急性心力衰竭的治療與護(hù)理

急性心力衰竭的治療與護(hù)理`2023/11/28心力衰竭的四種分類方法按發(fā)生的部位：左心衰竭，右心衰竭和全心衰竭按發(fā)生大的速度：急性心力衰竭和慢性心力衰竭按心肌收縮與舒張功能的障礙：收縮性衰竭、舒張性衰竭（又名射血分?jǐn)?shù)保存或正常的心力衰竭）按心排血量的高低：高排血量心力衰竭、低排血量心力衰竭2023/11/282023/11/282008年歐洲ESC指南建議：將心力衰竭劃分為三類：2023/11/28急性心力衰竭的具體定義定義：是指由于器質(zhì)性心臟病發(fā)展到心肌收縮力減退使心臟不能將回心血量全部排出，心搏出量減少，引起肺靜脈淤血，動(dòng)脈系統(tǒng)嚴(yán)重供血不足，臨床上以極度煩躁、極度氣促，咯白色泡沫或粉紅色泡沫痰，雙肺干濕性羅音為特點(diǎn)。心力衰竭癥狀和體征的快速出現(xiàn)或變化，需要緊急治療的心力衰竭?？梢允切掳l(fā)心力衰竭，或是慢性心力衰竭的惡化。急性心力衰竭與慢性心力衰竭是相對(duì)的，急性心力衰竭患者常常發(fā)展為慢性心力衰竭，慢性心力衰竭患者常常出現(xiàn)急性失代償。我們平常所講急性心力衰竭主要是急性左心衰竭2023/11/28常見病因(1)急性廣泛心肌梗死,急性心肌炎使心肌收縮力在短時(shí)間內(nèi)明顯降低，左心房排血量急劇下降(2)急性機(jī)械阻塞嚴(yán)重左房室瓣狹窄左心房黏液瘤主動(dòng)脈狹窄原發(fā)性高血壓動(dòng)脈總干或大分支栓塞(3)急性心室舒張受限，如大量急性心包積液或積血(4)快速心律失常，如心室纖顫心室暫停顯著的心動(dòng)過緩

2023/11/28誘因感染栓塞心律失常水電失衡電解質(zhì)紊亂勞累情緒激動(dòng)貧血出血輸液過速過量輸血妊娠及分娩等2023/11/28

發(fā)病機(jī)制在病因及誘因的共同作用下，導(dǎo)致心肌損害和心肌負(fù)荷過度，左室在短期內(nèi)排血量急劇減少，心臟壓力或容量負(fù)荷顯著增加，-左室舒張末壓和左房平均壓急劇升高，液體從毛細(xì)血管滲入到肺間隙肺泡肺細(xì)支氣管而發(fā)生肺水腫2023/11/28

臨床表現(xiàn)癥狀和體征：發(fā)病急驟，病人突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸急促，端坐呼吸，煩躁不安，面色蒼白，口唇紫紺，大汗淋漓;頻繁咳嗽，?？确奂t色泡沫樣痰

，

(2)觸診:心尖搏動(dòng)向下移位，可出現(xiàn)交替脈;(3)叩診:可出現(xiàn)心界擴(kuò)大;(4)聽診:雙肺布滿濕啰音，常伴哮鳴音，心率加快，心尖部有奔馬律;(5)血壓可升高，但伴有心源性休克時(shí)血壓降低2023/11/28實(shí)驗(yàn)室檢查

動(dòng)脈血?dú)夥治?早期氧分壓輕度下降或正常，有肺泡性水腫時(shí)氧分壓明顯下降，二氧化碳分壓增高胸部X線片:可見雙肺大片云霧狀影，肺門陰影呈蝴蝶

血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)PCWP18-30mmHg表明肺淤血，大于30mmHg表明肺水腫血漿腦鈉素BNP心力衰竭與其他的呼吸困難，BNP＜100pg/ml，為非心源性呼吸困難，BNP水平隨著心力衰竭程度的加重而升高，通常.大于400pg/ml可確診為心力衰竭2023/11/28治療原則1降低左房壓和左室充盈壓2增加左心室排血量，3減少循環(huán)血量，4減少肺泡內(nèi)液體滲入，5保證氣體交換。目的在于改善心功能，減輕肺淤血2023/11/28

1、采取坐位或半坐位:兩腿下垂，以減輕心臟負(fù)荷，，也可用止血帶輪軋四肢

(1次/15min)，減輕肺水腫，有效的減少靜脈回心血量，待癥狀緩解后逐步解除止血帶，禁用于休克及貧血病人

2、鎮(zhèn)靜（1）靜脈注射嗎啡

3～5mg，可以重復(fù)1～2/15min

以減少焦慮，消除病人的煩躁不安，同時(shí)能擴(kuò)張靜脈及動(dòng)脈，減少心臟前后負(fù)荷。肺水腫伴有顱內(nèi)出血意識(shí)障礙慢性肺部疾病時(shí)禁用嗎啡，年老體弱者減量

(2)地西泮的應(yīng)用:對(duì)于癥狀不嚴(yán)重者可使用地西泮注射液每次5～10mg

肌內(nèi)或靜脈注

3、吸氧以高流量吸氧

(6-8L/min)，導(dǎo)管或面罩吸氧或正壓通氣以增加肺泡內(nèi)壓力，減少液體入肺泡內(nèi)壓力，減少液體入肺泡毛細(xì)血管滲出，改善通氣/血流比值，同時(shí)給予20%～30%乙醇濕化給氧，因乙醇能減低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，迅速緩解缺氧癥狀4、利尿呋塞米40～100mg靜脈注射(2min

內(nèi)推注)迅速起到利尿作用，減少血容量而減輕心臟前負(fù)荷，很快緩解呼吸困難，必要時(shí)可重復(fù)使用，但注意電解質(zhì)和血壓，也可用強(qiáng)利尿劑(丁尿胺)1mg靜脈注射措施鎮(zhèn)靜吸氧強(qiáng)心利尿擴(kuò)張血管并去除誘因2023/11/285、血管擴(kuò)張劑（1）

硝普鈉:

小動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑，降低左右室充盈壓及前后負(fù)荷，增加左心排出量，降低心肌耗氧。由小劑量開始，20g/min

起，可逐步增加劑量，有效劑量范圍大多在50～150g/min，超過72h有氰中毒，6h

更換1次液體，避光應(yīng)用，多用于高血壓危象

(2)

酚妥拉明:

受體阻斷劑，擴(kuò)張小動(dòng)靜脈，初始量0.1g/min，一般有效劑量0.3g/min，有時(shí)根據(jù)需要可調(diào)至2g/min

(3）硝酸甘油:)通過局部?jī)?nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生一氧化氮，尤其是靜脈系統(tǒng)，在血管內(nèi)容量增加的情況下最有效，如有效血容量不足，則有降低血壓的危險(xiǎn)。用法:50～100mg入250ml葡萄糖鹽水，開始以10～20g/min靜脈滴入，以后每隔5～10min增加5～10g/min，直到臨床有效，小劑量(30～40g/min)

使靜脈擴(kuò)張，大劑量150g/min使小動(dòng)脈擴(kuò)張，并有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用，故用于冠心病急性左心功能不全效果佳，不間斷超過24h產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象。2023/11/286、正性肌力藥物

(1)

強(qiáng)心藥物:洋地黃類制劑迄今為止仍是加強(qiáng)心肌收縮力最有效的藥物，治療急性心衰應(yīng)速效制劑。對(duì)于冠心病高血壓心臟病首選毒毛花甙－K

效果好，毒毛花甙－K在強(qiáng)心的同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用，對(duì)于風(fēng)心病并心房纖顫患者，選用西地蘭注射液

(2)

磷酸二酯酶抑制劑:

米力農(nóng)氨力農(nóng)，此藥僅用于重癥心力衰竭時(shí)短期應(yīng)用(3)

兒茶酚胺類:多巴胺,多巴酚丁胺:

是合成的兒茶酚胺類，主要作用于心肌受體，可直接增加心肌收縮力，主要用于心排出量降低急性心力衰竭.2023/11/28

7、糖皮質(zhì)激素降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出，對(duì)于急性肺水腫有效，應(yīng)在病程早期足量使用，常用地塞米松每次5～10mg

或使用氫化可的松100～

200mg靜脈注射8、其他:氨茶堿應(yīng)用，可緩解支氣管痙攣，興奮心肌，增加心肌收縮力，減輕呼吸困難

9、治療原發(fā)病消除誘因，如高血壓采取降壓措施，快速心律失常要糾正心律失常，左房室瓣狹窄者行緊急左房室瓣球囊成形術(shù)或左房室瓣分離術(shù)2010年中國(guó)首部《急性心力衰竭診斷和治療指南》推薦國(guó)家I類新藥———重組人腦利鈉肽(rhBNP,新活素）2023/11/28搶救配合與護(hù)理體位氧療…….迅速開放2條靜脈通道,遵醫(yī)囑正確使用藥物,觀察療效與不良反應(yīng)病情監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度。檢查血電解質(zhì)、血?dú)夥治龅?對(duì)安置漂浮導(dǎo)管者應(yīng)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化,記出入量。同時(shí)注意觀察呼吸頻率和深度、意識(shí)、精神狀態(tài)、皮膚顏色及溫度等。心理護(hù)理：急性心力衰竭的患者,起病急,病情重,病人常常伴有極度的恐懼和焦慮心理,恐懼和焦慮又可導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高,使呼吸困難加重。這時(shí)要求醫(yī)護(hù)人員在搶救時(shí)必須保持鎮(zhèn)靜、操作熟練、忙而不亂,使病人產(chǎn)生信任和安全感。避免在病人面前討論病情,同時(shí)做好病人的安撫工作,提供情感支持。做好基礎(chǔ)護(hù)理和日常生活護(hù)理2023/11/28鑒別診斷都有嚴(yán)重的呼吸困難與支氣管哮喘（重型)ARDS自發(fā)性氣胸2023/11/28心源性哮喘與支氣管哮喘心源性哮喘是急性左心功能不全時(shí)出現(xiàn)的喘息癥狀，易與支氣管哮喘混淆，兩者的鑒別要點(diǎn)可歸納為：

①病史：支氣管哮喘有哮喘發(fā)作史、個(gè)人或家族過敏病史；心源性哮喘則有高血壓、心臟病病史。

②發(fā)病年齡：支氣管哮喘多見于青少年；心源性哮喘則多見于中老年。

③發(fā)病季節(jié)：支氣管哮喘多好發(fā)于春秋季節(jié)；心源性哮喘的發(fā)病季節(jié)性則不明顯。

④肺部體征：支氣管哮喘表現(xiàn)為呼氣時(shí)間延長(zhǎng)、可聞及較廣泛的哮鳴音，若有痰則為白色泡沫痰；心源性哮喘在兩肺可聞及較多的干性啰音，有大量粉紅色的泡沫痰。

⑤心臟體征：支氣管哮喘無心臟病基礎(chǔ)者正常；心源性哮喘者可見左心增大、奔

馬律及病理性雜音。

⑥胸部X線檢查：支氣管哮喘肺野清晰或透亮度增高；心源性哮喘者可見肺淤血及左心增大。

⑦有效治療藥物：支氣管哮喘用β2受體激動(dòng)劑、氨茶堿；心源性哮喘則需用洋地黃、嗎啡、利尿劑、氨茶堿。

2023/11/28心源性哮喘與急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)

病史：嚴(yán)重創(chuàng)傷休克感染等癥狀：突發(fā)性，進(jìn)行性呼吸窘迫，發(fā)紺，常伴有煩躁焦慮表情出汗等，其呼吸的窘迫特點(diǎn)不能用通常的氧療法，使之改善體征：早期可無異?；騼H聞