住院病歷電腦書寫模板

河南煤炭衛(wèi)生學(xué)校附屬醫(yī)院精神科住院病歷姓名：性別：年齡：病區(qū)：床號(hào)：病案號(hào)：PAGE3姓名：++++性別：+年齡：++歲籍貫：++省+++市（縣）民族：漢族文化程度：婚姻：已婚宗教：+職業(yè)：無工作單位：家庭地址：++++市++++區(qū)東11幢4單元聯(lián)系人：+++關(guān)系：聯(lián)系人地址：電話號(hào)碼：病史陳述者：+++（患者父親） 身份證號(hào)碼：電話號(hào)碼：第++次住院入院日期：2010年6月16日 采史日期：2010年6月16日主訴：反復(fù)自語，猜疑，沖動(dòng)9年，加重5日?，F(xiàn)病史：起病誘因：可能與不規(guī)則服藥有關(guān)，起病形式：慢性。8患者于9年前無明顯誘因下出現(xiàn)猜疑，懷疑有人害他，認(rèn)為別人在食物中放毒，自言自語，稱耳邊有很多聲音在議論他，無故自笑，外跑，家人見其異常，將其送入我院住院治療，診斷“精神分裂癥”，服用利培酮片1~4mg/日等藥物治療，病情好轉(zhuǎn)出院，院外不能正常工作，休息在家中，常獨(dú)處，不關(guān)心家人，且不規(guī)則服藥，病情常反復(fù)，仍表現(xiàn)猜疑，自語伴有行為異常，無故外跑，故多次至我院住院治療，末次住院治療時(shí)間為2009年12月27日至2010年1月11日，診斷為“精神分裂癥”，服用單克口服液1~3ml/日，氯氮平片50~200mg/日，丙戊酸鈉片0.2~0.4/日治療。病情好轉(zhuǎn)出院，院外仍表現(xiàn)不能堅(jiān)持規(guī)則服藥，日常生活懶散，孤僻獨(dú)處，5天前家人發(fā)現(xiàn)其已自行停藥（具體停藥時(shí)間不詳），眠差，無故外跑，數(shù)日不歸，1天前自行返回家中，表現(xiàn)敏感多疑，不吃家人做的飯，喝自來水，對(duì)家人講“被他們搞死了，有黑社會(huì)追殺他”。家人見其異常，難于管理，聯(lián)合社區(qū)工作人員送入我院治療，經(jīng)門診以“精神分裂癥”收入我病區(qū)?；颊甙l(fā)病以來飲食不規(guī)律，夜眠差，大小便無異常，無沖動(dòng)、傷人、毀物行為，有外跑行為，無消極厭世言行。既往史：否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病史，否則食物、藥物過敏史，否認(rèn)糖尿病、高血壓、心臟病等重大軀體疾病史，否認(rèn)顱腦外傷、骨折及重大手術(shù)史，否認(rèn)輸血及血制品史，否認(rèn)高熱、昏迷、抽搐史，按當(dāng)?shù)赜?jì)劃接種免疫。個(gè)人史：生于++，行一，母孕期體健，足月順產(chǎn)，幼年生長發(fā)育同其他正常兒童，6歲上學(xué)，成績一般，高中畢業(yè)。畢業(yè)后于+++工作，工作能力一般，目前因病退休于家中。病前性格內(nèi)向，孤僻少語，人際關(guān)系差。否認(rèn)煙、酒等精神活性物質(zhì)嗜好，否認(rèn)毒物、放射物質(zhì)接觸史，否認(rèn)疫水疫源地接觸史，否認(rèn)冶游史。月經(jīng)史：經(jīng)（前）期：月日末次月經(jīng)++月++日，絕經(jīng)++年婚姻、生育史：未婚未育家族史：陰性，父母非近親婚配，否認(rèn)兩系三代有類似精神異常史?！鹫Ｅ?， □正常男性， ●■精神病患者eq\o\ac(□,●)精神發(fā)育不全 ↗索引病例 ?精神病診斷不詳eq\o\ac(○,／)死亡體格檢查：一般狀況：意識(shí)清晰脈搏80次/分呼吸20次/分血壓120／70mmHg體溫36.5℃體位自如病容無體重50kg皮膚：色澤正常出血無皮疹或紫癜無瘢痕無水腫無淺表淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大頭部：頭及面部外形正常毛發(fā)無脫失眼：角膜透明結(jié)膜無充血及出血點(diǎn)鞏膜無黃染耳：外形正常耳道分泌無乳突部腫痛無鼻：外形正常鼻中隔居中阻塞無鼻衄及分泌物無副鼻竇壓痛無齒：87654321|12345X78記錄符號(hào)：缺齒X假齒+87654321|12345+788765+321│12345678假齒+唇：無紫紺齒齦無紅腫、出血、潰瘍、白斑咽：扁桃腺無腫大咽后壁無紅腫頸部：軟硬度正常氣官位置居中運(yùn)動(dòng)無受限頸靜脈無怒張甲狀腺無腫大胸部：外形正常肋間隙未見增寬及狹窄乳房無腫脹肺部：呼吸運(yùn)動(dòng)正常叩診音清語顫未及胸膜摩擦感未及呼吸音清干濕啰音未及胸膜摩擦音未及心臟：心率84／分心律齊心界無擴(kuò)大心音有力雜音未及心包摩擦音未及腹部：外形正常腹壁靜脈無曲張蠕動(dòng)波無若是女性是否懷孕無腹壁緊張度軟包塊無壓痛及反跳痛無肝未及脾未及MURPHY征(-)肝臟：肝界不大肝區(qū)叩痛未及膽囊：未及脾臟：肋下未及腎臟：未及腸鳴音3—5次/分腎區(qū)叩痛未及移動(dòng)性濁音（－）肛門及生殖器：未檢脊柱、四肢、關(guān)節(jié)：外形正常運(yùn)動(dòng)無受限壓痛與叩痛無河南煤炭衛(wèi)生學(xué)校附屬醫(yī)院精神科住院病歷（第次）姓名：性別：年齡：病區(qū)：床號(hào)：病案號(hào)：第6頁顱神經(jīng)：嗅神經(jīng)：嗅覺*：未檢視神經(jīng)：視力正常視野*未檢眼底*未檢動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)：眼球運(yùn)動(dòng)自如眼球震顫無眼球陷凸無復(fù)視無瞳孔：大?。褐睆?mm位置:居中形狀：等大等圓對(duì)光反應(yīng)直、間接對(duì)光反射正常調(diào)節(jié)與輻輳反應(yīng)正常三叉神經(jīng)：面部感覺正常對(duì)稱角膜反射正常嚼肌肌力對(duì)稱有力下頷偏斜無面神經(jīng)：雙側(cè)額紋對(duì)稱雙側(cè)鼻唇溝等深面肌痙攣無皺額、閉眼、鼓腮、吹哨等動(dòng)作對(duì)稱有力舌前2/3味覺*未檢聽神經(jīng)：一般聽力正常音叉試驗(yàn)*未檢前庭功能*未檢吞咽、迷走神經(jīng)：發(fā)音無嘶啞吞咽自如飲水無嗆咳懸雍垂居中軟腭上提對(duì)稱有力咽反射存在付神經(jīng)：轉(zhuǎn)頭自如聳肩對(duì)稱有力胸鎖乳突肌和斜方肌萎縮無舌下神經(jīng)：舌肌纖維顫動(dòng)無舌肌萎縮無伸舌偏向居中運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：肌萎縮或畸形：無肌力四肢肌力V級(jí)肌張力正常不自主運(yùn)動(dòng)無自主運(yùn)動(dòng)良好姿勢(shì)與步態(tài)正常共濟(jì)運(yùn)動(dòng)指鼻試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)踝膝脛試驗(yàn)陰性ROMBERG征陰性感覺系統(tǒng)：雙側(cè)觸覺、痛覺正常對(duì)稱音叉震動(dòng)覺正常兩點(diǎn)辨別覺和圖形覺正常反射：左右淺反射腹壁反射++深反射肱二頭肌反射++肱三頭肌反射++膝腱反射++踝反射++病理反射Babinski征--Gordon氏征--Oppenheim征--腦膜刺激征象：頸軟硬度頸無抵抗布氏征-克氏征-植物神經(jīng)功能：(O消失，無-陰性，+-減弱，+正?；蜿栃?，++正常但活躍，+++亢進(jìn)，++++陣攣)精神檢查：（一）一般情況：由家屬陪同步入病房，步態(tài)平穩(wěn)，年貌相當(dāng)，儀表整潔，衣著適時(shí)，無奇裝異服，檢查合作。意識(shí)清，時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力完整，自我意識(shí)完整。獨(dú)處，與周圍環(huán)境無主動(dòng)接觸，無明顯緊張、恐懼表現(xiàn)，日常生活懶散，需反復(fù)督促料理。飲食可，睡眠差，大小便正常。（二）認(rèn)知活動(dòng)：1、感知覺：未見感覺增強(qiáng)、減退，無感覺倒錯(cuò)、內(nèi)感性不適，可引出言語性幻聽，稱耳邊有很多聲音在講他的壞話，未引出錯(cuò)覺、感知綜合障礙。2、思維和思維障礙：語量、語速適中，語音正常，未見思維聯(lián)想加快、減慢，可引出被害妄想，認(rèn)為有黑社會(huì)的人追殺他，認(rèn)為家人也被黑社會(huì)的人控制了要害他?？梢霰桓櫢?，稱有人跟蹤他，所以從家中逃跑。無內(nèi)心被洞悉感，無強(qiáng)迫觀念。無語詞新作、病理性詭辯性思維、病理性象征性思維。無模仿言語、重復(fù)言語、刻板言語。3、注意力：交談中注意力尚能集中，無注意增強(qiáng)、減退，無隨境轉(zhuǎn)移。4、記憶力及智能：遠(yuǎn)、近記憶力及即時(shí)記憶力粗查可。未見錯(cuò)構(gòu)、虛構(gòu)、遺忘。一般常識(shí)、理解力、判斷力、抽象概括能力與其文化程度及社會(huì)經(jīng)驗(yàn)基本相符。5、自知力：否認(rèn)自己有病，認(rèn)為住院安全，沒人追殺他。（三）情感活動(dòng)：面部表情呆板，眼神接觸差，常東張西望，無相應(yīng)的情感流露，對(duì)住院無所謂、漠不關(guān)心狀。無情感高漲、情緒低落，無病理性激情發(fā)作，無矛盾情感、情感倒錯(cuò)，無強(qiáng)制性哭笑。（四）意志行為：日常生活懶散，需工作人員反復(fù)督促料理，本能活動(dòng)可。意志行為減退，對(duì)其工作生活不關(guān)心，沒有相應(yīng)的計(jì)劃和要求。病理性意志活動(dòng)增強(qiáng)，認(rèn)為有人追殺他，故四處躲藏，認(rèn)為住院可以很好的躲避。無矛盾意向、意向倒錯(cuò)，無木僵、蠟樣屈曲、違拗，無模仿動(dòng)作、刻板動(dòng)作、重復(fù)動(dòng)作。對(duì)暗示無反應(yīng)。自知力：+++輔助檢查：血常規(guī)：正常。尿常規(guī)：隱血3+，白細(xì)胞3+。便常規(guī)：無。生化：總膽紅素25.6μmol/L,直接膽紅素：15.5μmol/L甘油三酯：2.08mmol/L，總膽固醇：5.68mmol/L。B超：腹