中耳占位性病變的c診斷

中耳占位性病變的c診斷

中耳占位性病變通常為良性病變，如炎性肉芽腫和膽脂瘤，但中耳癌等惡性病變也多見。由于中耳癌等惡性病變常在中耳慢性炎癥的基礎(chǔ)上發(fā)生,僅憑臨床表現(xiàn)及病史常難以早期明確診斷,因此常致患者失去早期的治療機會;此外,炎性肉芽腫及膽脂瘤等良性病變不及時診治?？梢l(fā)嚴(yán)重的顱內(nèi)并發(fā)癥;因此,早期診斷是提高治療質(zhì)量的關(guān)鍵。高分辨CT(HRCT)對耳部疾病的診斷價值已獲國內(nèi)外文獻肯定,國內(nèi)外有關(guān)耳部良性病變CT診斷的文獻亦較多,但涉及耳部良惡性腫物CT鑒別診斷的文獻及其病例報道較少。本文收集經(jīng)手術(shù)病理證實的25例中耳良性及惡性占位性病變患者的CT資料,對其CT診斷及鑒別診斷問題進行探討。1材料和方法1.1耳反復(fù)流莢史25例收集于1994年6月至1999年8月,其中男18例,女7例;年齡26～72歲,平均41.5歲;病程2個月至2年。中耳單純后天性膽脂瘤(下簡稱膽脂瘤)7例(8耳)、中耳后天性膽脂瘤伴炎性肉芽腫(下簡稱膽脂瘤伴肉芽腫)9例(9耳),中耳單純炎性肉芽腫(下簡稱肉芽腫)3例(3耳),中耳鱗狀細(xì)胞癌(下簡稱中耳癌)6例(6耳)。25例均有耳反復(fù)流膿史,1例膽脂瘤及2例中耳癌者有患耳流膿血水史;全部病例臨床檢查均發(fā)現(xiàn)鼓膜邊緣部或松弛部穿孔。1.2連續(xù)軸位掃描全部病例均采用日本島津SCT-4500TE型CT機、以2mm層厚和層距,160mm掃描野,自外耳道底向上至巖骨上緣進行連續(xù)軸位掃描,掃描基線與聽上眶線平行;圖像全部用骨算法進行高分辨率重建,部分病例加作軟組織算法圖像重建,重建矩陣340×340,顯示矩陣1024×1024,骨算法窗寬4000HU,軟組織算法窗寬250HU,窗位-50～300HU。2結(jié)果2.1骨破壞區(qū)表現(xiàn)7例(8耳)均表現(xiàn)為鼓室和(或)鼓竇內(nèi)類圓形或不規(guī)則形邊緣較清楚的軟組織密度腫物(7耳單發(fā)腫物,1耳為上鼓室及鼓竇雙發(fā)腫物),其最大徑分別為0.3～1.2cm,密度范圍為35～50HU,5例(6耳)伴鄰近乳突氣房積液或粘膜增厚表現(xiàn);5例(5耳)腫物中心位于上鼓室、并突入中鼓室上部及鼓竇入口或鼓竇內(nèi),2例(3耳)腫物中心位于中鼓室,其中1例(1耳)上緣突入上鼓室;7例(8耳)均伴腫物鄰近鼓室、鼓竇骨壁和(或)聽小骨不同程度破壞,骨破壞區(qū)均限于鼓室、鼓竇壁或鄰近氣房區(qū)且多呈類圓形,其中6例(6耳)有明顯鼓室盾板破壞,大部分骨破壞區(qū)邊緣均清晰銳利、伴不同程度骨破壞區(qū)邊緣骨硬化表現(xiàn);4例腫物明顯推移聽小骨(圖1、圖2)。2.2骨破壞區(qū)形態(tài)及邊緣特點9例(9耳)均表現(xiàn)為鼓室和(或)鼓竇內(nèi)類圓形或不規(guī)則形多發(fā)軟組織密度腫物,4例伴鄰近乳突氣房積液或粘膜增厚表現(xiàn),腫物密度范圍為32～44HU;9例腫物的最大徑分別為0.5～1.5cm、其大部分邊緣均與鄰近較小結(jié)節(jié)或斑片狀軟組織密度病灶相連而顯示較模糊(較小結(jié)節(jié)狀或斑片狀軟組織影多緊貼鼓室或鼓竇壁呈附壁表現(xiàn)),腫物周圍骨結(jié)構(gòu)均有不同程度破壞表現(xiàn)(7例有鼓室盾板破壞),骨破壞區(qū)形態(tài)及邊緣特點與膽脂瘤基本相同。9例中1例手術(shù)證實為上鼓室膽脂瘤伴鼓竇區(qū)巨大肉芽腫者,CT除顯示上鼓室腫物廣泛破壞鼓室壁及聽小骨結(jié)構(gòu)外,還顯示以鼓竇為中心、累及鼓竇及鄰近氣房骨壁、最大徑達1.5cm的邊緣清楚的大范圍不規(guī)則形骨破壞區(qū),伴乳突外骨壁單一性大穿孔及鄰近皮下軟組織彌漫腫脹表現(xiàn),骨破壞區(qū)中央有孤立垂直粗條狀高密度骨影,該骨影周圍被軟組織密度腫物包繞,軟組織算法重建圖像顯示該骨影更清楚(圖3、圖4);該例手術(shù)見鼓竇區(qū)肉芽腫中包埋一粗大的殘存乳突骨結(jié)構(gòu),與CT所見相符。鼓竇區(qū)邊緣清楚的大范圍不規(guī)則形骨破壞灶,其內(nèi)軟組織密度腫物(肉芽腫)中央有孤立骨結(jié)構(gòu)影,乳突外骨壁單一性大穿孔伴鄰近皮下軟組織彌漫腫脹2.3骨破壞區(qū)邊緣3例(3耳)病灶均表現(xiàn)為彌漫分布于中上鼓室和(或)鼓竇的多發(fā)軟組織密度小結(jié)節(jié)或斑片狀影,其密度范圍為39～48HU,病灶多呈數(shù)個相連、緊貼鼓室或鼓竇壁呈附壁分布表現(xiàn),其最大徑均<1cm,伴局部鼓室、鼓竇骨壁和(或)聽小骨破壞,骨破壞區(qū)邊緣均較清晰,1例骨破壞區(qū)邊緣骨密度略增高,但均無明確鼓室盾板破壞及聽小骨受壓移位表現(xiàn)(圖5);1例除見前述中上鼓室和鼓竇區(qū)病變外,還顯示乳突氣房區(qū)有一孤立的類圓形骨破壞灶,其內(nèi)軟組織密度腫物中有一孤立高密度骨結(jié)構(gòu)影,CT及手術(shù)所見與前述1例鼓竇區(qū)肉芽腫者相似(圖6)。3例均顯示鄰近乳突氣房積液或粘膜增厚表現(xiàn)。中鼓室多發(fā)軟組織密度小結(jié)節(jié)及斑片狀影,病灶相連、緊貼鼓室壁呈附壁分布表現(xiàn),鼓室壁破壞區(qū)邊緣較清晰,聽小骨無移位。乳突氣房區(qū)類圓形骨破壞灶邊緣清楚,其內(nèi)軟組織密度腫物中有一孤立高密度骨結(jié)構(gòu)影2.4ct主要表現(xiàn)特點6例(6耳)中的5例表現(xiàn)為中上鼓室及鼓竇區(qū)形態(tài)極不規(guī)則的軟組織密度腫物,密度范圍為38～52HU,伴鄰近鼓室、鼓竇骨壁及聽小骨廣泛性骨破壞,其中1例骨破壞區(qū)遠(yuǎn)超出鼓室、鼓竇及乳突氣房區(qū)外,達巖骨尖部,并破壞頸靜脈孔、頸動脈管及外耳道后骨壁,伴外耳道后壁軟組織腫脹表現(xiàn),該5例病灶有如下共同CT表現(xiàn)特點:①軟組織腫物及骨破壞區(qū)形態(tài)極不規(guī)則(無一例呈類圓形)、邊緣均模糊不清,骨破壞區(qū)邊緣無骨硬化表現(xiàn);②骨破壞區(qū)達乳突或巖骨邊緣者(3例),CT橫斷層面示乳突或巖骨邊緣骨壁構(gòu)成的高密度連線呈“多點中斷”表現(xiàn)(考慮為局部乳突或巖骨邊緣骨壁呈多孔狀破壞所致)(圖7)。另1例上鼓室癌病灶較小,最大徑僅0.5cm,其鄰近鼓室壁及聽小骨破壞輕微,CT表現(xiàn)與膽脂瘤類似。6例均伴鼓室和(或)鼓竇及乳突氣房積液、粘膜增厚等中耳炎表現(xiàn)。右乳突氣房區(qū)軟組織密度腫物和骨破壞灶形態(tài)極不規(guī)則、邊緣模糊不清,骨破壞區(qū)遠(yuǎn)超出中耳結(jié)構(gòu)以外(伴頸靜脈孔、頸動脈管外口及巖骨尖部骨破壞),鄰近乳突及巖骨邊緣骨壁呈“多點中斷”表現(xiàn)。3討論3.1不同類型的中耳疾病的ct診斷要點結(jié)合文獻及本組資料所見,分別總結(jié)不同中耳占位性病變的CT診斷要點如下:3.1.1上鼓室及鼓竇壁①多表現(xiàn)為鼓室、鼓竇入口或鼓竇腔內(nèi)單發(fā)軟組織密度結(jié)節(jié),腫物中心多位于上鼓室或鼓竇入口區(qū),邊緣輪廓多較清晰;②病灶鄰近鼓室、鼓竇壁及聽小骨骨質(zhì)破壞,尤以鼓室盾板破壞最為多見,骨破壞區(qū)邊緣多較清晰,常伴邊緣骨硬化表現(xiàn);③病灶鄰近聽小骨結(jié)構(gòu)多受壓移位。3.1.2糊、多個結(jié)節(jié)狀或鼓竇壁除軟組織密度腫物呈多發(fā)性、邊緣較模糊、多個結(jié)節(jié)狀或斑片狀軟組織影多相連并緊貼鼓室或鼓竇壁呈附壁分布為其特點外,其余CT表現(xiàn)均可與膽脂瘤相同。3.1.3鼓室、鼓竇壁①多表現(xiàn)為彌漫分布于中上鼓室和(或)鼓竇腔內(nèi)的多發(fā)軟組織密度小結(jié)節(jié)或斑片狀影,多數(shù)病灶相連并緊貼鼓室或鼓竇壁附壁分布;②鼓室、鼓竇或乳突氣房骨壁及聽小骨破壞區(qū)邊緣均較清晰,但少有邊緣骨硬化表現(xiàn);③多無聽小骨受壓移位征象;④部分骨破壞區(qū)內(nèi)可見被軟組織密度腫物包繞的孤立高密度骨結(jié)構(gòu)影。3.1.4破壞區(qū)形態(tài)特征雖亦表現(xiàn)為中耳內(nèi)軟組織密度腫物、伴鄰近骨結(jié)構(gòu)破壞,但多有如下共同CT表現(xiàn)特點:①軟組織腫物及骨破壞區(qū)形態(tài)極不規(guī)則、邊緣模糊不清、無破壞區(qū)邊緣骨硬化表現(xiàn),骨破壞表現(xiàn)較膽脂瘤等良性病變更明顯、廣泛和徹底;②骨破壞區(qū)達乳突或巖骨邊緣者,CT橫斷層面示乳突或巖骨邊緣骨壁構(gòu)成的高密度連線呈“多點中斷”表現(xiàn)。③部分病例骨破壞范圍可遠(yuǎn)超出鼓室、鼓竇及乳突氣房區(qū),累及中耳結(jié)構(gòu)以外的骨結(jié)構(gòu)。3.2肉芽腫的ct主要表現(xiàn)國外Mafee等及國內(nèi)周康榮認(rèn)為測量中耳腫物的密度(CT值)有助于膽脂瘤、肉芽腫及腫瘤的鑒別診斷;本組25例中耳腫物密度均在35～52HU范圍內(nèi),且各病種腫物密度值互有重疊,相互間無明顯差別,故我們同意國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者的觀點,即單憑腫物的CT值對腫物性質(zhì)的鑒別診斷意義不大。雖然國內(nèi)外文獻多認(rèn)為膽脂瘤與肉芽腫的主要CT鑒別征象是前者常伴鄰近聽小骨移位,骨破壞程度重于后者且多累及鼓室盾板,骨破壞區(qū)邊緣骨硬化表現(xiàn)更顯著等,但結(jié)合本組資料我們發(fā)現(xiàn),上述征象中除聽小骨移位及鼓室盾板呈邊緣清晰的骨破壞僅見于膽脂瘤且易于辨別外,其他CT征象的細(xì)微差別常較難判斷;另外我們還發(fā)現(xiàn),本組肉芽腫具有軟組織密度病灶多發(fā)、呈小結(jié)節(jié)狀或斑片狀、多數(shù)病灶相連并緊貼鼓室或鼓竇壁呈附壁分布的CT特點;結(jié)合上述情況我們認(rèn)為:聽小骨移位及鼓室盾板骨破壞為診斷膽脂瘤最可靠和重要的依據(jù),上述肉芽腫的CT特點可作為與膽脂瘤相鑒別的參考依據(jù)。本組2例肉芽腫病灶內(nèi)包埋孤立高密度骨結(jié)構(gòu)影的CT表現(xiàn)筆者未曾見文獻報道,此征象是否為肉芽腫所特有,尚有待更多病例進一步證實。國內(nèi)高培毅等認(rèn)為腫物周圍軟組織腫脹為中耳癌的CT特征,而本組1例累及乳突外方皮下軟組織的中耳膽脂瘤伴肉芽腫及1例累及外耳道的中耳癌病例均伴相應(yīng)部位軟組織腫脹表現(xiàn),故我們認(rèn)為此征象不能作為良惡性病變的鑒別依據(jù)。本組5例中耳癌骨破壞區(qū)邊緣均模糊不清、無膽脂瘤及肉芽腫等良性病變骨破壞區(qū)邊緣清晰或硬化的特點,與文獻所述相同。值得注意的是,本組3例骨破壞區(qū)達乳突或巖骨邊緣的中耳癌CT橫斷層面