安全生產(chǎn)分析及公司內(nèi)外事故案例講解

2021年平安生產(chǎn)分析及公司內(nèi)外事故案例講解培訓(xùn)教材---安健環(huán)部2021.1目錄第一局部2021年度平安生產(chǎn)分析1、不平安事件數(shù)量2、不平安事件至因分析〔1〕一、二障及以上事件〔2〕異常事件〔3〕特點3、人員違章事件〔1〕總體情況〔2〕特點4、偏差分析5、問題及改進第二局部2021年工作目標(biāo)策略1、策略2、主要舉措3、重點工作第三局部事故案例回憶1、不平安事件數(shù)量(公司)類別200820092010趨勢一般設(shè)備事故111平穩(wěn)（★）一類障礙462下降（★）二類障礙261919下降（★）設(shè)備異常87129169增加（★）責(zé)任性異常、未遂事件242131增加（★）不發(fā)生火險事件282下降（★）非停次數(shù)252下降（★）點評：兩紅一黃四綠從致因分析看，22起事件中，人的不平安行為引發(fā)的占9%，設(shè)備、器具的不平安狀態(tài)引發(fā)的占68%，材料、備件不合格引發(fā)的占14%，作業(yè)環(huán)境和外力影響引發(fā)的占9%〔1〕、一、二障及以上事件2、不平安事件致因分析二類障礙及以上事件主要集中在風(fēng)煙〔7起〕、輸變電系統(tǒng)〔4起〕、給水系統(tǒng)〔2起〕和燃料系統(tǒng)〔2起〕，共15起，占總事件的68%。從致因分析看，169起設(shè)備異常中，設(shè)備、器具的不平安狀態(tài)發(fā)生137起，占81%，材料、備件不合格6起，占4%，作業(yè)環(huán)境和外力影響17起，占10%，工藝流程錯誤9起，占5%〔2〕、設(shè)備異常事件-至因分析設(shè)備異常共分布36個系統(tǒng)，主要分布調(diào)速、制粉、脫硫、灰渣、風(fēng)煙、燃料和6KV系統(tǒng)，上述系統(tǒng)均為大于10以上事件的系統(tǒng)，共99起，占總事件的59%?！?〕特點項目序號系統(tǒng)數(shù)量所占比例特點1調(diào)速系統(tǒng)1811%主要為調(diào)門故障11起，其余為主汽門卡澀故障2脫硫系統(tǒng)169.6%煙冷泵故障3起；增壓風(fēng)機液壓油管漏油4起；5A氧化風(fēng)機故障2起；吸收塔鼓泡管格柵、沖洗水管損壞故障3起3制粉系統(tǒng)1811%1起5E磨煤機損壞故障；3起給煤機、2起磨煤機跳閘故障；磨煤機入口調(diào)節(jié)門故障5起；4灰渣系統(tǒng)126.7%主要為撈渣機故障9起；5風(fēng)煙系統(tǒng)116.7%風(fēng)機故障9起；空預(yù)器故障2起；6燃料系統(tǒng)137.8%煤質(zhì)導(dǎo)致給煤機問題2起；皮帶機遠方不能停止2起；卸船機鋼絲繩故障2起；76KV系統(tǒng)116.7%FP5000故障6起；凝泵變頻故障4起；1〕重復(fù)問題較多2〕調(diào)速、空壓機等系統(tǒng)下半年異常事件增加明顯。序號系統(tǒng)上半年數(shù)量下半年數(shù)量增幅1調(diào)速系統(tǒng)415275%2空壓機系統(tǒng)26200%3發(fā)電機定冷水系統(tǒng)25150%4灰渣系統(tǒng)5980%5脫硫、脫硝系統(tǒng)71158%3〕卡件故障、“四新〞設(shè)備應(yīng)用、柴發(fā)故障問題仍然突出。如：卡件故障發(fā)生7起；定子冷卻水箱液位計改造、凝泵變頻改造等“四新〞設(shè)備發(fā)生7起；柴油發(fā)電機故障發(fā)生3起；全年513起違章，公司監(jiān)察105起，各部門監(jiān)察513起3、人員違章事件〔1〕、總體情況1〕、違章主要集中表現(xiàn)在三票三制、個人防護、高空和文明施工四大類，共發(fā)生384起，占總違章數(shù)的75%?！?〕特點2〕裝置性違章和管理違章仍不容無視，占總違章數(shù)的29%。裝置性違章主要表現(xiàn)在承包商作業(yè)過程中，有關(guān)的作業(yè)對象、作業(yè)條件、周圍環(huán)境不符合有關(guān)規(guī)程制度等要求。管理違章主要表現(xiàn)在工作負責(zé)人的責(zé)任沒有落實，專業(yè)管理人員對作業(yè)現(xiàn)場管理失控3〕工程檢修違章發(fā)生率也遠遠高于日常消缺違章發(fā)生率，近于3倍。日維發(fā)生率：276/17154=1.6%；工程違章發(fā)生率237/4866=4.8%14ModuleundVariations_E鍋爐專業(yè)〔85.5%〕風(fēng)機故障〔13起，占62%〕撈渣機故障(3起，占14%)；空預(yù)器故障〔2起，占9.5%〕汽機專業(yè)〔87%〕熱控專業(yè)循環(huán)水系統(tǒng)〔6起，40%〕給水系統(tǒng)〔5起，占33%〕調(diào)速系統(tǒng)〔2起，占13%〕風(fēng)機執(zhí)行器故障4起，占總事件的36%，其中10年就發(fā)生3起；調(diào)門控制故障2起，占總事件的18%4〕主要針對典型問題進行分析15ModuleundVariations_E09年發(fā)生1號機精處理樹脂進入凝補水箱延誤機組啟動；09年06月25日1Ａ循環(huán)水泵軸承損壞08月3月21日5號機組冷再管道水擊振動；10年09月17日1號機A凝汽器鈦管泄漏08年05月12日1號機組啟動期間備差閥旁路門未關(guān)嚴(yán)造成檢修期間的發(fā)電機進油.集控專業(yè)寧停勿損執(zhí)行報警參數(shù)重視檢修試運管控16ModuleundVariations_E風(fēng)機故障問題仍然比較突出，且近三年逐年呈增加趨勢08年發(fā)生4起，占總二類障礙及以上事件的15.4%；09年發(fā)生5起，占總二類障礙及以上事件的26.3%；10年發(fā)生7起，占總二類障礙及以上事件的36.8%檢修技能需要提升，機組檢修后1個月內(nèi)發(fā)生故障問題較多09年發(fā)生4起，占總二類障礙及以上事件的21%；10年發(fā)生6起，占總二類障礙及以上事件的32%風(fēng)機故障檢修質(zhì)量17ModuleundVariations_E特點分析1、發(fā)電部電氣誤操作事件連續(xù)兩年發(fā)生09年3月2日誤操作造成4號機F制粉系統(tǒng)誤停運；10年3月23日5號脫硝3號空壓機漏油2、熱控專業(yè)無票作業(yè)連續(xù)發(fā)生09年1月22日4號機無票拆主汽門TV1接線；

10年4月14日1號機DEH升級后動態(tài)仿真試驗導(dǎo)致頂軸油泵停運3、燃料斗輪機問題連續(xù)發(fā)生09年07月18日斗輪機臺風(fēng)上煤被大風(fēng)吹動，10年07月21日斗輪機操作不標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致C5B撕裂4、硫化專業(yè)火險隱患持續(xù)發(fā)生09年11月6日1號機脫硫系統(tǒng)D修吸收塔內(nèi)部作業(yè)違規(guī)使用220V照明電源〔廣東拓奇〕10年04月06日1號脫硫煙氣冷卻器低部發(fā)現(xiàn)煙頭，〔廣東拓奇、河南鼎瑞〕18〔1〕基于風(fēng)險的專業(yè)技術(shù)管理、設(shè)備管理不到位；共71起，占總事件數(shù)量的32%風(fēng)險評估不全面，尤其是在吸取事故教訓(xùn)方面沒有深入辨識，方案制定不完善；專業(yè)技術(shù)管理不到位，技術(shù)力量儲藏缺乏，分析能力、手段欠缺；思想重視程度缺乏，責(zé)任意識不強。4、偏差分析19〔2〕廠家返修質(zhì)量無從把關(guān)，備件質(zhì)量不佳，共28起，占總事件數(shù)量的13%。返廠檢修設(shè)備的過程管理存在欠缺，對返修回的設(shè)備沒有有效的檢測驗收方法和手段；電氣開關(guān)、板卡、插件、軸承、油管等遠遠沒有到達使用壽命就出現(xiàn)故障。20機組啟動沖轉(zhuǎn)時6瓦溫度高引風(fēng)機電機軸瓦溫度高主汽門關(guān)閉超時送風(fēng)機出口電動擋板關(guān)閉6kv電源開關(guān)保護裝置FP5000異常等〔3〕核心技術(shù)掌握不夠，專業(yè)技能欠缺，共22起，占總事件數(shù)量的10%。21檢修技能不足，檢修工藝不當(dāng)，偏離“修必修好”的檢修原則【12起】；季節(jié)性問題重視不夠，防高溫效果不佳【12起】；設(shè)備部件老化，穩(wěn)定性下降【11起】〔4〕檢修工藝、季節(jié)性、設(shè)備老化問題比較明顯，共35起，占總事件數(shù)量的16%。22人員行為管理不規(guī)范問題仍然突出，共發(fā)生31起不安全事件，占事件的14%；比08年增加7起，增幅33%；比09年增加10起，增幅47%；設(shè)備異常增加明顯，潛在隱患加大。10年發(fā)生169起，比08年增加82起，增幅達94%，比09年增加40起,增幅31%?！?〕專業(yè)、班組管理存在缺乏，班組管控指標(biāo)增加。5、問題及改進---概述通過2021年突出事件和連續(xù)三年的不平安事件的趨勢分析，充分暴露出平安生產(chǎn)在人、機、環(huán)、管理四方面存在的突出問題，距本質(zhì)平安存在差距，需結(jié)合公司管理“深化年〞要求，改進提升。24ModuleundVariations_E1〕人的問題責(zé)任性事件總數(shù)從2008年、2009年、2010年連續(xù)三年均有增加，且增幅由33%上升到47%存在現(xiàn)象誤操作、誤整定、無票作業(yè)等事件未得到杜絕，且重復(fù)性問題連續(xù)發(fā)生人員平安素養(yǎng)欠缺，行為管理有缺乏。暴露問題改進主張◎ 嚴(yán)格人員平安準(zhǔn)入管理，嚴(yán)把資質(zhì)關(guān)：對各類平安資質(zhì)嚴(yán)格審查，每季度組織各級人員的平安調(diào)考，對不合格人員離崗培訓(xùn)；◎ 強化人員平安技能培訓(xùn)，組織編制平安試題庫及培訓(xùn)課件，注重培訓(xùn)實效性；◎ 標(biāo)準(zhǔn)過程管理，完善三種人違章數(shù)據(jù)庫，通過積分制對關(guān)鍵人員實施動態(tài)管理；26A、不平安事件分析報告中原因不明事件9起2A一次風(fēng)機電機試運啟動跳閘4號柴發(fā)啟動不成功2A凝泵運行中變頻器故障1B凝泵變頻器運行中頻率突降導(dǎo)致1A凝泵聯(lián)啟2A一次風(fēng)機發(fā)過流保護動作2BCA段快切不成功2號機柴發(fā)定期試運時發(fā)出口電壓故障報警，啟動失敗1、2號機消防主機頻繁死機5E磨煤機減速箱故障2〕機的問題27伺服閥故障、主氣門卡澀重復(fù)性問題B、2021年度設(shè)備故障率偏高，需基于問題開展專項治理設(shè)備風(fēng)機液壓缸、風(fēng)機執(zhí)行器撈渣機、磨煤機故障FP5000故障增壓風(fēng)機液壓管漏油，氧化風(fēng)機故障、鼓泡管問題空壓機故障、發(fā)電機定冷水故障關(guān)鍵系統(tǒng)、設(shè)備的原因不明和故障頻發(fā)現(xiàn)象依然存在，對系統(tǒng)平安穩(wěn)定運行存在一定隱患。暴露問題改進主張設(shè)備部組織對上述存在的突出設(shè)備問題，利用各方面資源組織培訓(xùn)，掌握核心技術(shù)，制定治理方案，在未徹底治理前，作為隱患納入基于問題風(fēng)險數(shù)據(jù)庫中進行閉環(huán)管理。29ModuleundVariations_E3、機組檢修1從今年事件趨勢發(fā)生的兩次拐點分析，02月2C、05月1A均出現(xiàn)“拐點”，事件發(fā)生數(shù)量出現(xiàn)“突變”3從發(fā)生的責(zé)任性事件性質(zhì)分析，后果比較嚴(yán)重，如2.12隔離措施簽發(fā)不全、04.14熱控?zé)o票作業(yè)、04.22高加整定值錯誤、10.27升降平臺無監(jiān)護人等2從機組檢修后發(fā)生的設(shè)備障礙分析，需關(guān)注檢修質(zhì)量安全，09年占21%；10年占32%機組檢修平安質(zhì)量技能有待深化、提升。暴露問題改進主張各部門在機組檢修作業(yè)前，組織學(xué)習(xí)案例，深入分析以往機組檢修期間發(fā)生的事件，吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，制定有針對性的平安技術(shù)專項措施，有效降低機組檢修期間各類事件的發(fā)生。第二局部

2021年工作目標(biāo)策略1、策略2021年是公司管理“深化年〞，安健環(huán)體系將以本安體系建設(shè)為核心，全面推行安健環(huán)管理制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、標(biāo)準(zhǔn)化，堅持“寧停勿損〞的原那么，著重強化目標(biāo)方案和定期工作管理，確?！傲闶鹿省⒘銈Θ暷繕?biāo)實現(xiàn)：33ModuleundVariations_E2、主要舉措〔1〕、以突出抓好制度建設(shè)為關(guān)鍵，進一步完善安健環(huán)管理體系〔2〕、以全面落實平安責(zé)任制為主線，深入開展風(fēng)險、應(yīng)急、過程管理的監(jiān)督評價加快建設(shè)平安、許可等未完制度的發(fā)布；及時識別、獲取、更新國家與平安相關(guān)的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，并將適用的平安生產(chǎn)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及其他要求補充到相關(guān)制度內(nèi)；定期開展制度監(jiān)測評價依據(jù)管理制度職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)、程序，核查執(zhí)行合規(guī)性，評價過程履責(zé)情況嚴(yán)格問責(zé)機制，確保各級人員能夠各司其職、各盡其責(zé)、各把其關(guān)重點加大對保護/聯(lián)鎖投退、設(shè)備退備、運行方式、機組及系統(tǒng)啟停監(jiān)察34ModuleundVariations_E〔3〕、以平安性和可靠性評價管理為根底，全面提高設(shè)備的健康水平?！?〕、以開展平安檢查和反“三違〞活動為主要形式，提高全員平安意識，推進企業(yè)平安文化建設(shè)精益事件/事故管理，以獲取真實、科學(xué)的數(shù)據(jù)，系統(tǒng)、全面分析系統(tǒng)設(shè)備平安狀態(tài)，提出影響本質(zhì)平安的個體和管理因素，及時糾偏、督導(dǎo)遵循事故致因理論，重點控制人因風(fēng)險，嚴(yán)格人員行為管理，通過強化平安技能及培訓(xùn)、建立“引導(dǎo)、指導(dǎo)、疏導(dǎo)〞的人員行為管理模式，持續(xù)提升人員平安素養(yǎng)，營造良好的平安文化氣氛35〔5〕、以貫徹落實國發(fā)23號文為重點，以全面推進NOSA五星安健環(huán)管理為契機，標(biāo)準(zhǔn)公司本安體系各項工作，提升平安管理水平。貫徹國發(fā)23號文；全面推進NOSA五星安健環(huán)管理3、重點工作序號工作描述開始時間結(jié)束時間完成標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行部門1制定落實安全１號文2011-12010-121、制定2011年安全1號文，明確年度目標(biāo)、策略、計劃、重點任務(wù)等2、圍繞目標(biāo)任務(wù)完成，定期進行分析改進安健環(huán)部、各生產(chǎn)部門2開展環(huán)境專項風(fēng)險辨識、評估2011-12011-06針對臺山電廠所處的地理環(huán)境風(fēng)險，結(jié)合近幾年來發(fā)生的不安全事件，開展環(huán)境風(fēng)險辨識、評估，制定完善控制及改進措施，并按照五定原則閉環(huán)整改；各生產(chǎn)部門3組織季節(jié)性防臺防汛防火等應(yīng)急工作2011-052011-101、執(zhí)行應(yīng)急管理制度和各類預(yù)案；2、及時組織各次應(yīng)急響應(yīng)；3、編制應(yīng)急工作報告。各體系4本質(zhì)安全建設(shè)2011-12010-12按制度、工作標(biāo)準(zhǔn)組織開展人、機料、法、環(huán)管理狀態(tài)及管理有效性的定期監(jiān)察；各部門序號工作描述開始時間結(jié)束時間完成標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行部門5保電、季節(jié)性工作2010-022010-1102月完成春季保電工作；03-04月完成春季安全大檢查工作；07-09月完成迎峰度夏保電工作；10-11月完成秋檢及集團本質(zhì)安全檢查；各生產(chǎn)部門6專項活動-NOSA體系對標(biāo)、評審2010-052010-081、制訂項目計劃；2、組織對標(biāo)問題自查整改；3、組織配合評審工作；各體系7安健環(huán)體系改進數(shù)據(jù)庫完善2011-12010-12每季度分析系統(tǒng)存在的問題，梳理、完善安健環(huán)體系業(yè)務(wù)及管理數(shù)據(jù)庫。安健環(huán)部第三局部

事故案例回憶事故回憶2021引言2021年國華綏中電廠、寧海電廠、定州電廠、滄東電廠、臺山電廠、國華寶電、國華西來峰、惠州電廠相繼發(fā)生設(shè)備、人身及火災(zāi)事故，造成四家電廠汽輪機大軸故障、兩家電廠的2名人員失去生命、一家電廠的1名員工失去1只胳膊，一家電廠發(fā)生了國華公司脫硫系統(tǒng)的第三次火災(zāi)。發(fā)生事故的發(fā)電公司有在國華公司內(nèi)管理較好的寧海、定州等電廠，有新投產(chǎn)的寶電等電廠，對于今年頻繁發(fā)生地事故，各單位、各級人員都需認真思考，舉一反三，落實措施，為2021年平安生產(chǎn)奠定根底。借用李總在年終述職會上引用的一句話愚者用鮮血換來教訓(xùn)智者用教訓(xùn)換來經(jīng)驗案例內(nèi)容設(shè)備事故火災(zāi)事故傷亡事故時間：2021年04月07日至2021年09月29日性質(zhì)：一般設(shè)備事故事故損失：發(fā)生維修費用971.6585萬元綏中2號主變壓器鐵心燒損直接原因：２號主變壓器上鐵軛下方鐵心外表局部短路；間接原因：2號主變壓器在制造時工藝質(zhì)量控制不良；因綁扎和支撐措施不到位，造成變壓器鐵心意外散落損壞，重新設(shè)計和制作，使檢修工期延遲，是本次2號主變壓器修復(fù)工期較長的又一主要原因在保變秦皇島變壓器檢修時，在拆上鐵軛過程。存在管理問題：變壓器在廠家制造時，工藝質(zhì)量控制不良。此類原始制造缺陷，在正常檢修、試驗中無法發(fā)現(xiàn)，也不能在吊罩大修時被發(fā)現(xiàn)。對俄供設(shè)備運行與建康狀況的深層次問題認識不到位，不能盡早發(fā)現(xiàn)潛在缺陷。在變壓器廠檢修過程中，質(zhì)量與進度過度依賴廠家。時間：2021年09月09日至2021年09月14日性質(zhì)：一類障礙事故損失：直接經(jīng)濟損失30萬元，停機5天的后果。寧海2號發(fā)電機集電環(huán)燒損事故經(jīng)過：2021年9月9日寧海A廠#2發(fā)電機組勵磁碳刷正極發(fā)生了嚴(yán)重環(huán)火事件。自16時14分保潔人員發(fā)現(xiàn)#2機組13.7米層區(qū)域冒煙有異味，運行人員聞訊赴現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)#2發(fā)電機勵磁小間內(nèi)冒煙，滑環(huán)處有環(huán)火，到16時20分機組緊急停機，短短6分鐘時間內(nèi)就造成勵側(cè)滑環(huán)〔正極〕嚴(yán)重?zé)龘p，集電環(huán)螺旋槽三槽燒損，最嚴(yán)重處燒損深度近10毫米，12個刷握均有不同程度損傷的事故。燒損的刷握燒損滑環(huán)〔正極〕燒損處直接原因：15點40分左右，在發(fā)電機勵磁正極近11瓦的一周刷握中的新?lián)Q碳刷，由于振動、摩損等原因在運行中發(fā)生突然柱體頭部破損，與滑環(huán)點狀接觸，造成碳刷劇烈振動并打火，同時破損碳刷塊阻礙相鄰碳刷正常運行，引起同滑環(huán)位置其它碳刷的同時異常運行，一方面引起了臨近的10、11瓦振突變，同時引起碳刷的打火、并迅速升溫，故障部位溫度上升，由于碳刷的負溫度效應(yīng)，故障部位碳刷接觸電阻變得更小，流過故障部位碳刷的電流將成倍增加，并形成了惡性循環(huán)，故障部位碳刷打火愈演愈烈，并最終形成嚴(yán)重的環(huán)火，造成滑環(huán)接觸外表迅速惡化，進而發(fā)生滑環(huán)外表弧光導(dǎo)電，能量劇烈釋放，迅速燒損各部件。根本原因：近期發(fā)現(xiàn)#2發(fā)電機故障的正極集電環(huán)，近11瓦處有明顯的油氣，在碳刷維護拔下近11瓦的刷握時，發(fā)現(xiàn)個別碳刷外表有油跡。油氣進入集電環(huán)外表后一方面增加碳刷的接觸電阻，另一方面也導(dǎo)致集電環(huán)外表的碳粉不易排走，造成運行中電流分配不均，油污碳刷易打火，故11瓦處的油氣也是本次故障開展的一個間接原因。檢查發(fā)現(xiàn)，#2發(fā)電機同時運行的碳刷共有不同的三個批次，且質(zhì)量有明顯差異，碳刷硬度明顯不同，不同批次的碳刷同時使用可會造成電流的分配不均，在故障時因不同批次的碳刷運行狀態(tài)不同，可能會加速故障的開展管理問題：由于現(xiàn)碳刷均為網(wǎng)上采購，對物品的供給來源不能完全掌握，點檢在碳刷入庫驗收時不仔細，沒能及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量低劣的碳刷。本次完好的負極中發(fā)現(xiàn)有多達三個批次的碳刷在同時使用，專業(yè)對不同批次碳刷混用的管理不嚴(yán)，缺乏必要的管理措施及技術(shù)措施。集電環(huán)受油氣污染，個別碳刷外表有油跡現(xiàn)象，專業(yè)對此事重視程度不夠，未在運行中采取有效的防范管控措施。在事故調(diào)查過程中也發(fā)現(xiàn)有關(guān)的運行檢查標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)備維護標(biāo)準(zhǔn)沒有針對性、有效性和可操作性，反映出設(shè)備運行、維護管理和物資采購管理離精細化水平還有很大差距三個不同批次的碳刷比照圖，左一為上海摩根原廠碳刷，中間為最近一批采購碳刷，右一為前一批采購碳刷此批次是在運行中的#1機上換下的碳刷，左一，絕緣壓蓋脫膠，中間1、2、3、4碳刷均出現(xiàn)不同程度破損，右一，引線線鼻脫落時間：2021年09月26日至2021年10月27日性質(zhì)：一般設(shè)備事故事故損失：損壞中低壓對輪罩一個，價值2萬元定州3號機低壓轉(zhuǎn)子軸頸磨損簡要經(jīng)過：2021年9月26日晚，汽機主機班配合熱控機控班進行#3汽輪機#3軸瓦溫度測點更換工作。在揭開#2軸承箱上蓋后發(fā)現(xiàn)，在低壓轉(zhuǎn)子軸頸距低壓轉(zhuǎn)子調(diào)端對輪端面319mm處出現(xiàn)一條溝槽，溝槽寬80mm，最大深度28.8mm。中低壓對輪罩上半端板脫落，對輪罩下半完全脫落，并破碎為數(shù)塊碎片。低壓轉(zhuǎn)子調(diào)端對輪罩低壓轉(zhuǎn)子調(diào)端磨損處損壞的對輪罩調(diào)側(cè)端板下半與水平連接塊脫焊對罩內(nèi)側(cè)未進行焊接直接原因：對輪罩外委加工過程中質(zhì)量控制不嚴(yán)是引發(fā)軸頸磨損的另一主要原因。對輪罩焊接質(zhì)量差，從損壞的對輪罩焊口可以看出局部焊口未焊透，焊縫強度缺乏，導(dǎo)致對輪罩整體強度低；從現(xiàn)場對對輪罩鋼板測厚看，設(shè)計為3mm的Q235鋼板，但是實際測量厚度為2.6mm，負偏差超標(biāo)〔普通鋼板的公差標(biāo)準(zhǔn)為±0.22mm〕。根本原因：3號機組軸系振動出現(xiàn)異常后，定電專業(yè)人員和外請專家屢次進行分析，分析判斷為汽缸內(nèi)部或端部汽封碰磨，建議機組大修時檢查處理，沒有判斷出對輪罩碰磨，并及時進行停機檢查，是造成軸頸磨損的間接原因。具體振動情況：自機組2021年9月3日投產(chǎn)以來屢次發(fā)生異常振動情況，2021年9月10日#3機#4軸承振動X向為103.48μm、Y向振動值為111.1μm。2021年12月23日#4瓦處軸振X向為117.07μm、Y向振動值為148.09μm。2021年1月20日#3瓦處軸振X向為102.75μm、Y向振動值為108.01μm主要原因：轉(zhuǎn)子高速運行時，外露的24條對輪螺栓產(chǎn)生鼓風(fēng)效應(yīng)，對低壓側(cè)對輪罩產(chǎn)生氣流激振，該側(cè)對輪罩端板在氣流激振力長時間作用下，造成對輪罩上半端板與頂板焊縫逐漸脫開與軸碰磨。在磨損沖擊的作用下，將調(diào)側(cè)端板下半與水平連接掛耳拉脫焊。最終電側(cè)端板上下半同時脫落，被高速轉(zhuǎn)動的汽輪機轉(zhuǎn)子擊碎。；對輪罩設(shè)計強度考慮缺乏是引發(fā)軸頸磨損的主要原因之一。對輪罩設(shè)計中未充分考慮單側(cè)螺栓外露引起的氣流激振影響，未對低壓側(cè)端板采取必要的加固措施；下半對輪罩設(shè)計為通過四個掛耳和螺栓懸吊在上半兩側(cè)端板上，但是掛耳處未進行加強，而是僅僅焊接在了3mm厚的端板上；從本次重新發(fā)來的對輪罩焊接判斷，設(shè)計圖紙為端板與弧板采用了角焊縫外部單面焊接方式，焊接強度缺乏。暴露問題及吸取教訓(xùn)：1〕、制造廠對對輪罩的設(shè)計強度沒有引起足夠的重視，從本次事故后制造廠出具的對輪罩變更圖來看，并未進行必要的強度校核。2〕、制造廠對主機零部件的外委加工質(zhì)量管控不到位。從本次事故后制造廠提供的新對輪罩焊接工藝來判斷，仍然質(zhì)量問題明顯：1〕端板和弧板仍然采用了外側(cè)角焊縫單面焊接工藝；2〕加強的鋼筋焊接工藝極差。3〕、定電對異?，F(xiàn)象分析判斷不準(zhǔn)確。機組在出現(xiàn)振動異常后，經(jīng)過分析判斷為低壓缸變形動靜部件碰磨造成振動異常，沒有判斷出對輪罩碰磨，并及時進行停機檢查。說明對汽輪機軸系振動的分析方法還應(yīng)該進一步完善。4〕、業(yè)界對新型機組的技術(shù)認識不深刻。定電660MW超臨界汽輪機為一個低壓缸，是目前600MW等級中最大的低壓缸，而且內(nèi)缸為落地式，在基建期間曾因為剛度不夠進行了加固，機組運行過程中出現(xiàn)的振動異常，雖然定電邀請業(yè)內(nèi)相關(guān)專家進行了專題分析，均判斷為低壓缸變型引起的振動，未能判斷出碰磨的實際部位。時間：2021年09月29日至2021年10月05日性質(zhì)：一般設(shè)備事故事故損失：汽輪機#1低壓轉(zhuǎn)子軸頸磨損。中低壓對輪罩殼損壞滄東#4機組中低壓對輪罩殼與低壓#1轉(zhuǎn)子軸頸碰磨在距離#1低壓轉(zhuǎn)子調(diào)端對輪端面200mm處被損壞的中低壓轉(zhuǎn)子對輪罩殼磨出一道溝槽，最大深度15.2mm、寬10.10mm。脫落的對輪罩殼上半已墜落在軸承箱底部，與轉(zhuǎn)軸徑向已脫離接觸在距離#1低壓轉(zhuǎn)子調(diào)端對輪端面30mm處磨出一道寬6.9mm、最大深度6.3mm的溝槽。破損的中低壓對輪罩殼直接原因：1、在設(shè)計方面、對輪罩殼結(jié)構(gòu)不合理，未考慮對輪螺栓外露造成的鼓風(fēng)效應(yīng)對罩殼產(chǎn)生的擾動，對輪罩下半全部掛在上側(cè)板上強度極為缺乏，設(shè)計未對焊接質(zhì)量做出明確要求。2、材料為Q235鋼板符合設(shè)計要求、但從斷口處不規(guī)那么形狀可以看出，材料硬度偏高、材料中碳和錳的元素含量偏高。3、在制造方面，哈汽廠將對輪罩殼外委加工，但是質(zhì)量沒有管控，造成側(cè)板與罩板焊接強度缺乏、導(dǎo)致焊接質(zhì)量嚴(yán)重缺乏。4、罩殼外部側(cè)板與罩板是單面焊接方式連接，但是內(nèi)部角焊縫未進行焊接處理，廠家設(shè)計罩殼鋼板厚度僅為3mm、但實際測量僅為2.6mm，另由于罩殼的加工、制造和焊接質(zhì)量差，這樣就使罩殼的結(jié)構(gòu)強度大大降低、并給機組平安運行帶來極大的隱患、乃至事故。5、從設(shè)計角度講中低對輪螺栓兩側(cè)沒有設(shè)計加裝螺栓護板，這樣在汽輪機轉(zhuǎn)子高速旋轉(zhuǎn)的時對輪螺栓產(chǎn)生鼓風(fēng)作用，中低對輪罩殼在鼓風(fēng)的長期作用下焊縫產(chǎn)生疲勞斷裂，這也是造成對輪罩殼破損的重要原因暴露問題及吸取教訓(xùn)：1、對輪罩殼設(shè)計存在問題,沒有考慮聯(lián)軸器螺母鼓風(fēng)對罩殼的長期作用,機組安裝時期對哈汽廠罩殼設(shè)計方面監(jiān)管不利。2、對輪罩殼是哈汽廠外協(xié)小廠制作，機組安裝時期對罩殼質(zhì)量監(jiān)造不利，沒有在制作時設(shè)立質(zhì)量驗收點，對罩殼鋼板設(shè)計厚度及實際厚度沒有進行監(jiān)管。3、現(xiàn)場安裝時對罩殼強度評估不到位，未能評估出對輪罩殼焊接強度問題，沒有采取有效手段進行加固。4、從2003年哈汽首臺60萬等級超臨界機組投產(chǎn)至今，沒有收到罩殼磨軸的事故信息，說明專業(yè)人員對罩殼強度問題不敏感，預(yù)知、預(yù)控能力不強，沒有及時采取有效手段進行防止。5、在2021年5月份C修過程中，盡管安排了對該區(qū)域設(shè)備進行了檢查，但未及時發(fā)現(xiàn)輪罩殼焊接強度問題存在的隱患，未評估出存在的平安風(fēng)險。時間：2021年10月28日01點25分至2021年10月28日02點20分性質(zhì)：一般火災(zāi)事故損失：吸收塔內(nèi)壁防腐、噴淋管支管、除霧器、煙道膨脹節(jié)等被燒損定州4號脫硫吸收塔內(nèi)部著火簡要經(jīng)過：2021年10月19日4號機組開始A級檢修，本次A級檢修將對吸收塔內(nèi)部進行全面檢查修補，修補方案為吸收塔壁襯膠修復(fù)，由北京大唐力源防腐〔以下簡稱大唐力源〕施工及吸收塔循環(huán)泵組入口短管刮鱗片，由濮陽雙星防腐〔以下簡稱濮陽雙星〕施工；大唐力源于10月29日開始割除脫落襯膠和噴砂工作，11月22日17時35分大唐力源完成吸收塔壁襯膠工作，并完成階段性驗收〔還有濾網(wǎng)支架外部區(qū)域和吸收塔底部局部剝離的襯膠未做〕。11月23日08時18分至11月24日17時17分海得潤滋打磨吸收塔濾網(wǎng)支架，工作全部結(jié)束后，移交給大唐力源做支架附近襯膠，11月24日17時17分以后至11月28日吸收塔內(nèi)無任何動火作業(yè)。簡要經(jīng)過：11月27日8時30分濮陽雙星開始42吸收塔漿液循環(huán)泵入口短管防腐工作，大唐力源開始濾網(wǎng)支架襯膠工作，11時30分，42吸收塔漿液循環(huán)泵入口短管防腐工作全部結(jié)束，濮陽雙星撤離現(xiàn)場，14時00分濮陽雙星和大唐力源進入吸收塔繼續(xù)防腐作業(yè)，大唐力源于16時00分左右完成43漿液循環(huán)泵入口濾網(wǎng)與塔壁過渡段的襯膠后，濮陽雙星開始對43漿液循環(huán)泵入口短管刮鱗片，大約17時50分大唐力源收工撤離現(xiàn)場〔工程未完，第二天繼續(xù)工作〕，濮陽雙星于18時50分刮鱗片工作全部結(jié)束〔現(xiàn)場工程完成〕，開始清理現(xiàn)場，將所有的材料料與工具都帶出吸收塔外，現(xiàn)場檢查確認無異常后離開，后夜班巡檢員28日00時40分左右巡檢至4號吸收塔附近，未發(fā)現(xiàn)異常。11月28日01時24分，檢修球磨機加班人員發(fā)現(xiàn)吸收塔入口人孔門有火噴出，并報火警。定電消防中隊、定州市消防大隊分別于11月28日01:32和01：58分先后到達現(xiàn)場組織滅火，于11月28日02時14分將火撲滅?，F(xiàn)場照片認定最初起火部位最初起火的煙熏痕跡最初起火低溫未燃盡的物質(zhì)直接原因：2021年12月4日，河北省定州市公安消防大隊出具火災(zāi)事故認定書〔定公消火認字［2021］001號〕，查明起火原因為：底層43吸收塔循環(huán)泵入口處，因在對濾網(wǎng)框架內(nèi)泵入口管及塔壁進行鱗片修補施工中的原料配比過程中參加過量固化劑，造成玻璃鱗片大量氧化放熱，熱量聚集導(dǎo)致自燃起火。間接原因：施工單位濮陽雙星防腐對配料過程中固化劑參加比例控制不嚴(yán)格，事后詢問配料人員只是憑經(jīng)驗和感覺確定固化劑參加比例，現(xiàn)場沒有使用量具來確定配料比例，正常固化劑比例施工后固化時間一般為2~7天，施工人員為加快施工進度盡快完工，私自加大固化劑比例準(zhǔn)備縮短固化時間到6~12小時，造成參加過量固化劑原料大量發(fā)熱引發(fā)自燃。暴露問題及吸取教訓(xùn)工程責(zé)任部門綜合生產(chǎn)部技術(shù)人員對鱗片修補工藝不了解，對防腐材料的理化特性不了解，不了解鱗片漆中參加過量固化劑會引發(fā)引發(fā)施工材料自燃，故不能對存在的風(fēng)險準(zhǔn)確評估并編制有針對性的防范措施，沒能從措施上控制火災(zāi)的發(fā)生。時間：2021年08月15日14時25分性質(zhì)：人身重傷事故損失：1人重傷錦界人身重傷事件簡要經(jīng)過：2021年8月14日上午9時30分，設(shè)備維護二部燃檢班對輸煤#1A皮帶甲帶給料機的甲帶和皮帶進行更換，辦理了檢修工作票，工單號為6039，工作內(nèi)容為：更換輸煤#1A皮帶甲帶給料機的甲帶和皮帶，檢修工作于2021年8月15日14時結(jié)束，押票試運；14時21分55秒，遠方程控啟動#1甲皮帶給料機，啟動后設(shè)備運行正常，檢修人員到設(shè)備附近觀察運行情況。14時25分，燃檢班班長耿慶國發(fā)現(xiàn)#1A皮帶甲帶給料機的鏈子與滾筒之間有鐵屑〔#1甲帶給煤機設(shè)計轉(zhuǎn)速在10-85r/min可調(diào)，當(dāng)時的試運轉(zhuǎn)速為25r/min，因為轉(zhuǎn)速較低，導(dǎo)致人員思想麻痹，警惕心不夠〕，為防止鐵屑劃傷皮帶，伸進左手想要取出鐵屑，旁邊燃料班成員張良制止，但手臂已經(jīng)被絞入給料機皮帶和滾筒之間，導(dǎo)致左手臂被拽脫落，正在給料機平臺下部走廊處的運行巡檢人員邵輝立即用對講機呼叫輸煤控制室緊急停止#1甲皮帶給料機現(xiàn)場照片直接原因：燃料檢修班班長耿慶國平安意識淡薄，在未進行設(shè)備停運的情況下就私自違章作業(yè)，清理#1A皮帶甲帶給料機的鏈子與滾筒之間的鐵屑，違反?安規(guī)?第137條“禁止在運行中人工清理皮帶滾筒上的粘煤或?qū)υO(shè)備進行其他清理工作〞規(guī)定，由于伸入空間狹窄，滾筒轉(zhuǎn)動導(dǎo)致手臂被絞入給料機皮帶和滾筒之間，左手臂被拽脫落。暴露的問題和吸取教訓(xùn)：此起事件主要是違章作業(yè)引起：1、工作票簽發(fā)人平安意識淡薄，未嚴(yán)格執(zhí)行?電業(yè)平安工作規(guī)程?，違反?安規(guī)?37條“禁止在運行中人工清理皮帶滾筒上的粘煤或?qū)υO(shè)備進行其他清理工作〞的規(guī)定。2、工作票負責(zé)人責(zé)任心不夠，未能履行工作票負責(zé)人職責(zé)，違反?安規(guī)?91條“檢修工作完畢后，檢修工作負責(zé)人必須檢查工作場所已清理完畢，所有檢修人員已離開，始可通知運行班長回復(fù)設(shè)備的使用〞的規(guī)定，檢修現(xiàn)場未清理干凈就開始試運，埋下事故隱患。3、運行人員現(xiàn)場監(jiān)護不到位，在試運分工不明確的情況下就送電試運，且在現(xiàn)場監(jiān)護不站在檢修平臺，而是站在平臺下層。暴露的問題和吸取教訓(xùn)〔續(xù)〕：4、風(fēng)險辯識、平安交底不到位。對于轉(zhuǎn)動設(shè)備在試運中存在的風(fēng)險未能辨識，未能表達?安規(guī)?具體的要求，未能制定有針對性的平安防范措施。5、規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)、制度執(zhí)行力差。審查此次人身傷害事故的資料，平安管理體系比較健全，風(fēng)險評估、平安措施等書面文件也比較完善，但未考慮具體情況，注重了形式上合規(guī)，造成了外表化的運作流程，使監(jiān)管環(huán)節(jié)落實在了會議上、表格上，沒有落實在最重要的作業(yè)現(xiàn)場。6、運行方式改變后未能充分辨識帶來的風(fēng)險。#1甲帶給煤機設(shè)計最大出力為1600t/h，因煤礦產(chǎn)量較大〔每天平均在45000-50000t〕，為了保證煤炭外銷順暢，給煤機一直超負荷運行，存在搶修情況，給檢修管理帶來風(fēng)險。時間：2021年11月18日17時50分性質(zhì)：人身死亡事故損失：值長苗繪擅自解除電梯廳門閉鎖，發(fā)生高空墜落造成人身傷亡西來峰電廠人身死亡事件簡要經(jīng)過：2021年9月28日#1爐電梯工程竣工；烏海市技術(shù)監(jiān)督局到廠對#1鍋爐房電梯進行現(xiàn)場檢驗，提出問題7條，2021年10月8日工程部以書面形式向烏海市技術(shù)監(jiān)督局回復(fù)#1爐電梯整改完成報告；9月29日總承包西北電力設(shè)計院將#1爐電梯的全部鑰匙交給設(shè)備維護部；10月5日工程部將#1爐電梯移交生產(chǎn)〔設(shè)備維護部經(jīng)理在移交生產(chǎn)確認單上簽字驗收〕。10月23日設(shè)備維護部將#1爐電梯的全部鑰匙移交給發(fā)電生產(chǎn)部副經(jīng)理。10月23日發(fā)電生產(chǎn)部經(jīng)理將#1爐電梯鑰匙放值長處保管，并在當(dāng)日苗繪所在值的值長運行日志中重點交代“運行人員不得使用〞。平安技術(shù)部早在9月24日早會上已經(jīng)對#1爐電梯使用提出明確要求“電梯無檢驗合格證，不準(zhǔn)使用〞。#1爐電梯一直為停用狀態(tài)：保安段上電梯電源開關(guān)閉合，電梯就地電源開關(guān)斷開，轎廂停在鍋爐零米，樓梯間門上鎖，電梯廳門自鎖，機房門上鎖。簡要經(jīng)過〔續(xù)〕：值長苗繪是電力行業(yè)的一位老同志，出于熱心幫助他人，于是值長苗繪把#1爐電梯所有鑰匙交給電氣巡檢員李勇，并令李勇和張秋世〔送餐人員〕一起去#1爐電梯10米平臺開電梯；李勇和張秋世來到#1爐10米電梯間門口，李勇在所有鑰匙中找到了#1爐10米電梯間的鑰匙并翻開，進入電梯間后發(fā)現(xiàn)電梯外呼按鈕操作面板處無數(shù)字顯示，然后李勇在所有的電梯鑰匙中找到了解除電梯廳門閉鎖鑰匙，用閉鎖鑰匙擰開閉鎖，#1爐電梯10米廳門未自動翻開，然后用雙手去扒電梯廳門，扒開約8厘米縫隙，向里看去一片漆黑，李勇放棄繼續(xù)操作，電梯廳門自動關(guān)閉，然后對張秋世說：“你不要動，在這里等著〞，李勇帶著鑰匙返回集控室，將鑰匙交給值長苗繪，并匯報值長苗繪說#1爐電梯打不開，隨后去吃飯簡要經(jīng)過〔續(xù)〕：張秋世就步行樓梯到鍋爐零米去搬運第二箱餐盒到集控室，值長苗繪見后問張秋世“電梯還是打不開？〞隨后苗繪離開值長運行指揮崗位，親自帶張秋世來到#1爐10米電梯口，電梯仍然沒有電，于是值長苗繪用電梯閉鎖鑰匙解除#1爐10米電梯廳門閉鎖，用手扒門將電梯廳門翻開800mm寬的縫隙，雙手扶門探頭向電梯豎井里查看電梯狀況，然后放手電梯廳門自動關(guān)閉；接下來值長苗繪第二次用電梯閉鎖鑰匙翻開電梯廳門閉鎖，用手扒開電梯廳門開度到達1000-1200mm，第二次向電梯豎井里查看，轉(zhuǎn)身離開的過程中右腳踩空〔分析判斷不排除高空眩暈踏空的可能〕，雙手抓門板沒有抓住，不慎從#1爐10米層電梯廳門處滑落到電梯井道內(nèi)，墜落到#1爐零米電梯井道內(nèi)轎廂頂部?，F(xiàn)場照片墜落部位原因分析：值長苗繪違反神華國華西來峰發(fā)電廠?特種設(shè)備管理實施細那么?〔GHFD-03-TB-08/XD〕5.7條“不合格的特種設(shè)備禁止使用〞；違反?西來峰發(fā)電廠電梯使用管理規(guī)定?4.3條“不允許在廳門外用手扒啟廳門〞和5.9條“非專業(yè)人員〔電梯特種作業(yè)證〕不得使用廳門鑰匙開啟廳門〞的規(guī)定；違反電梯設(shè)備竣工使用交接單中明確規(guī)定“電梯鑰匙應(yīng)由專人進行保管，未經(jīng)培訓(xùn)的非專業(yè)人員不得使用；特別其中機械閉鎖鑰匙應(yīng)為維修和緊急救援使用的，未經(jīng)過培訓(xùn)的非專業(yè)人員堅決不得使用〞的規(guī)定；違反發(fā)電生產(chǎn)部經(jīng)理將#1爐電梯鑰匙交與值長臨時管理在值長運行日志中重點交代“運行人員不得使用的〞臨時規(guī)定，在自己不具備特種設(shè)備作業(yè)人員資格和對特種設(shè)備不熟悉、不了解的情況下，處于個人熱心離開值長運行指揮崗位，幫助送餐人員用電梯搬運運行人員晚餐盒〔超出職責(zé)權(quán)限去干非生產(chǎn)崗位職責(zé)行為〕，擅自使用電梯機械閉鎖鑰匙翻開#1爐電梯10米電梯廳門閉鎖，扒開電梯廳門，造成自己不慎從#1爐電梯井道10米高空墜落到0米轎廂頂部死亡。暴露問題及吸取教訓(xùn)：〔1〕值長苗繪平安意識冷淡，風(fēng)險意識低〔經(jīng)查在徐州電廠被國華電力接收后，本人未接受NOSA五星安健環(huán)系統(tǒng)的根本知識培訓(xùn)，未形成平安風(fēng)險意識和自我保護意識〕，本人出于熱心幫助他人，脫離值長運行指揮崗位做非生產(chǎn)崗位行為工作，在不具備特種設(shè)備作業(yè)人員資格和對特種設(shè)備不熟悉、不了解的情況下，擅自用#1爐機械閉鎖鑰匙翻開#1爐電梯10米層電梯廳門，屬于嚴(yán)重的違章作業(yè)和違反勞動紀(jì)律的行為?！?〕值長苗繪命令值班員李勇，用#1爐機械閉鎖鑰匙翻開#1爐電梯10米層電梯廳門的行為，屬于嚴(yán)重違章指揮行為?！?〕值班員李勇聽從值長苗繪的命令脫離崗位用#1爐機械閉鎖鑰匙翻開#1爐電梯10米層電梯廳門，沒有造成后果，屬于嚴(yán)重的未遂事件，也是嚴(yán)重的違章作業(yè)和違反勞動紀(jì)律行為；他在對苗繪的違章指揮強令冒險作業(yè)行為沒有拒絕、沒有制止，屬于沒有行使平安權(quán)利和履行平安義務(wù)，屬于平安生產(chǎn)責(zé)任制不落實。暴露問題及吸取教訓(xùn)：〔4〕對國家技術(shù)監(jiān)督局?特種設(shè)備平安技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?〔TSGT5001-2021〕中第六條第六款明確規(guī)定“建立電梯鑰匙使用管理制度〞未掌握，在西來峰發(fā)電廠?鑰匙管理標(biāo)準(zhǔn)?中未對電梯等特種設(shè)備的鑰匙管理進行明確規(guī)定，對#1爐鑰匙平安監(jiān)管不到位。〔5〕?電梯平安使用說明書?對員工沒有進行培訓(xùn)，員工對電梯等平安知識不了解，專業(yè)技能差、企業(yè)制度培訓(xùn)不到位，由經(jīng)驗、習(xí)慣代替制度，工作行為隨意性強，在工作中不能做到“四不傷害〞?！?〕國華電力公司對集團公司以委托建設(shè)經(jīng)營的西來峰發(fā)電廠工程，在工程的實施過程中對人員協(xié)調(diào)、風(fēng)險制約的復(fù)雜性和艱巨性估計缺乏；在徐州電廠被國華電力接收以后，對徐州電廠整體NOSA的培訓(xùn)和推動缺乏，對徐州電廠全員的NOSA推行關(guān)注度不夠。時間：2021年11月25日性質(zhì)：人身死亡事故損失：1人寶電人身死亡事件簡要經(jīng)過：國華呼倫貝爾發(fā)電#1機組的總承包單位北京電力建設(shè)公司的外協(xié)隊伍〔保定華中建筑〕在清理#1鍋爐基建遺留物時，由于人員未采取措施，意外脫手將一根4米長的腳手架桿從#1爐#3角35.5米高空墜落到鍋爐0米，砸到生產(chǎn)維護承包商〔河南長興設(shè)備防護〕人員程永軍頭部平安帽上，平安帽破碎，造成一人死亡。原因分析：1、直接原因為:北京電力建設(shè)公司外協(xié)單位保定華中建筑人員在清理#1爐基建遺留物過程中，在#1爐#3角35.5米清理人員將一個4米長的腳手架桿意外脫手，高空墜落到0米防寒防凍加焦炭人員頭部，造成人員死亡。2、間接原因為：北京電力建設(shè)公司在#1爐清理基建遺留物高風(fēng)險作業(yè)中，只是對清理人員進行了平安本卷須知的交底工作，