應(yīng)激性潰瘍的病理特征及臨床分類

應(yīng)激性潰瘍的病理特征及臨床分類

儲備性潰瘍（iu）是患者遭受嚴(yán)重疾病和嚴(yán)重疾病的情況，尤其是反復(fù)休克、出血、感染、腎、肺和其他器官功能嚴(yán)重受損的情況下的急性病變。其病理表現(xiàn)為急性淺表性胃、十二指腸腸粘膜糜爛和潰瘍,損傷多局限于胃底部粘膜表層,偶侵及粘膜下層。臨床表現(xiàn)主要為上消化道出血,很少發(fā)生穿孔。1應(yīng)激性溶液劑csSU可分為兩類?①嚴(yán)重創(chuàng)傷時發(fā)生的急性淺表性胃粘膜糜爛和潰瘍,亦即一般所稱的SU。此類潰瘍有兩種特殊情況,即Curling潰瘍(嚴(yán)重?zé)齻蟛l(fā)的潰瘍)和Cushing潰瘍(顱腦創(chuàng)傷后并發(fā)的潰瘍)。大面積燒傷或重型顱腦創(chuàng)傷病人在傷后早期即可發(fā)生急性胃粘膜病變,此時病變的性質(zhì)與其它重傷或重病后所發(fā)生者相同。但繼之出現(xiàn)的Curling潰瘍或Cushing潰瘍,則與典型的SU不同,在形態(tài)上多為單發(fā)的胃或十二指腸潰瘍,病變深度常超過粘膜肌層,可發(fā)生穿孔;在發(fā)病機(jī)制上往往伴有胃酸、胃蛋白酶和胃泌素分泌的明顯增多,而一般SU病人則不增多。其形成原因可能是病人原即屬于消化性潰瘍體質(zhì),在創(chuàng)傷后的重病過程中發(fā)生了胃或十二指腸消化性潰瘍,亦可能是由應(yīng)激性表淺潰瘍發(fā)展而成。對此兩種潰瘍是否應(yīng)歸入SU,目前尚有不同意見。②藥物(如阿斯匹林、消炎痛、酒精等)引起的胃粘膜病變,病理形態(tài)上與重傷重病后的應(yīng)激性粘膜病變無明顯不同,但其并不是在應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的,有違應(yīng)激性的概念。因此,對此類潰瘍是否應(yīng)歸入SU亦存在不同意見。SU的發(fā)生率較難估計。Grosz報道上消化道出血2346例,其中61例是SU,占上消化道出血的2.6%。在5669例尸檢中發(fā)現(xiàn)SU352例,占尸檢人數(shù)的6.2%。自70年代對可能發(fā)生SU的高危病人開展內(nèi)鏡檢查后,發(fā)現(xiàn)SU的發(fā)生率很高(75%~100%)。Lucas等對42例嚴(yán)重創(chuàng)傷病人進(jìn)行內(nèi)鏡檢查,發(fā)現(xiàn)全部有應(yīng)激性粘膜病變。Czaja等對54例燒傷面積>30%的病人進(jìn)行內(nèi)鏡檢查,結(jié)果表明有胃粘膜糜爛者達(dá)45例。2疾病機(jī)制2.1組織病理學(xué)檢測①粘液碳酸氫鹽屏障:胃粘膜上皮細(xì)胞分泌粘液,其主要成分為糖蛋白。糖蛋白分子是聚合體,互相重疊形成粘稠的、不溶于水的凝膠,貼附于胃粘膜表面并形成粘液層,此層將胃腔與胃粘膜上皮細(xì)胞頂面(胃腔面)隔開。與取自血流的或來自細(xì)胞內(nèi)代謝產(chǎn)生的HCO-3一道,構(gòu)成屏障作用。粘液層是不流動層,H+在其中擴(kuò)散極慢,來得及與HCO-3中和,使粘液層的胃腔側(cè)與粘膜側(cè)之間存在著一個pH梯度,因而減輕了H+對粘膜上皮細(xì)胞的攻擊。②胃粘膜屏障:胃粘膜上皮層是胃粘膜保護(hù)的重要組成部分,其功能包括損傷后的快速遷移、增生修復(fù)和基底膜為上皮修復(fù)提供結(jié)構(gòu)支撐。胃腔內(nèi)H+進(jìn)入胃粘膜上皮組織,只有跨細(xì)胞通道和細(xì)胞旁通道。胃粘膜上皮細(xì)胞胃腔面的細(xì)胞膜由脂蛋白構(gòu)成。胃腔內(nèi)的H+不能通過細(xì)胞膜順濃度梯度逆行擴(kuò)散進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),避免了細(xì)胞內(nèi)pH的降低。實(shí)驗證明胃粘膜上皮細(xì)胞的細(xì)胞膜,其腔面膜的通透性比底側(cè)膜的通透性小。也就是說跨細(xì)胞通道對H+的進(jìn)入,已經(jīng)變得狹窄或阻塞。至于細(xì)胞旁通道則由于胃粘膜上皮細(xì)胞間的緊密連接而封閉,緊密連接是由粗細(xì)不等和結(jié)構(gòu)復(fù)雜的膜蛋白條索組成,通透性較大。③胃粘膜上皮損傷的修復(fù):正常胃粘膜在受到表淺損傷時,損傷部位胃腺上端小窩的健康細(xì)胞即伸出扁平偽足,沿裸露的基底膜表面移行,將裸露區(qū)域完全覆蓋,并形成細(xì)胞間緊密連接,使上皮層恢復(fù)完整。這種特殊的修復(fù)方式稱為整復(fù)。整復(fù)由于不需細(xì)胞繁殖分裂,因此比再生或愈合迅速得多,大大加快了粘膜上皮缺損的修復(fù),隨后再由增殖區(qū)細(xì)胞的再生產(chǎn)生新細(xì)胞加以代償。整復(fù)需?(Ⅻ)基底膜必須完整,它是細(xì)胞移行的基礎(chǔ);0暴露的基底膜上方,首先要有粘液樣罩膜遮蓋,罩膜下微環(huán)境的pH須保持在5~6范圍。細(xì)胞只有在這種酸堿條件下,才得以移行。粘液樣罩膜由粘液、壞死細(xì)胞、細(xì)胞碎片和血液成分(主要為纖維蛋白)混合形成。罩膜下適度pH的維持,則全賴粘膜血供的充足和及時。④粘膜血流和細(xì)胞內(nèi)酸堿平衡:胃粘膜血流不僅可以向粘膜上皮細(xì)胞提供營養(yǎng)物質(zhì)和氧,同時還帶走組織中多余的H+和送來臨時不足的HCO-3,對細(xì)胞內(nèi)的代謝和維持酸堿平衡起重要作用。在對胃粘膜血管的解剖學(xué)研究中發(fā)現(xiàn):毛細(xì)血管先緊靠泌酸細(xì)胞的基底膜,隨后又緊貼表面上皮細(xì)胞的基底膜,而且血管壁上有較大的孔。胃的壁細(xì)胞每分泌一個H+進(jìn)入胃腔,同時從細(xì)胞的基底膜釋出一個HCO-3進(jìn)入血流。這種堿的輸出稱為“堿潮”。壁細(xì)胞的堿潮很容易通過血流直接運(yùn)送到表面上皮細(xì)胞的底面。HCO-3除來自堿潮外,還可來自循環(huán)血液,機(jī)體血液中含有大量的HCO-3。正常情況下,只要粘膜上皮血流充足,上皮細(xì)胞便可從中獲得足夠的HCO-3,以中和返流的H+。由此可見,胃粘膜血流和全身酸堿平衡狀態(tài)對胃粘膜屏障的防御功能起著十分重要的作用。2.2胃粘膜組織病理學(xué)特性SU的確切發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明了。但長期的研究與探討,證實(shí)它是機(jī)體對各種應(yīng)激性打擊的一種非特異性生物防御反應(yīng)。是中樞神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫等多個器官系統(tǒng)相互作用,導(dǎo)致胃粘膜保護(hù)機(jī)制削弱,損傷因素作用相對增強(qiáng)的結(jié)果?①胃粘膜缺血:是SU的主要病理生理改變。應(yīng)激時交感神經(jīng)興奮,內(nèi)臟血流量減少,胃腸粘膜缺血。動物實(shí)驗證實(shí)大鼠浸水30min,胃粘膜血流量開始減少,隨著應(yīng)激時間的延長,粘膜血流量逐漸降低。胃粘膜微循環(huán)有其解剖學(xué)上的特點(diǎn):粘膜下層的胃小動脈在穿越粘膜肌層時,一方面在粘膜肌層分支成后小動脈,并形成毛細(xì)血管網(wǎng),另一方面,從粘膜肌層的后小動脈有分支垂直向粘膜上皮層分布,在分支處有毛細(xì)血管前括約肌。粘膜上皮的毛細(xì)血管匯合成細(xì)靜脈后,再垂直向下進(jìn)入粘膜肌層的小靜脈。因此當(dāng)胃小血管收縮時,血流可從粘膜肌層的毛細(xì)血管網(wǎng)回到小靜脈,而很少進(jìn)入粘膜上皮的毛細(xì)血管網(wǎng)。因此胃粘膜上皮細(xì)胞缺血的程度要比胃血流量減少的程度更為嚴(yán)重。粘膜上皮層的嚴(yán)重缺血,導(dǎo)致ATP和高能磷酸鹽生成減少,維持H+滲透梯度的功能下降。HCO-3分泌減少,H+返滲粘膜內(nèi)。同時表面上皮細(xì)胞再生修復(fù)能力下降,削弱了粘膜的保護(hù)屏障作用。②胃分泌粘液下降:應(yīng)激時ACTH和糖皮質(zhì)激素分泌增加,抑制胃粘液的分泌,從而削弱胃粘液屏障的功能。至于應(yīng)激時胃分泌HCO-3是否有變化目前還不清楚,堿潮如果有改變則胃粘液-碳酸氫鹽屏障功能也會改變。③胃酸分泌:胃腔內(nèi)存在胃酸,是SU發(fā)病的必要條件。但胃酸對胃粘膜的損傷并不完全取決于胃酸分泌狀態(tài),而主要取決于實(shí)際反流入粘膜組織內(nèi)的H+絕對量。一般應(yīng)激狀態(tài)下,胃酸分泌多因胃血流量的降低比正常的要減少而不是增加。在Cushing潰瘍,常常伴有胃酸分泌的明顯增加。④其它因素:NO可增加胃粘膜血流量,刺激胃粘液分泌,并有細(xì)胞保護(hù)及殺滅微生物的作用,但NO同時又可與氧自由基形成過氧亞硝酸鹽導(dǎo)致細(xì)胞脂質(zhì)過氧化損傷。Nishida等報道了大鼠浸水應(yīng)激期間胃粘膜損傷發(fā)展時,胃粘膜的誘生型一氧化氮合成酶(iNOS)顯著增加,產(chǎn)生大量NO,從而導(dǎo)致胃粘膜的廣泛損傷。近年來的研究還發(fā)現(xiàn)氧自由基、血小板活化因子、前列腺素、白三稀、血栓素等相互作用,參與了多種原因所致SU的發(fā)病過程,胃泌素、表皮生長因子則可保護(hù)胃粘膜免遭各種致病因素的損害,并促進(jìn)粘膜細(xì)胞的增殖。3su預(yù)防3.1腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理積極治療原發(fā)病,及時糾正低血容量和酸堿失衡,是防治SU的基礎(chǔ)。糾正機(jī)體酸堿失衡及低血容量,可以增強(qiáng)胃粘膜上皮細(xì)胞抗酸能力。饑餓可增加對SU的敏感性。早期進(jìn)食可中和胃酸、促進(jìn)粘液分泌、增加粘液表面疏水性、促進(jìn)粘膜表面上皮細(xì)胞更新,但亦存在一些問題,如許多重傷者均存在胃排空不良,早期進(jìn)食可能加速胃內(nèi)G-桿菌的繁殖,也可能刺激胃泌素的分泌而降低胃內(nèi)pH值。腸內(nèi)營養(yǎng)具有促進(jìn)內(nèi)臟和肝循環(huán),改善粘膜血流,防止粘膜內(nèi)酸中毒和滲透障礙的作用,應(yīng)及早給予。文獻(xiàn)報道脂肪乳劑、雞蛋蛋白、30%葡萄糖等要素飲食防治作用優(yōu)于甲氫咪呱。谷氨酰胺有促進(jìn)腸粘膜再生及氮平衡的作用,在腸內(nèi)營養(yǎng)中給予谷氨酰胺可減少SU的發(fā)生。3.2氮素及其產(chǎn)物70年代后,基于SU的產(chǎn)生是H+逆滲的認(rèn)識,臨床廣泛使用制酸藥物來降低胃內(nèi)pH值。但胃酸減少后將降低胃腸道的防御功能,利于G-桿菌的生長,不利于對肺部感染及腸道細(xì)菌菌群的控制。且應(yīng)激時胃酸的分泌并不增高,而主要是粘膜缺血,胃粘膜屏障功能障礙,粘膜內(nèi)H+是主要的改變。有學(xué)者認(rèn)為,制酸藥物的應(yīng)用并非必需,主要是改善胃粘膜屏障功能,甚至有人認(rèn)為其預(yù)防SU出血與安慰劑并無差別,反而增加了醫(yī)源性肺炎的發(fā)生率?①制酸劑:包括H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑、氫氧化鋁等。H2受體阻滯劑除可抑制胃酸分泌外,尚有一定的粘膜細(xì)胞保護(hù)作用,臨床廣泛用于預(yù)防SU的發(fā)生。質(zhì)子泵抑制劑,如洛賽克的抑酸作用強(qiáng)于H2受體阻滯劑,實(shí)驗證實(shí)洛賽克還有增加胃粘膜血流量,改善胃粘膜循環(huán)的作用。Michael等對兩組病人分別用Raniti-dine和洛賽克進(jìn)行預(yù)防性治療,發(fā)現(xiàn)Ranitidine組潰瘍出血率31.0%,洛賽克組6.0%;醫(yī)源性肺炎的發(fā)生率前者14.0%,后者5.0%。生長抑素不僅可以明顯減少胃液分泌,降低胃液的酸度,還可以阻斷組胺引起的胃酸分泌。一般認(rèn)為生長抑素是通過與受體相結(jié)合,激活鳥苷環(huán)化酶,使cAMP含量下降,從而抑制細(xì)胞的泌酸功能的。研究表明生長抑素對急性胃粘膜病變有保護(hù)作用,但同時亦有降低內(nèi)臟血流的作用,可能加重應(yīng)激時胃粘膜的缺血,其對SU的作用尚有待進(jìn)一步研究。②胃粘膜保護(hù)劑:以硫糖鋁為代表。它能與胃蛋白酶結(jié)合,抑制該酶分解蛋白質(zhì)并與胃粘膜的粘蛋白結(jié)合形成