(qū)域內(nèi)參保人數(shù)、年均接診總?cè)舜螖?shù)、次均接診費用水平，測算一定區(qū)域內(nèi)年度統(tǒng)籌補償控制總額，經(jīng)辦機構(gòu)定期預(yù)撥，實行總額控制、包干使用、超支分擔的支付方式。這種支付方式會以前期醫(yī)院總支出為依據(jù)，在剔除不合理支出后按年度撥付醫(yī)院費用總額。在指定年度預(yù)算時，往往考慮醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)院服務(wù)量和服務(wù)地區(qū)人口密度及人口死亡率、醫(yī)院是否是教學醫(yī)院、醫(yī)院設(shè)施與設(shè)備情況、上年度財政赤字或結(jié)余情況，通貨膨脹等其中某一個或幾個因素，或綜合考慮因素，然后確定下一年度醫(yī)療費用總預(yù)算，一般1年協(xié)商調(diào)整一次。二、DRGs預(yù)付制

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總額預(yù)付制：相同之處第一，都遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，兼顧醫(yī)、保、患三方利益。第二，都是預(yù)付制。兩種支付方式都是醫(yī)保中心與醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商談判確定預(yù)付的基數(shù)或費率，按月預(yù)付，年終清算。第三，均實行結(jié)余歸醫(yī)院的激勵機制?！俺Р谎a、結(jié)余歸己”，促使醫(yī)院主動控制醫(yī)療費用水平的不合理增長。三、DRGs預(yù)付制

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總額預(yù)付制：不同之處1.總額預(yù)付相對簡單、易行，指令性程度高，醫(yī)院比較被動；DRGs付費制度相對科學，但比較復雜、實施難度大?？傤~預(yù)付總指標根據(jù)全市年度內(nèi)統(tǒng)籌基金、大病補充醫(yī)療保險費預(yù)計收入總量合理確定。各定點醫(yī)療機構(gòu)以前三年實際發(fā)生的住院統(tǒng)籌費用（不含“病種付費”費用）為基礎(chǔ)，由年度總額預(yù)付總指標和分配系數(shù)計算確定定點醫(yī)療機構(gòu)的年度總額預(yù)付指標。按以上方法確定的總額預(yù)付指標，指令性程度較高。醫(yī)院在與醫(yī)保中心進行協(xié)商談判中，難以掌握全市的基金收入情況，不清楚全市劃分的情況，只能以本醫(yī)院的收支情況與醫(yī)保中心進行協(xié)商，比較被動。而實施DRGs付費需要以下基礎(chǔ)條件：有成熟的分組器，建立醫(yī)保中心與醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)的付費系統(tǒng)，醫(yī)院需建立醫(yī)生工作站、實現(xiàn)電子病歷，實施臨床路徑管理，規(guī)范病案首頁填寫。DRGs分組結(jié)構(gòu)圖分組遵循疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費的理念，以國際疾病編碼ICD-10和手術(shù)操作編碼ICD-9-CM-3為基礎(chǔ)，以病案首頁的信息為依據(jù)，以解剖和生理系統(tǒng)為主要分類特征，參照ICD-10將病例分為主要診斷大類。在各大類下，再根據(jù)治療方式將病例分為“手術(shù)”、“非手術(shù)”和“操作”三類，并在各類下將主要診斷或主要操作相似的病例合并成初步的疾病組。最后，綜合考慮病例的年齡、合并癥和并發(fā)癥，將疾病組細分為診斷相關(guān)組（DRGs）。根據(jù)分組結(jié)果，確定每個病組的權(quán)重。權(quán)重反映不同病例類型之間病情相對嚴重程度和資源消耗程度，各病組權(quán)重是每一病例的例均住院費用與全部病例的例均住院費用之比。以云南玉溪市為例，根據(jù)玉溪市近三年市縣區(qū)人民醫(yī)院病例數(shù)據(jù)測算結(jié)果，綜合考慮2017年費用變化、醫(yī)?；痤A(yù)算等情況，確定2017年DRGs付費費率。某DRG付費標準（住院總費用）=費率×該DRG權(quán)重按以上辦法將醫(yī)院所有病例進行分組，確定每一個病組的付費標準，是比較科學的。但是如果醫(yī)院的病案首頁質(zhì)量較差，或者分組規(guī)則沒有充分與實際結(jié)合，則分組、權(quán)重和費率的測算結(jié)果與實際情況有較大差距。2.兩種付費方式都能促使醫(yī)院主動控制醫(yī)療費用增長，但DRG付費方式對醫(yī)院的激勵作用更大?？傤~預(yù)付僅需控制總盤子不超支即可，DRGs付費需要控制每一個病人的次均醫(yī)療費用，控費效果更好。2017年1～10月，玉溪市人民醫(yī)院城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民住院費用按DRGs付費的病種485個，付費人次36827人，占參保出院患者的80%。次均費用大幅下降，其中職工醫(yī)保按DRGs付費病組住院次均費用為10586元，比2016年總額預(yù)付下降了1999元，降幅為15.9%；居民醫(yī)保按DRGs付費病組住院次均費用為9471元，比2016年總額預(yù)付下降了260元，降幅為2.7%。3.DRGs付費將醫(yī)保管理延伸到了醫(yī)療質(zhì)量。每個病組確定了權(quán)重和付費標準，病種疑難系數(shù)（CMI值）越高的，支付標準也高，促使醫(yī)院主動將醫(yī)保管理延長到病案首頁質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量管理，提高業(yè)務(wù)水平，盡量開展疑難危急重癥的診療，提高病種疑難系數(shù)?？傤~預(yù)付只要不突破總額控制指標，對醫(yī)療質(zhì)量的控制沒有要求。4.在促進醫(yī)院發(fā)展方面，DRGs付費給予了醫(yī)院很大的空間，而總額預(yù)付給醫(yī)院設(shè)定了發(fā)展的天花板。DRGs付費醫(yī)院只要控制好每個病組的醫(yī)療費用不超過支付標準，則可以最大限度滿足患者就醫(yī)需求?？傤~預(yù)付給醫(yī)院設(shè)定了年度可以使用的醫(yī)?；痤~度，超支分擔，為了不超支或減少超支，醫(yī)院只能在核定的總額內(nèi)收治患者，限制了醫(yī)院的發(fā)展。5.兩種付費方式都存在先天的不足?？傤~預(yù)付方式最大弊端是推諉患者。在結(jié)余歸己、超支分擔的激勵機制下，當出現(xiàn)總額控制指標已用完，在每年的第四季度常常出現(xiàn)推諉或拒收患者情況。DRGs付費則容易出現(xiàn)服務(wù)不足，醫(yī)療水平倒退的問題。由于每一個病組都約定了支付標準，如果支付標準低于實際的醫(yī)療費用水平時，醫(yī)生將通過提前出院、不使用費用高的新技術(shù)和療效好的藥物等，減少醫(yī)療服務(wù)方式規(guī)避超支風險，不敢開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)。結(jié)語綜上所述，兩種付費方式各有利弊，DRGs付費制度較為科學，但實施