os改良聯(lián)合進(jìn)路鼓室成形術(shù)治療慢性化膿性中耳炎26例

os改良聯(lián)合進(jìn)路鼓室成形術(shù)治療慢性化膿性中耳炎26例

乳突完全切除（cwm）是鼓室成形術(shù)的第一階段。手術(shù)保存了外耳道和再次充盈的乳突。這種保存性耳道和乳突的優(yōu)點(diǎn)是，術(shù)后干耳迅速，手術(shù)腔很難堆積上皮，維持正常的中耳結(jié)構(gòu)。但由于中耳炎的乳突多氣化不良,后鼓室切開較困難,面神經(jīng)隱窩狹小,暴露及操作不便,手術(shù)技巧要求更高,易發(fā)生病灶殘留及復(fù)發(fā)。1982年Tos改良了外耳道及乳突雙進(jìn)路的鼓室成形術(shù)(modifiedcombinedapproachtympanoplasty,MCAT),術(shù)中不開放后鼓室,而強(qiáng)調(diào)通過外耳道行后上鼓室切開術(shù),以達(dá)到清除鼓室病灶及改善中耳通氣引流的目的。我們將MCAT運(yùn)用到中國(guó)南方患者,觀察該術(shù)式的療效及技術(shù)特點(diǎn),現(xiàn)報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1病例選擇及一般資料要求收集汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2011-07-2012-10期間行MCAT的慢性化膿性中耳炎患者26例(28耳),男11例,女15例;年齡17~59歲,平均36歲。隨訪12~28個(gè)月。入選患者除符合鼓室成形術(shù)一般要求外,還需符合以下條件:(1)術(shù)前顳骨CT提示中耳乳突堵塞性病灶,但無巨大膽脂瘤病灶(Bluestone分期中5期和6期病例);(2)無外耳道骨壁破壞;(3)術(shù)中能明確保證鼓室竇無病灶殘留。天蓋低垂、乙狀竇前置和頸靜脈球高位等解剖變異較大者不適宜該術(shù)式,而乳突氣化不良不是手術(shù)禁忌證。術(shù)前常規(guī)行顳骨CT、純音測(cè)聽檢查(PTA)。術(shù)后3、6及12個(gè)月復(fù)查PTA。純音測(cè)聽以500、1000及2000Hz3個(gè)頻率的氣導(dǎo)聽閾的均值為聽力水平。1.2方法1.2.1外耳道后壁及上鼓室氣管插管全身麻醉后,常規(guī)消毒鋪巾,耳后切口,T型肌骨膜瓣切口。早期病例(4耳)使用全周外耳道-鼓膜上皮層游離皮瓣,后期(24耳)使用傳統(tǒng)的后1/2周外耳道-鼓膜瓣。行乳突切除術(shù),保留外耳道后骨壁及上骨壁,經(jīng)鼓竇向前開放上鼓室。不開放面神經(jīng)隱窩,而是磨除外耳道后壁及上壁部分骨質(zhì)(早期患者全周外耳道鼓膜上皮層皮瓣,同時(shí)磨除前壁及下壁部分骨質(zhì)),以擴(kuò)大骨性外耳道,同時(shí)磨除后、上鼓室外側(cè)壁盾板,以能達(dá)到經(jīng)外耳道可直視后鼓室兩窗區(qū)域、鼓竇入口、咽鼓管鼓口的暴露標(biāo)準(zhǔn)(圖1)。必要時(shí)稍磨低(2mm左右)外耳道后骨壁,以便觀察前鼓室(圖2)。探查聽骨,膽脂瘤或(和)肉芽病例去除砧骨及錘骨頭,清除病變(圖3、4)。抗生素及地塞米松鹽水沖洗術(shù)腔。自體骨重建聽骨,方法參照文獻(xiàn)。耳屏或耳甲腔軟骨重建后上鼓室外側(cè)壁,移植顳肌筋膜覆蓋,完成鼓室成形術(shù)。復(fù)位外耳道-鼓膜瓣或者外耳道-鼓膜上皮層皮瓣,耳道內(nèi)填塞明膠海綿,分層縫合肌骨膜瓣及皮膚切口,手術(shù)完畢。1.2.2外耳道滲出物的隨訪術(shù)后抗生素靜脈滴注1周,地塞米松靜脈滴注3d(10mg/d)。術(shù)后1周拆線出院。出院后酌情繼續(xù)口服抗生素及黏液促排劑(桉檸蒎腸溶軟膠囊)1~2周。術(shù)后第2周開始隨訪,隨訪安排首月每間隔2周1次,次月開始每個(gè)月1次,至術(shù)后半年;半年后每3個(gè)月1次。隨訪內(nèi)容:(1)清理外耳道滲出物,觀察鼓膜及外耳道皮瓣形態(tài),及時(shí)復(fù)位移位的皮瓣;(2)肉芽的處理:早期予氯霉素地塞米松(的確當(dāng))滴眼液滴耳,口服抗生素及潑尼松(30mg,1次/d),隨訪不消退者予刮除或者射頻凝切;(3)外耳道滲出物較多或壞死排出物較多者,予妥布霉素滴眼液(托百士)及的確當(dāng)?shù)窝垡航惶娴味?嚴(yán)重者加用口服抗生素及潑尼松(30mg,1次/d);(4)鼓膜不張者,酌情囑患者自行咽鼓管吹張(捏鼻鼓氣法)。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,方差齊性檢驗(yàn)確認(rèn)計(jì)量資料是否符合正態(tài)分布,通過方差齊性檢驗(yàn)后兩組數(shù)據(jù)采用配對(duì)設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥術(shù)中發(fā)現(xiàn)中耳膽脂瘤13耳,伴肉芽12耳(1耳伴鼓室硬化),黏膜水腫3耳。中耳膽脂瘤按Bluestone分級(jí),1~4期分別為2、5、1及5耳(圖5、6)。聽骨病變中,聽骨鏈連續(xù)性中斷:鐙骨足弓6耳,砧鐙關(guān)節(jié)8耳,砧骨6耳,錘砧關(guān)節(jié)3耳;聽骨鏈固定:砧鐙關(guān)節(jié)3耳,砧骨2耳,錘砧關(guān)節(jié)3耳。25耳膽脂瘤或(和)肉芽病例均去除砧骨及錘骨頭,行Ⅲ型鼓室成形術(shù);余3耳行Ⅰ型鼓室成形術(shù)。乳突氣化程度:氣化型4耳,硬化型12耳,板障型5耳,混合型7耳。28耳術(shù)后26耳(92.86%)干耳,干耳時(shí)間7~14周;3耳(10.71%)術(shù)后鼓膜再穿孔,其中2耳微小穿孔經(jīng)門診剔除鼓膜殘邊、明膠海綿貼覆后愈合;24耳術(shù)后3~6個(gè)月鼓膜恢復(fù)光錐,其中22耳保持鼓膜前傾角,1耳鼓膜-外耳道前壁夾角變鈍,1耳鼓膜外移愈合。1耳再發(fā)性上鼓室內(nèi)陷囊袋形成(術(shù)后5個(gè)月),1耳膽脂瘤復(fù)發(fā)(術(shù)后15個(gè)月)。無聽力下降及面癱病例?；颊咝g(shù)后聽閾[(42.8±17.97)dB]優(yōu)于術(shù)前[(47.49±18.01)dB],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后氣骨導(dǎo)差[(19.76±7.49)dB]較術(shù)前[(30.65±10.02)dB]顯著縮小(P<0.01);其中術(shù)后氣骨導(dǎo)差縮小10dB以上的有15耳(53.57%),氣骨導(dǎo)差縮小超過20dB以上的有4耳(14.29%)。3外耳道骨管和其他術(shù)前隱窩的選擇及術(shù)前的時(shí)代CWUM保留了外耳道和再氣化的乳突腔,保證鼓室成形術(shù)后足夠的中耳容積和接近正常的傳聲結(jié)構(gòu)。同時(shí),保留外耳道可減少術(shù)后術(shù)腔脫落上皮堆積感染,也更美觀,方便清理。因此,在把握適應(yīng)證的前提下,訓(xùn)練有素的耳科醫(yī)生更推崇CWUM。經(jīng)典的CWUM需要行后鼓室切開,經(jīng)面神經(jīng)隱窩處理后鼓室病變。但是,慢性化膿性中耳炎多于年幼時(shí)起病,乳突氣房發(fā)育欠佳,多為板障型或者硬化型乳突,導(dǎo)致面神經(jīng)外膝部位置高拱、面神經(jīng)隱窩狹小。同時(shí)外耳道后骨壁厚,開放面神經(jīng)隱窩面臨較大困難與風(fēng)險(xiǎn)。張秀強(qiáng)等提出Tos等1982年描述了MCAT,其主要的手術(shù)理念可歸納為以下5點(diǎn):(1)耳后切口;(2)經(jīng)外耳道行后上鼓室切除(如鐙骨手術(shù)徑路);(3)切除鼓室病灶,特別是鼓室竇及鐙骨區(qū)病變;(4)保留“骨橋”及通過外耳道切除鼓竇入口膽脂瘤;(5)保留外耳道骨壁,通過乳突皮質(zhì)切除乳突及鼓竇病灶。該術(shù)式的關(guān)鍵為經(jīng)擴(kuò)大骨性外耳道處理鼓室及鼓竇入口病變,而無需開放面神經(jīng)隱窩。我們?cè)谂R床實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)這種術(shù)式十分適合于中國(guó)南方患者狹小硬化的乳突腔(本組乳突氣化良好者僅有4耳)。通過擴(kuò)大骨性外耳道,去除外耳道懸骨,使彎曲、狹小的外耳道變成筆直、寬大的骨管,再磨除上、后鼓室外側(cè)壁的盾板,達(dá)到經(jīng)外耳道“直視鼓室”的效果。本研究28耳術(shù)中未出現(xiàn)鼓室內(nèi)容暴露困難而需開放面神經(jīng)隱窩的情況。后鼓室側(cè)壁、鼓室竇的病變通常被認(rèn)為是經(jīng)外耳道徑路無法清除的手術(shù)盲區(qū)。但Uzun等發(fā)現(xiàn)MCAT術(shù)式暴露鼓室竇、上鼓室前隱窩、鐙骨后足弓、上鼓室外側(cè)壁和咽鼓管鼓室口的能力與開放式乳突根治術(shù)無異,而對(duì)鼓室竇、上鼓室前隱窩的顯露明顯優(yōu)于CWUM。我們的實(shí)踐也證明,通過磨除后鼓室盾板,結(jié)合顯微鏡角度的調(diào)節(jié)和刮匙的使用,可有效清除鼓室竇病變。擴(kuò)大的外耳道骨管另一優(yōu)勢(shì)是器械的通過和操作十分便利,不發(fā)生傳統(tǒng)完壁術(shù)式器械阻擋手術(shù)視野的情況。病灶殘留及復(fù)發(fā)是CWUM主要的并發(fā)癥,長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示膽脂瘤復(fù)發(fā)率可高達(dá)15%~38%,這也是CWUM未能成為中耳炎主流術(shù)式的一個(gè)重要原因。病灶清除不徹底和術(shù)后鼓室通氣引流不暢是CWUM膽脂瘤復(fù)發(fā)的主要原因。本研究中1耳術(shù)后5個(gè)月上鼓室內(nèi)陷囊袋形成,1耳術(shù)后15個(gè)月膽脂瘤復(fù)發(fā),發(fā)生率為7.14%。這2耳均發(fā)生在我們?cè)缙诘?1耳手術(shù)中,而后期的17耳手術(shù)我們參照張志鋼等的方法使用耳屏或耳甲腔軟骨重建后上鼓室外側(cè)壁,至今隨診1年,暫未發(fā)生膽脂瘤復(fù)發(fā)。較之傳統(tǒng)的CWUM,本研究膽脂瘤復(fù)發(fā)相對(duì)少,分析其原因?yàn)?(1)術(shù)后隨訪時(shí)間相對(duì)短,僅為短期結(jié)果(1~3年);(2)該術(shù)式對(duì)上鼓室前隱窩、鼓室竇等常見膽脂瘤殘留復(fù)發(fā)部位暴露充足;(3)術(shù)后鼓室深度、寬度較大,有足夠的鼓室容積以保證通氣引流。同時(shí),我們強(qiáng)調(diào)對(duì)鼓峽也即上中鼓室交界區(qū)域病灶的清除,對(duì)伴肉芽或(和)膽脂瘤的病例不保留砧骨及錘骨頭,因?yàn)樵搮^(qū)域?yàn)橹邢鹿氖遗c上鼓室及鼓竇乳突腔的“通氣要道”,任何病灶殘留及粘連可導(dǎo)致上鼓室通氣引流障礙,繼而出現(xiàn)上鼓室內(nèi)陷袋及膽脂瘤形成。當(dāng)然,這還需要長(zhǎng)期隨訪及大宗病例觀察才能做出更準(zhǔn)確的判斷。3耳術(shù)后鼓膜再穿孔,其中2耳微小穿孔經(jīng)處理后愈合,而1耳鼓膜前下象限3mm大小的穿孔經(jīng)用藥觀察未見愈合。我們分析其原因可能為咽鼓管功能障礙或堵塞。4耳早期使用全周外耳道-鼓膜上皮層皮瓣患者,出現(xiàn)這種皮瓣方法較常見的并發(fā)癥———鼓膜-外耳道前壁夾角變鈍及鼓膜外移愈合各1耳,這與我們經(jīng)驗(yàn)不足及操作不夠嫻熟有關(guān)。其他使用該皮瓣技術(shù)的鼓室成形患者也出現(xiàn)了相應(yīng)的問題,這可能是外耳道全周皮瓣分離及保留欠完整,復(fù)位時(shí)皮瓣固定困難;同時(shí)在鼓室形成后復(fù)位外耳道皮膚-鼓膜上皮瓣時(shí),由于術(shù)腔出血往往較明顯(此時(shí)已松開自動(dòng)拉鉤),導(dǎo)致復(fù)位該皮瓣時(shí)術(shù)野欠清晰。因此,我們?cè)诤笃诘氖中g(shù)中也逐漸擯棄全周外耳道皮膚-鼓膜上皮瓣,而回到用傳統(tǒng)外耳道后壁皮膚-鼓膜瓣的手術(shù)方法。SymsIII等認(rèn)為對(duì)于經(jīng)驗(yàn)嫻熟的耳科醫(yī)師,無論是完壁式還是開放式乳突手術(shù),術(shù)后患者聽力并沒有差別。選擇完壁術(shù)式需要注意不縮窄鼓室腔,同時(shí)合理選擇分期鼓室成形術(shù)。本組病例手術(shù)前后PTA結(jié)果比較示患者術(shù)后聽閾優(yōu)于術(shù)前,術(shù)后氣骨導(dǎo)差顯著縮小,說明該術(shù)式能有效改善患者聽力,達(dá)到鼓室成形的目的。但是,術(shù)后氣骨