護(hù)理查房記錄 急性腹瀉病

第一季度全院護(hù)理大查房查房時(shí)間：2012年01月25日查房地點(diǎn)：病房參加人員：責(zé)任護(hù)士：查房病種:急性腹瀉病簡(jiǎn)要病史:患者以“嘔吐、排稀糊樣便2天，日達(dá)5-6次”為主訴入院。入院時(shí)神志清楚，呼吸稍促、面色潮紅，于2012年01月21日9時(shí)10分入院。既往史：無(wú)家族史：無(wú)過(guò)敏史：未發(fā)現(xiàn)護(hù)理檢查：T36.5℃ P104次/分R22次/分意識(shí)：清醒模糊嗜睡譫妄昏迷呼吸：正常困難（輕中重）咳嗽（有無(wú)）痰（多少）心律：規(guī)則心律不齊水腫（有無(wú)）消化：惡心嘔吐腹瀉腹肌緊張感知：疼痛：（有無(wú)部分）視力（正常近視遠(yuǎn)視失明）語(yǔ)言：（正常障礙）聽(tīng)力（正常耳茸）嗅覺(jué)（正常減弱）思維：（正常模糊混亂）運(yùn)動(dòng)（正常障礙）皮膚：顏色（正常潮紅蒼白紫紺黃染）褥瘡（ⅠⅡⅢ無(wú)）生活：自理不能自理睡眠（正常失眠）飲食（正常治療協(xié)助）排泄：大便（正常腹瀉便秘）尿（正常排尿困難血尿?qū)颍┬睦恚呵榫w（正常焦慮恐懼悲哀）嗜好（煙酒茶）擔(dān)心（疾病轉(zhuǎn)歸影響工作經(jīng)濟(jì)開(kāi)支家庭問(wèn)題）就業(yè)（工人農(nóng)民干部個(gè)體失業(yè)）醫(yī)療費(fèi)（公費(fèi)自費(fèi)保險(xiǎn)）其他：主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源（工資退休金子女贍養(yǎng)）興趣信仰家庭主要成員：父親母親生活照顧者母親入院介紹：病人知道（病室環(huán)境生活指南標(biāo)本存留經(jīng)管醫(yī)生責(zé)任護(hù)士）責(zé)任護(hù)士簽名：主管護(hù)士（護(hù)士長(zhǎng)）簽名：姓名：科別：內(nèi)兒科床號(hào)：住院號(hào)：日期時(shí)間護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)2012、01、211、腹瀉—與喂養(yǎng)不當(dāng)，氣候變化，感染導(dǎo)致胃腸功能紊亂有關(guān)?；純焊篂a嘔吐逐漸減少至停止，大便性狀正常。調(diào)整飲食：腹瀉脫水患兒嚴(yán)重嘔吐者暫禁食4-6小時(shí)外，母乳喂養(yǎng)者繼續(xù)哺乳，暫停輔食;人工喂養(yǎng)者，根據(jù)腹瀉次數(shù)喂以等量的米湯或適量的流質(zhì)飲食，宜少量多餐，隨病情穩(wěn)定逐步過(guò)渡為普食。2、控制感染：嚴(yán)格消毒隔離，護(hù)理患兒前后認(rèn)真洗手，防止交叉感染，結(jié)合大便，細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素。3、觀察并記錄排便情況，大便次數(shù)、顏色、氣味、性狀、量，并做好動(dòng)態(tài)比較。大便次數(shù)減少，大便性狀正常。2、體液不足—與腹瀉、嘔吐丟失過(guò)多水分和攝入不足有關(guān)患兒水電解質(zhì)得到平衡，皮膚黏膜彈性好，體重恢復(fù)正常，尿量正?？诜a(bǔ)液：ORS液用于腹瀉脫水的預(yù)防以及輕中度脫水而無(wú)明顯周圍循環(huán)障礙的患兒，輕度脫水約需50-80ml/kg中度脫水約需80-100ml/kg，服用ORS液期間，可適當(dāng)增加水分，以防高鈉血癥。2、靜脈補(bǔ)掖，用于中重度脫水或嘔瀉頻繁的患兒，根據(jù)不同的脫水程度和性質(zhì)，結(jié)合年齡，營(yíng)養(yǎng)狀況，自身調(diào)節(jié)功能決定溶液成分，容量和滴注時(shí)間，補(bǔ)液時(shí)應(yīng)遵照先鹽后糖，先濃后淡，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀原則。3、嚴(yán)密觀察病情變化：判斷有無(wú)皮膚干燥彈性差，前囟、眼眶是否凹陷，口腔黏膜是否干燥，精神萎靡，嗜睡、無(wú)力等脫水表現(xiàn)，以及低鉀、酸堿平衡失調(diào)等；4、注意觀察輸液量，根據(jù)病情調(diào)節(jié)輸液速度。此患兒有心臟室間隔小缺損，速度應(yīng)嚴(yán)格按肺炎滴速調(diào)整，并密切觀察病情變化，隨時(shí)調(diào)整滴速。脫水，電解質(zhì)紊亂得以糾正，尿量正常。3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)—與大便次數(shù)增加、刺激臀部皮膚有關(guān)患兒保持皮膚的完整性，無(wú)紅臀發(fā)生。1、選用無(wú)色、柔軟、吸水性好的尿布，勤更換每次大、小便后要及時(shí)用溫水清洗臀部，并輕輕吸干水分，防止用力擦拭皮膚，以免擦破皮膚發(fā)生皮損造成感染。2、局部皮膚發(fā)紅，每次清洗后給予暴露或用紅外線烤燈照射使皮膚干燥，還可用鞣酸軟膏保護(hù)，避免使用不透氣塑料布或橡皮布，防止尿布皮炎發(fā)生。無(wú)紅臀發(fā)生。門診號(hào)：23459682姓名：科別：床號(hào)：住院號(hào)：日期時(shí)間簽名2012、01、2109：10患兒于09：10由家屬抱入院。T36.5℃P125次/分R30次/分主訴：嘔吐、排稀糊樣便2天，日達(dá)5-6次。入院時(shí)神志清楚,呼吸稍促、面色潮紅。即按醫(yī)囑給予補(bǔ)液、支持、調(diào)節(jié)腸道菌群等治療。P1：腹瀉I1：調(diào)整飲食：給予半流質(zhì)如粥、面條等，少量多餐，隨著病情穩(wěn)定和好轉(zhuǎn)逐步過(guò)渡為正常飲食。2控制感染：嚴(yán)格消毒隔離，護(hù)理患兒前后認(rèn)真洗手，防止交叉感染，結(jié)合大便，細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素。3、觀察并記錄排便情況，大便次數(shù)、顏色、氣味、性狀、量，并做好動(dòng)態(tài)比較。01、2217：00O1：患兒排便次數(shù)減少，大便性狀正常。01、2109：10P2：體液不足I2：1、口服補(bǔ)液用于輕中度脫水而無(wú)明顯周圍循環(huán)障礙的患兒。2、靜脈補(bǔ)掖，根據(jù)不同的脫水程度和性質(zhì)，結(jié)合年齡，營(yíng)養(yǎng)狀況，自身調(diào)節(jié)功能決定溶液成分，容量和滴注時(shí)間，補(bǔ)液時(shí)應(yīng)遵照先鹽后糖，先濃后淡，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀原則。3、嚴(yán)密觀察病情變化：判斷有無(wú)皮膚干燥彈性差，前囟、眼眶是否凹陷，口腔黏膜是否干燥，精神萎靡，嗜睡、無(wú)力等脫水表現(xiàn)，以及低鉀、酸堿平衡失調(diào)等。4、注意觀察輸液量，根據(jù)病情調(diào)節(jié)輸液速度。此患兒有心臟室間隔小缺損，速度應(yīng)嚴(yán)格按肺炎滴速調(diào)整，并密切觀察病情變化，隨時(shí)調(diào)整滴速。2012、1、2116：00O2：患兒水電解質(zhì)得到平衡，皮膚黏膜彈性好，尿量正常。1、2109：10P3：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)I3：1、選用無(wú)色、柔軟、吸水性好的尿布，勤更換每次大、小便后要及時(shí)用溫水清洗臀部，并輕輕吸干水分，防止用力擦拭皮膚，以免擦破皮膚發(fā)生皮損造成感染。2、局部皮膚發(fā)紅，每次清洗后給予暴露或用紅外線烤燈照射使皮膚干燥，還可用鞣酸軟膏保護(hù)，避免使用不透氣塑料布或橡皮布，防止尿布皮炎發(fā)生。O3：患兒住院期間皮膚完整無(wú)破損。姓名：科別：床號(hào)：10住院號(hào)：入院時(shí)間：2012年01月21日出院時(shí)間：2012年01月24日入院醫(yī)療診斷：急性腹瀉病出院醫(yī)療診斷：急性腹瀉病健康教育：病人對(duì)所患疾病的防治知識(shí)有無(wú)衛(wèi)生習(xí)慣和科學(xué)的飲食起居知識(shí)有無(wú)病人對(duì)現(xiàn)存或潛在的健康問(wèn)題的認(rèn)識(shí)有無(wú)出院指導(dǎo)：1、功能鍛煉：保證足夠的休息時(shí)間，加強(qiáng)體格鍛煉，適當(dāng)戶外活動(dòng)。2、飲食：普食高蛋白高熱量高維生素低鹽低糖低脂治療飲食3、自我監(jiān)測(cè)和護(hù)理（藥物治療、傷口護(hù)理、病情觀察）4、復(fù)查5、其他護(hù)理小結(jié)（住院期間護(hù)理程序?qū)嵤┣闆r與存在問(wèn)題）：患兒以“嘔吐、排稀糊樣便2天，日達(dá)5-6次”為主訴入院。入院后及時(shí)制定有效的護(hù)理計(jì)劃，并按醫(yī)囑給予補(bǔ)液、支持、調(diào)節(jié)腸道菌群等治療。給患兒提供良好的護(hù)理環(huán)境，取得滿意的療效，于1月24日痊愈出院。出院后給予健康指導(dǎo)：指導(dǎo)合理喂養(yǎng)，時(shí)逐步添加輔食注意飲食衛(wèi)生，保證食物新鮮，食具清潔，定期消毒，避免腸道內(nèi)細(xì)菌感染。適當(dāng)增加戶外活動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)。注意氣候變化，防止受涼或過(guò)熱，冬季注意保暖。責(zé)任護(hù)士簽名：評(píng)價(jià)（由護(hù)士長(zhǎng)全面了解情況后負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)）：1、病人對(duì)住院期間的生活、治療、護(hù)理評(píng)價(jià)：優(yōu)良中差2、病人對(duì)本組責(zé)任護(hù)士的評(píng)價(jià)：姓名優(yōu)良中差3、病人對(duì)本病區(qū)的整體護(hù)理評(píng)價(jià)：滿意一般不滿意4、護(hù)士對(duì)本病人的病七知道:優(yōu)良中差護(hù)士長(zhǎng)簽名:護(hù)士長(zhǎng)：“下面我們根據(jù)本病種提出一些問(wèn)題，希望各位踴躍發(fā)言?！眴?wèn)題1：患兒腹脹應(yīng)如何處理？回答：“1、給予肛管排氣。2、給予熱敷，如松節(jié)油熱敷等。小孩子的皮膚比較細(xì)嫩，在熱敷時(shí)注意防止?fàn)C傷?！弊o(hù)士長(zhǎng)補(bǔ)充：“在肛管排氣時(shí)，要一邊旋轉(zhuǎn)肛管一邊用手按摩患兒的腹部，以協(xié)助腸道內(nèi)氣體排出?！眴?wèn)題2：腹瀉患兒并發(fā)肺炎或有先天性心臟病者，應(yīng)如何調(diào)節(jié)滴速？回答：“腹瀉患兒并發(fā)肺炎或有先天性心臟病者，應(yīng)嚴(yán)格按照肺炎或先天性心臟病的滴速來(lái)調(diào)節(jié)，并密切觀察病情變化，隨時(shí)調(diào)整滴速，不能按腹瀉的常規(guī)滴速來(lái)調(diào)節(jié)，以免造成肺水腫?！眴?wèn)題3：腹瀉患兒飲食要注意哪些？回答：“腹瀉脫水患兒除嚴(yán)重嘔吐者暫禁食4-6小時(shí)（不禁水）外，均應(yīng)繼續(xù)進(jìn)食。母乳喂養(yǎng)者繼續(xù)哺乳，暫停輔食;人工喂養(yǎng)者，可喂以等量米湯或稀釋的牛奶或其他代乳品，腹瀉次數(shù)減少后，給予半流質(zhì)如粥、面條等，少量多餐，隨著病情穩(wěn)定和好轉(zhuǎn)，逐步過(guò)渡為正常飲食；病毒性腸炎多有雙糖酶缺乏，不宜用蔗糖。腹瀉停止后，繼續(xù)給予營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，并每日加餐一次，共2周，以趕上正常生長(zhǎng)?！眴?wèn)題4：紅臀怎么處理？回答：“1、每次大、小便后要及時(shí)用溫水清洗臀部，并輕輕擦干，保持皮膚干燥。2、選用無(wú)色、柔軟、吸水性好的尿布。3、尿布應(yīng)用弱堿性肥皂或刺激性小的洗滌劑洗滌，并用熱水洗凈。4、避免使用不透氣塑料布或橡皮布。5、每次清洗后給予暴露或用紅外線烤燈照射使皮膚干燥，還可用鞣酸軟膏保護(hù)。護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)：“今天我們舉行的全院性護(hù)理大查房。剛才責(zé)任護(hù)士江曉林面介紹