中耳膽固醇肉芽腫并發(fā)膽脂瘤的手術治療

中耳膽固醇肉芽腫并發(fā)膽脂瘤的手術治療

中耳膽固醇肉芽瘤通常存在于各種慢性中耳疾病中，如膽脂瘤性中耳炎、慢性分泌性中耳炎和特發(fā)性藍膜性耳膜。本文對我院2004年3月—2007年10月的住院病例經手術和病理診斷證實中耳膽固醇肉芽腫并發(fā)膽脂瘤的14例病人進行臨床分析,以探討本病的發(fā)病原因及診斷,并對手術療效進行分析。1數(shù)據(jù)和方法1.1耳溢液病改變河北省人民醫(yī)院2004年3月—2007年10月收治14例(14耳)經術中所見及術后病理證實為膽脂瘤型中耳炎合并膽固醇肉芽腫的患者,其中男8例,女6例,年齡最大58歲,最小12歲,平均38歲。病程3~45年。14例均有耳溢液病史,其中膿性8例,膿血性4例,血性2例。所有患者均有不同程度的聽力下降。1例伴旋轉性眩暈,2例伴頭昏,2例時有頭痛癥狀,均無面癱。耳科檢查均可見鼓膜穿孔,8耳為松弛部穿孔,有蔥皮樣物,其中2耳穿孔處伴有肉芽組織;3耳為鼓膜緊張部大穿孔,松弛部內陷;1耳為鼓膜緊張部小穿孔,另2耳為鼓膜缺如,上鼓室后上見膽脂瘤上皮。14例均行顳骨CT掃描,主要改變?yōu)槿橥环浞拷Y構消失、密度增大、間隔模糊,中耳乳突腔內見軟組織影,均報告為膽脂瘤型中耳炎。其中有9例顯示骨質破壞,表現(xiàn)為鼓竇入口擴大、乙狀竇前壁骨破壞、聽骨鏈不全等。眩暈和頭昏患者行前庭功能測試:3例患者前庭功能冰水試驗及眼震電圖檢查未見異常;瘺管試驗陰性。1.2不同術式的選擇14例均接受手術治療,根據(jù)患者的病變部位和范圍、聽力及乳突發(fā)育等情況,選擇不同的術式,其中乳突根治術2例、改良乳突根治+鼓室成形術10例、聯(lián)合徑路鼓室成形術2例。1.2.1面神經回復性骨重建手術采用耳后切口,取顳肌筋膜備用。作一蒂于前側的U型肌骨膜瓣并牽向前側。分離暴露乳突骨皮質及顴弓根。乳突氣化型采用乳突進路,將乳突“輪廓化”,徹底清除乳突內包括鼓竇、竇腦膜角、乳突尖等部病變組織。開放鼓竇、上鼓室,沿顳線向顴弓根磨除上鼓室外側壁,斷“橋”,顯露錘砧關節(jié),如有病變侵犯則取出砧骨,清理上鼓室前隱窩的病變。硬化型乳突采用上鼓室進路,徹底開放鼓竇、乳突腔的氣房后,清理病變組織。面神經嵴的中、外段宜削低,內段稍高作為重建手術的支點,清理中鼓室、下鼓室、咽鼓管口周圍病變,特別注意清理后鼓室病變。然后行鼓室成形聽力重建術,聽骨重建使用自體砧骨或乳突骨皮質,根據(jù)聽骨本身的破壞情況,行Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ型鼓室成形術。顳肌筋膜以內襯法修復鼓膜。最后做耳甲腔成形術,擴大耳道口及耳道軟骨部。1.2.2重建上鼓室及側壁耳后徑路同上。經鼓竇入路完成乳突腔輪廓化后,將外耳道后壁經乳突磨薄。經鼓竇天蓋向前開放上鼓室達鼓室天蓋,向下盡可能磨薄上鼓室外側壁,即將外耳道后壁之骨“橋”向前延伸并由乳突側盡量磨薄,而有利于經鼓室及乳突側同時清除病灶。清除上鼓室病變,暴露錘砧關節(jié)。充分開放面神經隱窩,取出砧骨開放后鼓峽,清除后鼓室病變,暴露鐙骨。剪斷錘骨頸取出錘骨頭,充分暴露上鼓室前隱窩氣房,必要時剪斷鼓膜張肌肌腱,開放前鼓峽,探查并切除兩窗周圍、中鼓室及后鼓室病變,去除咽鼓管鼓室口及下鼓室病變組織,重建上鼓室外側壁。根據(jù)聽骨損失的不同情況采用自體砧骨或錘骨頭改形,行Ⅱ或Ⅲ型聽骨鏈重建,顳肌筋膜以內襯法修復鼓膜。做耳甲腔成形術,擴大耳道口及耳道軟骨部。耳后肌骨膜瓣乳突側貼附外耳道上后壁。1.2.3乳突根治術略有不同2患者手術情況術中病理發(fā)現(xiàn):膽固醇肉芽腫病變分布廣,常與膽脂瘤交錯存在,病變呈暗紅色或黃褐色,質軟,不規(guī)則,乳突氣房內可有少量咖啡樣或淡黃色黏液;肉芽腫大多位于乳突腔、鼓竇及鼓竇入口、上鼓室及鼓室竇等處。術中亦可見鼓竇入口擴大,聽小骨(尤其是砧骨)殘缺,聽骨鏈軟連接,肉芽及膽固醇肉芽腫阻塞咽鼓管鼓室口、鼓峽及圓窗龕等影響聽功能的病變。聯(lián)合徑路鼓室成形術2耳,鼓膜愈合良好。改良乳突根治+鼓室成形術10耳,術后4~6周干耳,鼓膜愈合好。乳突根治術2耳,術后3個月左右乳突腔完全上皮化。術后1~3個月行純音聽閾測定,乳突根治術2耳聽力無提高;聯(lián)合徑路鼓室成形術2耳和改良乳突根治+鼓室成形術10耳聽力均有不同程度的提高,純音聽閾達到應用水平者9耳。所有患者隨訪0.5~3年,其中隨訪6個月1例,1年3例,2年5例,3年5例?；颊呗犃Ρ３衷谛g后水平,臨床觀察無膽脂瘤或膽固醇肉芽腫復發(fā)。其中1例患者術后半年出現(xiàn)中耳積液,檢查咽鼓管不通,置管4個月后拔管,無復發(fā)。3中耳醇肉芽腫合并膽脂瘤的臨床病理生理特征及術中選擇隨著CT、MRI的應用及中耳乳突手術的開展,中耳膽固醇肉芽腫的發(fā)現(xiàn)率較前有明顯提高。在臨床中看到,中耳膽固醇肉芽腫并不是單獨發(fā)病,而是存在于各種慢性中耳疾病中。中耳膽固醇肉芽腫多發(fā)生于鼓室、鼓竇或乳突。中耳膽固醇肉芽腫的形成比較肯定的原因是中耳通氣受阻、引流不暢,這使中耳和乳突腔與外界隔絕,無氣體進入,從而導致負壓低氧,無菌性炎癥滲出及黏膜下出血,血鐵質沉著并裂解產生膽固醇,肌體組織對膽固醇大分子發(fā)生吞噬反應。中耳炎癥和咽鼓管功能不良所致的中耳負壓可以直接或間接引起鼓室和乳突內出血、組織壞死等,組織細胞分解后釋放出的膽固醇逐漸增多形成結晶,引起周圍組織的異物反應產生肉芽組織,最終形成膽固醇肉芽腫。另外鼓峽阻塞將完全或不完全地將咽鼓管鼓室腔與上鼓室乳突腔分隔開來,使上鼓室處于持續(xù)的負壓狀態(tài),對中耳的換氣功能帶來不利的影響,從而加重病變的發(fā)展。臨床上膽脂瘤與膽固醇肉芽腫并存的情況比較多見。龔樹生等認為其共同的病理生理改變?yōu)橥馐茏韬鸵髡系K,膽脂瘤與膽固醇肉芽腫可能為同一致病因素引起的兩個不同且相互作用的病理過程,膽脂瘤內存在膽固醇組成成分,被覆上皮裂解,釋放出膽固醇,引起細胞吞噬反應和炎性浸潤,形成中耳膽固醇肉芽腫。但也有人認為膽固醇肉芽腫并非膽脂瘤的前身,兩者并無關系,膽固醇肉芽腫是組織對膽固醇結晶的免疫排斥反應,膽脂瘤是鱗狀上皮增生過程中角質不斷脫落而形成。本組中有10例患者(10耳)均發(fā)現(xiàn)鼓竇入口被膽脂瘤囊袋封閉,其后方有膽固醇肉芽腫形成和褐色黏液樣分泌物出現(xiàn),膽固醇肉芽腫只發(fā)生在膽脂瘤造成的阻塞處以后的部位,而咽鼓管與阻塞部位之間的區(qū)域含氣正常,因此結合本組病例資料,中耳膽固醇肉芽腫的形成不僅限于咽鼓管功能不良,而與整個乳突-鼓竇-鼓室含氣系統(tǒng)均密切相關,其任何位置的阻塞都有可能造成其后方的部位形成膽固醇肉芽腫。本組病例術中看到膽固醇肉芽腫可發(fā)生于中耳的任何部位,但以乳突腔、鼓竇、鼓竇入口、上鼓室和鼓室竇為多見。由于膽固醇肉芽腫一旦形成即很難自行消退,病變的轉歸為一種永久性器質性改變,最終將導致纖維化、鼓室硬化甚至骨化等不可逆的病變,引起中耳骨性結構的吸收破壞,形成中耳粘連,進一步阻礙中耳乳突通氣,使病變擴展,嚴重影響聽覺功能,因此應手術治療。膽固醇肉芽腫合并膽脂瘤的手術目的是徹底清除病變,乳突輪廓化,恢復咽鼓管的通氣功能,重建中耳含氣腔,形成咽鼓管-鼓室-乳突氣腔,或將阻塞區(qū)向耳道開放,防止復發(fā)。中耳手術應根據(jù)病變性質、范圍及聽力情況采用不同方法。目前中耳乳突炎(膽脂瘤型或骨瘍型)的外科手術治療基本可歸納為開放式和閉合式2種。術中不保留外耳道后壁的完整性屬“開放式”手術,保留外耳道后壁的完整性屬“閉合式”手術,其代表術式為開放式乳突根治鼓室成形術和聯(lián)合徑路鼓室成形術。本組病例根據(jù)病變的范圍和程度選擇不同的術式。至于聽力重建,要根據(jù)術中聽骨鏈和咽鼓管的情況決定。膽脂瘤型中耳炎與膽固醇肉芽腫并存時,造成膽固醇肉芽腫的原因主要是機械性阻塞,乳突-鼓竇-鼓室含氣系統(tǒng)內任何位置的阻塞都有可能造成其后的部位形成膽固醇肉芽腫,而不僅限于咽鼓管功能不良。對于這類患者,在保證咽