南寧市市區(qū)19942001年結(jié)核病管理效果分析

南寧市市區(qū)19942001年結(jié)核病管理效果分析

由于粘液和傳達(dá)因素的檢測(cè)和控制，并以不住院的短程監(jiān)測(cè)化療（dat）為重點(diǎn)，對(duì)不住院的短程監(jiān)測(cè)化療（dat）進(jìn)行治療。這是現(xiàn)代抗病性控制的技術(shù)策略。本文對(duì)南寧市市區(qū)10年來(lái)推行和建立這一模式的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。1資料來(lái)源及發(fā)現(xiàn)率1.1國(guó)家衛(wèi)生部于1991年出臺(tái)《結(jié)核病防治管理辦法》(簡(jiǎn)稱“辦法”),提出了以歸口管理為載體的現(xiàn)代結(jié)核病控制技術(shù)策略。南寧市于1996年開(kāi)始實(shí)行歸口管理,指定醫(yī)科大一附院、區(qū)醫(yī)院、市第四醫(yī)院和市結(jié)防所作為市區(qū)歸口管理單位,部隊(duì)及系統(tǒng)醫(yī)院收治本系統(tǒng)病人。1.21991～2001年南寧市市區(qū)肺結(jié)核疫情監(jiān)測(cè)資料;1993年落實(shí)“辦法”前南寧市衛(wèi)生局組織的駐市醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)核病收治狀況調(diào)查資料;1998～2001年市區(qū)病人管理的隊(duì)列分析資料。歷年人口資料來(lái)源于南寧市統(tǒng)計(jì)局。1.3結(jié)核防治綜合效果(ICT)=傳染源現(xiàn)率×治療覆蓋率×完成治療率×痰菌陰轉(zhuǎn)率×100%。傳染源發(fā)現(xiàn)率=已發(fā)現(xiàn)病人數(shù)/估算現(xiàn)患病人數(shù)。1990、2000年流調(diào)涂陽(yáng)肺結(jié)核患病率分別為57/10萬(wàn)、92.5/10萬(wàn),年遞增率1.4統(tǒng)計(jì)資料的比較用χ2檢驗(yàn),升降趨勢(shì)檢驗(yàn)用cox-stuart檢驗(yàn)。2強(qiáng)化回歸管理的行政措施2.11991～2001年南寧市市區(qū)疫情見(jiàn)表1從表1可見(jiàn),新登記率有下降趨勢(shì)(K=1,P<0.05),查痰率有上升趨勢(shì)(K=5,P<0.05),查痰陽(yáng)性率有下降趨勢(shì)(K=2,P<0.05)。2.33家歸口單位門診與住院病人分布情況見(jiàn)表3。1993年和2001年3家歸口單位門診和住院比率有顯著差別(χ2=59.94,P<0.01)。2001年住院率較1993年明顯上升。2.51998～2001年市區(qū)涂陽(yáng)肺結(jié)核病人合控制效果,見(jiàn)表5。3.1歸口管理是現(xiàn)代結(jié)核病控制策略的載體,是DOTS策略的基礎(chǔ)。南寧市的歸口管理不僅在提高病人查痰率,推行標(biāo)化方案,加強(qiáng)病人管理及減少?gòu)?fù)治病人等方面取得了顯著的效果,而且起到了引導(dǎo)結(jié)核病人就診的作用。1993年和2001年病人主動(dòng)到歸口管理單位就診(剔除轉(zhuǎn)診)率分別占當(dāng)年病人數(shù)的27.4%和61.5%,兩者有顯著差別(χ2=982.38,P<0.01)。全國(guó)2000年流調(diào)顯示91.2%的病人首次到非歸口醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,主動(dòng)就診率的提高表明南寧市歸口管理的成效是顯著的,肺結(jié)核歸口于“大綜合,小?？啤焙汀按髮？?小綜合”的綜合醫(yī)院醫(yī)大一附院和傳染病院市四醫(yī)院的模式是成功的。值得注意的是在非歸口的區(qū)、市綜合醫(yī)院病人就診均呈顯著性下降(χ2值分別為60.92,15.83,P<0.01)時(shí),部隊(duì)及系統(tǒng)醫(yī)院歸口與否并無(wú)差別(χ2=0.68,P>0.05),成為歸口管理的薄弱環(huán)節(jié)?，F(xiàn)行歸口管理的行政措施對(duì)醫(yī)院尤其是部隊(duì)醫(yī)院的約束力有限,建立和完善相應(yīng)法規(guī),把結(jié)核病納入屬地的統(tǒng)一管理及加大執(zhí)法力度是迫切需要的。此外,從非歸口管理單位中發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核病人的轉(zhuǎn)診率和轉(zhuǎn)診到位率很低,2001年僅18.2%的病人最終納入歸口單位的管理仍然必要。3.2痰檢的職能作用未能落實(shí),痰檢質(zhì)量跟不上病例發(fā)現(xiàn)的要求,。肺結(jié)核病人的痰檢率10年來(lái)呈持續(xù)上升趨勢(shì)(P<0.05),但痰檢質(zhì)量在歸口管理前后沒(méi)有變化(P>0.05)。涂陽(yáng)疫情以年均4.9%的速度上升,反應(yīng)了痰查質(zhì)量的下降,導(dǎo)致傳染源發(fā)現(xiàn)率從1998年的21.0%下降到2001年14.0%,下降了33.3%(χ2=10.32,P<0.01)。此外,痰檢對(duì)考核療效的作用也得不到應(yīng)有重視,2001年療程結(jié)束時(shí)高達(dá)83%(49/59)的病人未能查痰。當(dāng)前,醫(yī)生的痰檢意識(shí)尤其是治療過(guò)程中的痰檢意識(shí)尚需提高。建立市級(jí)的參比實(shí)驗(yàn)室并加強(qiáng)痰檢的實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控是解決痰查質(zhì)量不高的重要手段。傳染源的治愈率達(dá)80%以上時(shí)便具備了全面開(kāi)展病人發(fā)現(xiàn)工作的條件,在南寧市實(shí)施DOTS的措施漸趨完善之時(shí),達(dá)到高效控制結(jié)核病疫情目標(biāo)的主要因素取決于本地區(qū)是否有較高的檢出率。歸口管理的提升理應(yīng)對(duì)病例發(fā)現(xiàn)工作起有力的支持作用,痰檢質(zhì)量不應(yīng)成為影響傳染源發(fā)現(xiàn)率和高效控制結(jié)核病疫情的絆腳石。3.3南寧市肺結(jié)核病人有擴(kuò)大住院的趨勢(shì),背離了DOTS不住院治療的優(yōu)勢(shì),也加重了病人的負(fù)擔(dān),成為結(jié)核病規(guī)劃收效甚小的原因之一。歸口管理單位1993年和2001年肺結(jié)核病人門診與住院比例分別為1:1.2和1:8.3,與大力推行不住院化療的要求背道而馳。據(jù)年南寧市肺結(jié)核病人住院費(fèi)用的專題調(diào)查,病人(不含合并癥)平均住院25天,藥費(fèi)530.78元,占29.55%,檢驗(yàn)費(fèi)及其他費(fèi)用1002.12元,占70.45%,估算完成6個(gè)月療程需花費(fèi)15603.6元,與DOTS策略下的病人6個(gè)月的治療及管理費(fèi)用659元相比,高出23.7倍。住院范圍的擴(kuò)大極大的加重了肺結(jié)核病人的負(fù)擔(dān)甚至成為不得不中斷治療的經(jīng)濟(jì)原因。3.4南寧市現(xiàn)代結(jié)核病的綜合防治效果較差,缺乏有效的治療管理成為結(jié)核病規(guī)劃收效甚小的原因之一。1998～2001年南寧市市區(qū)肺結(jié)核病人的綜合控制效果在9.5%～11.7%,也就是說(shuō)僅有9.5%～11.7%的涂陽(yáng)病人得到了控制。這一效果的取得是在管理率最高僅55.0%,近一半的涂陽(yáng)病人仍游離于管理之外的情況下獲得的,實(shí)際的綜合控制效果應(yīng)更低。市區(qū)的狀況尚如此,農(nóng)村的狀況更令人不安,出現(xiàn)了1991～2000年邊推行現(xiàn)代結(jié)控策略疫情邊惡化以至原有的結(jié)控成果付之東流的現(xiàn)象。DOTS是一個(gè)整體,僅在其某一措施或某一措施的幾個(gè)方面取得顯著改善不足以提高綜合控制效果。在一段時(shí)期內(nèi)集中力量真正落實(shí)DOTS策略的內(nèi)涵,全面建立現(xiàn)代結(jié)核病服務(wù)的控制模式,克服策略不完整的痼疾已刻不容緩。加強(qiáng)痰檢質(zhì)量,提高傳染源發(fā)現(xiàn)率和強(qiáng)化歸口管理以提高病人管理率是首要措施。2.21993年和2001年南寧市市區(qū)肺結(jié)核病人疫情報(bào)告就診分布情況見(jiàn)表2。1993年和2001年病人的就診分布有顯著差別(χ2=217.