肺癌合并肺部感染的診療策略課件

肺癌合并感染的診療策略什么是肺癌合并感染肺癌合并感染是指肺癌患者病程中受到的細(xì)菌、真菌、病毒及寄生蟲等病原體的感染為什么肺癌患者容易合并感染自身免疫低下，惡液質(zhì)，干預(yù)治療，侵襲性操作，腫瘤類型及生長部位的特性（中央型肺癌易堵塞致引流不暢，周圍型肺癌易致局部血流通氣不暢引發(fā)定植菌感染等）常見病原體種類G-菌65.63%，其次G+菌，真菌第三（有報道顯示由于患者腫瘤晚期低免疫，長期的放化療，免疫抑制，等真菌在院內(nèi)感染的發(fā)生率已上升至第二位）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)不典型，可緩慢起病不易發(fā)現(xiàn)，可持續(xù)低熱，可突起高熱迅速呼吸衰竭，胸悶、發(fā)熱、氣短等，還有肺癌或者感染相應(yīng)的全身癥狀，嚴(yán)重的可以出現(xiàn)肺性腦病、多臟器衰竭導(dǎo)致死亡影像學(xué)變現(xiàn)：胸片、CT表現(xiàn)為片狀、斑片狀的浸潤影，其中阻塞肺炎，肺不張尤為突出?；灆z查：大部分患者白細(xì)胞總數(shù)不高反低尤其放化療后，而中性粒細(xì)胞增高對肺部感染有較高價值。13呼吸道癥狀如咳嗽、咳膿痰、胸痛等癥狀，發(fā)熱2胸部CT治療后治療前根據(jù)不同情況選擇治療具體情況具體分析在伴有嚴(yán)重感染時應(yīng)該先行抗感染治療機體免疫力差的可以合并適用增強免疫的藥物，存在白細(xì)胞減少時要升白細(xì)胞治療胸腔大量積液導(dǎo)致呼吸困難時可以考慮胸腔穿刺放液或者引流，有咯血時適當(dāng)使用止血藥物因肺癌導(dǎo)致阻塞性肺炎，患者全身感染癥狀不明顯，體質(zhì)尚好，無手術(shù)放化療禁忌時應(yīng)首先考慮抗腫瘤治療，根據(jù)肺癌的不同分期采用不同的抗腫瘤治療手段，在腫瘤消除后阻塞性肺炎也就消除了抗生素的選擇此處添加內(nèi)容此處添加內(nèi)容此處添加內(nèi)容字容在抗生素的選擇方面，有三個重要方面要考慮：感染嚴(yán)重程度；患者免疫狀況；是否為特殊患者，如多臟器移植后患者。與普通肺部感染者相比，肺癌合并肺部感染者往往存在阻塞性空洞，引流不暢，而合并厭氧菌感染，故選擇抗生素時應(yīng)覆蓋厭氧菌。在針對厭氧菌的治療方面，莫西沙星有抗厭氧菌作用，但不能單獨用于治療厭氧菌感染。其他如甲硝唑、碳青霉烯類、部分β內(nèi)酰胺類（如哌拉西林）藥物對厭氧菌都有效。一般來說首選甲硝唑及碳青霉烯類抗生素，若已應(yīng)用碳青霉烯類則無需再用甲硝唑。哌拉西林和頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉也有一定的抗厭氧菌作用，但作用較弱。肺癌伴感染患者與免疫功能正常的患者相比，可能抗生素所需療程較長，因其多存在免疫功能低下?？股貞?yīng)用時間要根據(jù)致病菌的種類，若為銅綠假單胞菌感染，則療程不短于4天，一般為兩周。如果是肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌感染，則無需這么長。如果是軍團菌感染（HAP中發(fā)生率為4%）則抗生素療程應(yīng)超過兩周。真菌性感染對于放化療后免疫功能抑制的患者，要關(guān)注患者的血常規(guī)結(jié)果和一般狀況，盡量避免交叉感染和院內(nèi)感染。臨床上可以適當(dāng)給予調(diào)節(jié)免疫力的藥物。多半患者在放化療后，白細(xì)胞能自行恢復(fù)，或在集落刺激因子治療后恢復(fù)，出現(xiàn)曲霉菌或多重耐藥菌感染不多。肺癌患者往往伴發(fā)的為侵襲性肺曲霉菌病。對于侵襲性曲霉菌感染首選伏立康唑，亦可選用伊曲康唑、卡泊芬凈、兩性霉素B。重癥患者首選伏立康唑聯(lián)合卡泊芬凈，或兩性霉素B聯(lián)合伏立康唑或伊曲康唑，或兩性霉素B聯(lián)合卡泊芬凈。對于多藥耐藥菌感染，如果有藥敏結(jié)果，應(yīng)根據(jù)藥敏進(jìn)行抗生素治療。如果沒有藥敏，要根據(jù)院內(nèi)監(jiān)測的近期藥敏結(jié)果進(jìn)行經(jīng)驗用藥，一般應(yīng)用特殊使用級別的抗生素進(jìn)行治療。同時，積極留取標(biāo)本做痰細(xì)菌加真菌的培養(yǎng)，若有感染，則針對性選擇敏感抗生素足量治療，多采用聯(lián)合用藥。哪些感染比較棘手最棘手的感染首先是混合性感染，如細(xì)菌合并真菌感染，其發(fā)生率較高。最可怕的是曲霉菌感染，其影像學(xué)表現(xiàn)與肺癌容易混淆，病情進(jìn)展快，鱗癌合并空洞的患者易于感染曲霉菌。非發(fā)酵菌如嗜麥芽窄食單胞菌也有抬頭趨勢，且對多種抗生素耐藥，僅對磺胺類、左氧氟沙星敏感。目前醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）的前三位首要致病原為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌（多數(shù)為MRSA），所以對混合感染，有時要兼顧陽性球菌治療。對于多重耐藥（MDR）、泛耐藥和全耐藥的葡萄球菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌等，需考慮黏菌素類或新的抗生素如dofipenem、tigecycline等。有些銅綠假單胞菌株對磺胺、鏈霉素、氯霉素敏感，但極易產(chǎn)生耐藥性。慶大霉素、多黏菌素B/E，氨基糖苷類、第三和第四代頭孢菌素等抗生素作用較明顯，一些半合成的青霉素類抗生素，比如阿洛西林和哌拉西林對其也有很強的抗菌作用，有效率約為80%。聯(lián)合用藥可提高治愈率，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。消毒措施對預(yù)防銅綠假單胞菌感染有重要作用。最常合并的阻塞性肺炎如何治療單擊添加單擊添加1.對于肺癌伴有阻塞性肺炎的患者，若引流不暢，則肺部感染難以控制。如果為壞死偽膜阻塞，只需在支氣管鏡下將其清除即可，若為腫瘤組織阻塞，則需要腔內(nèi)治療，方能使引流通暢。2.在目前的放療技術(shù)條件下，可通過增加放療劑量、縮短療程，在短期內(nèi)達(dá)到治療效果。我們有一半的患者接受放療后肺可以復(fù)張。經(jīng)支氣管鏡的局部治療起效較快，但也有其不足，如容易損傷黏膜，引起局部定植菌感染等等。3.對于腫瘤導(dǎo)致的阻塞性肺炎，放療有造成組織水腫、起效較慢等問題，因此還是局部冷凍、激光等治療更為迅速、適宜。其他局部治療方法還包括氬氣刀、伽馬刀、射頻消融等。如腫瘤阻塞部位較高，還可考慮置入氣道支架以改善引流?？拐婢委熀涂鼓[瘤治療孰先孰后1.應(yīng)先進(jìn)行抗真菌治療，再予抗腫瘤治療?；暖煹瓤鼓[瘤治療抑制免疫功能，易于引起粒細(xì)胞缺乏癥等，導(dǎo)致患者感染播散，進(jìn)而危及生命，因此應(yīng)以治療真菌感染為主，但應(yīng)在明確診斷的基礎(chǔ)上進(jìn)行，針對曲霉菌治療的療程應(yīng)較長。對于可手術(shù)的患者，直接手術(shù)切除曲霉菌結(jié)節(jié)即可。2.一般來說對于曲霉菌感染的晚期腫瘤患者，首先應(yīng)判斷何種情況危及生命。若曲霉菌不發(fā)展，僅為穩(wěn)定的肉芽腫，則可暫不予處理。對于侵襲性曲霉菌感染的晚期腫瘤患者，各種抗腫瘤治療療效有限，則應(yīng)以治療曲霉菌感染為主，但療程較長，有時可長達(dá)半年。3.對于有些患者，在化療進(jìn)行一段時間后同時進(jìn)行抗真菌治療是可以的，前提是患者體能狀況較好，能同時耐受兩種治療藥物。KILLFUNGI?ORKILLTUMOR?循環(huán)功能是否影響治療方案循環(huán)功能是否影響治療方案1.一些單純的心血管疾病、如間斷的房早、室早等都不影響治療。在心血管方面，我們最關(guān)注的是患者的循環(huán)功能，即患者有無低血壓。一旦出現(xiàn)循環(huán)衰竭、感染性休克等情況，就會出現(xiàn)重度感染，此時致病菌多不明，需要采用強力廣譜抗生素，進(jìn)行經(jīng)驗用藥治療。2.老年患者心血管功能較差，多合并不同程度的心衰，易于合并感染，此時應(yīng)加強對心衰的治療。臨床選擇抗生素時，除了一些喹諾酮類藥物可延長QT間期以外，常用的頭孢類、碳青霉烯類對心臟影響不大。感染性休克時患者的病死率在70%左右，所以抗感染要非常強大，要兼顧陽性球菌和陰性桿菌，對陽性球菌可以使用萬古霉素、利奈唑胺，對陰性桿菌可以使用碳青霉烯類藥物。同時要注意糾正血液動力學(xué)。3.心衰患者還是較少的，常見