口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師-實踐技能-第三站-病例分析（一）-9.口腔頜面部囊性病變

口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師-實踐技能-第三站-病例分析（一）-9.口腔頜面部囊性病變[問答題]1.牙源性頜骨囊腫治療原則正確答案：詳見解析參考解析：應(yīng)采用外科手術(shù)摘除。其中角化囊腫的復(fù)發(fā)（江南博哥）率較高，根治術(shù)才是合理的。當(dāng)病變單發(fā)、較小可一次完全切除。囊腫靠近黏膜時，應(yīng)將覆蓋的黏骨膜一并切除。術(shù)中刮凈囊壁后要用腐蝕劑燒灼骨壁，以防止復(fù)發(fā)。[問答題]2.牙源性頜骨囊腫角化囊腫診斷要點正確答案：詳見解析參考解析：1.角化囊腫患者大部分年齡在10～29歲之間。角化囊腫男性多于女性。2.下頜較上頜多見，下頜第三磨牙區(qū)和下頜升支為最常見的發(fā)病部位，3.生長緩慢，初期無自覺癥狀，囊腫較大可引起頜骨膨大，若發(fā)展更大時，捫診可有乒乓球樣的感覺。4.囊腫繼發(fā)感染后可出現(xiàn)疼痛、腫脹、有膿或液體流出，偶有下唇或牙感覺異常。5.角化囊腫穿刺可抽出黃、白色角蛋白樣(皮脂樣)物質(zhì)。6.角化囊腫有顯著的復(fù)發(fā)性和癌變能力。7.X線表現(xiàn)在X線片表現(xiàn)為圓形或卵圓形的白色透光區(qū)，病變較大，邊界較清晰。病變多為單房，邊緣光滑。也可為多房似成釉細(xì)胞瘤。下齒槽神經(jīng)管可移位，也可包裹著未萌出牙。[問答題]3.舌下腺囊腫正確答案：詳見解析參考解析：1.概述舌下囊腫多見于青少年，系舌下腺導(dǎo)管因炎癥、損傷、異物或其他原因?qū)е伦枞?，使腺體排出涎液受阻而致。2.診斷（1）口底型（單純型）典型，多見，囊腫位于口底黏膜下，黏膜呈淡藍(lán)色，觸診柔軟，有波動感，穿刺可抽出黏稠而略帶黃色或蛋清樣液體。（2）口外型主要表現(xiàn)為頜下腫物，而口底囊腫不明顯。觸診柔軟，與皮膚無粘連，不可壓縮，低頭時腫物稍有增大。穿刺抽出蛋清樣黏稠液體。（3）啞鈴型上述兩種類型的混合。3.鑒別診斷（1）口底皮樣囊腫位于口底正中，呈圓形或卵圓形，邊界清楚，表面黏膜及囊壁厚，囊腔內(nèi)含半固體狀皮脂性分泌物，捫診有面團(tuán)樣柔韌感，無波動感，可有壓迫性凹陷。腫物表面顏色與口底黏膜顏色相似。（2）頜下區(qū)囊性水瘤常見于嬰幼兒，穿刺見囊腔內(nèi)容物稀薄，無黏液，淡黃清亮，涂片鏡檢可見淋巴細(xì)胞。4.治療根治方法是切除舌下腺，殘留部分囊壁不致復(fù)發(fā)。口外型舌下腺囊腫，切除舌下腺后，吸凈囊液，頜下區(qū)加壓包扎。對全身情況不能耐受舌下腺切除的患者及嬰兒，可作袋形縫合術(shù)。[問答題]4.甲狀舌管囊腫正確答案：詳見解析參考解析：1.診斷要點（1）甲狀舌管囊腫可發(fā)生于任何年齡，但多見于1～10歲的兒童。（2）囊腫可發(fā)生于舌盲孔至胸骨切跡的任何部位，以舌骨上下最常見，位于中線，有時稍偏一側(cè)。（3）腫物生長緩慢，多無自覺癥狀，呈圓形，質(zhì)軟，邊界清楚，與皮膚及周圍組織無粘連。（4）位于舌骨以下的囊腫，舌骨體與囊腫之間可能捫得堅韌的條索與舌骨體粘連?？呻S吞咽及伸舌等動作而移動。位于舌根附近者，囊腫可使舌根抬高，發(fā)生吞咽、語言及呼吸功能障礙。（5）囊腫可以經(jīng)過舌盲孔與口腔相通而繼發(fā)感染。囊腫感染自行破潰，或誤診膿腫做切開引流，則形成甲狀舌管瘺。甲狀舌管瘺若長期不治，可發(fā)生癌變。（6）穿刺檢查可抽出透明、微渾濁的黃色稀薄或黏稠性液體。2.鑒別診斷（1）皮樣囊腫皮樣囊腫多位于黏膜或皮下較深的部位與口底諸肌之間。囊腫表面的黏膜或皮膚光滑，囊腫與周圍組織、皮膚或黏膜均無粘連，觸診時囊腫堅韌而有彈性，似面團(tuán)樣。（2）頦下淋巴結(jié)炎有消長史，抗菌藥治療有效。（3）舌異位甲狀腺常位于舌根部，呈瘤樣突起，質(zhì)地柔軟，藍(lán)紫色，周界清楚。3.治療應(yīng)徹底切除囊腫或瘺管，否則易復(fù)發(fā)。關(guān)鍵是必須將囊腫或瘺管連同舌骨中段完整切除，并切除舌骨上方與其相鄰的肌肉，直達(dá)舌根盲孔。[問答題]5.牙源性頜骨囊腫根尖囊腫診斷要點正確答案：詳見解析參考解析：1.根尖囊腫是最常見的頜骨囊性病變，發(fā)生率也最高。2.以20～29歲為最多。3.根尖囊腫上前牙區(qū)特別多，常常在口腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)深齲、殘根或死髓牙。4.早期沒有癥狀，囊腫緩慢腫大，隨著囊腫增大，捫診時有乒乓球樣感。囊腫完全破壞骨質(zhì)時出現(xiàn)波動感。5.合并急性感染時出現(xiàn)疼痛。6.囊腫穿刺可抽出草黃色或淡黃色囊液。7.X線表現(xiàn)X線片上呈圓形或卵圓形透光影像，周圍有一狹窄的白色條狀邊緣。囊腫與深度齲齒或殘根牙相伴。[問答題]6.皮樣、表皮樣囊腫鑒別診斷正確答案：詳見解析參考解析：1.甲狀舌管囊腫好發(fā)于舌骨上下，腫物呈圓形，質(zhì)軟，可隨吞咽及伸舌動作而移動，穿刺可抽出透明或微混濁的黃色液體可鑒別。2.舌下腺囊腫多數(shù)舌下腺囊腫偏一側(cè)，囊腫呈淺紫藍(lán)色，捫之柔軟有波動感，穿刺可抽出黏稠蛋清樣液體。[問答題]7.腮腺囊腫正確答案：詳見解析參考解析：1.診斷要點（1）潴留性囊腫男性多見，約占77%，多見于老年人；表現(xiàn)為腮腺區(qū)無痛性腫塊，生長緩慢，無功能障礙。捫診檢查腫塊柔軟，可捫及波動感，邊界不十分清楚，與淺表組織無粘連，但基底部活動度較差。常為單囊性，體積自扁豆至李子大小不等。穿刺為無色透明液體，可檢測出淀粉酶。B超見腮腺病變?yōu)闊o回聲區(qū)，后壁及后方回聲明顯增強(qiáng)。（2）先天性囊腫①皮樣囊腫：淺表者捫及柔韌感，深在者和一般良性腫瘤難以區(qū)別。B超為囊性影像。細(xì)針吸細(xì)胞學(xué)檢查可見分化良好的表皮樣細(xì)胞。②鰓裂囊腫：來自第一鰓弓發(fā)育異常。鰓裂囊腫易繼發(fā)感染，自發(fā)破潰或切開后形成經(jīng)久不愈的瘺。瘺管外口可在耳垂到下頜角之間的任何部位，即第一鰓裂所在的位置，經(jīng)常從瘺口溢出黃白色豆渣樣物，有時伴有外耳、下頜骨畸形及咀嚼肌群發(fā)育不足等，稱第一鰓弓綜合征。2.治療主要為手術(shù)切除。潴留性囊腫常與周圍腺體有粘連，應(yīng)切除部分腮腺組織。第一鰓裂囊腫應(yīng)注意保護(hù)面神經(jīng)。第一鰓裂瘺者，術(shù)前可經(jīng)瘺口注入亞甲藍(lán)，然后用生理鹽水沖洗瘺管，使瘺管染藍(lán)，易于識別。繼發(fā)感染者，需先抗炎治療，待急性炎癥消退后再手術(shù)。[問答題]8.舌下腺囊腫鑒別診斷正確答案：詳見解析參考解析：表皮樣囊腫1.多見于兒童及青年。2.好發(fā)于眼瞼、額、鼻、眶外側(cè)、耳下等部位。3.一般無自覺癥狀，生長緩慢，部分囊腫體積增大時可以將舌推向后上方，使舌體抬高，影響語言，甚至發(fā)生吞咽和呼吸功能障礙。4.呈圓形，囊膜表面的黏膜或皮膚光滑，囊腫與周圍組織、皮膚或黏膜均無粘連，觸診時囊腫堅韌而有彈性，似面團(tuán)樣。5.穿刺檢查可抽出乳白色豆渣樣分泌物。[問答題]9.患者，女，54歲。主訴：發(fā)現(xiàn)右側(cè)口底無痛腫物1月余?，F(xiàn)病史：患者于1月前發(fā)現(xiàn)右側(cè)口底有一腫物，無痛，柔軟，約花生米樣大小。未行治療。此后腫物緩慢增大，影響吃飯。檢查：右側(cè)口底有一約2cm×1.5cm×1cm腫物，質(zhì)地柔軟，呈囊性感，表面黏膜呈淡藍(lán)色，界清，活動，無觸壓痛。舌無麻木，伸舌居中。穿刺可抽出蛋清樣液體。正確答案：詳見解析參考解析：1.診斷側(cè)舌下腺囊腫。2.診斷依據(jù)（1）病史發(fā)現(xiàn)右側(cè)口底無痛腫物1月余。（2）檢查右側(cè)口底有一約2cm×1.5cm×1cm腫物，質(zhì)地柔軟，呈囊性感，表面黏膜呈淡藍(lán)色，界清，活動，無觸壓痛。舌無麻木，伸舌居中。穿刺可抽出蛋清樣液體。3.鑒別診斷口底皮樣囊腫：位于口底正中，呈圓形或卵圓形，邊界清楚，表面黏膜及囊壁厚，囊腔內(nèi)含半固體狀皮脂性分泌物，捫診有面團(tuán)樣柔韌感，無波動感，可有壓迫性凹陷。腫物表面顏色與口底黏膜顏色相似。4.治療計劃（1）根治方法是切除舌下腺，殘留部分囊壁不致復(fù)發(fā)。（2）術(shù)中注意保護(hù)舌神經(jīng)、頜下腺導(dǎo)管；注意止血，以防術(shù)后出血、腫脹，引起窒息。（3）術(shù)后應(yīng)用抗菌藥預(yù)防感染，保持口腔清潔；消腫、止血、營養(yǎng)神經(jīng)治療。[問答題]10.鰓裂囊腫正確答案：詳見解析參考解析：1.診斷要點（1）可發(fā)生于任何年齡，位于頸側(cè)部。（2）第一鰓裂囊腫常以瘺的形式發(fā)生，多位于下頜角以上及腮腺區(qū)者的部位。（3）第二鰓裂囊腫臨床上最常見，位于頸側(cè)上方，胸鎖乳突肌上1/3前緣附近。有時附著于頸動脈鞘的后部，或自頸內(nèi)、外動脈分叉之間突向咽側(cè)壁。囊腫表面光滑，但有時呈分葉狀。腫塊大小不定，生長緩慢。患者無自覺癥狀，如發(fā)生上呼吸道感染后可以驟然增大，則感覺不適。若有繼發(fā)感染，可伴發(fā)疼痛，并放射至腮腺區(qū)。鰓裂囊腫穿破后，可以長期不愈，形成鰓裂瘺。（4）第三、四鰓裂囊腫臨床上極為罕見，多位于頸根部、鎖骨上區(qū)。（5）鰓裂囊腫穿刺可抽出黃色或棕色、清亮、含或不含膽固醇的液體。2.鑒別診斷（1）頸部淋巴結(jié)炎淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬，邊界清楚，能移動，無粘連。炎癥繼續(xù)發(fā)展則癥狀加重，腫大的淋巴結(jié)固定，有觸痛，形成膿腫時，多有全身癥狀。（2）頸部原發(fā)惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移癌病史短，生長較快，與周圍組織粘連，邊界不清楚；可有不同程度的神經(jīng)癥狀，如麻木、疼痛、麻痹等，區(qū)域淋巴結(jié)腫大，晚期出現(xiàn)貧血及惡病質(zhì)，還可繼發(fā)感染。X線片、CT、MRI、活組織檢查等可明確診斷。（3）神經(jīng)鞘瘤來源于神經(jīng)鞘膜，為生長緩慢的無痛性腫物。圓形或卵圓形，質(zhì)地堅韌，與周圍組織無粘連，多數(shù)可活動，大者可呈囊性并可穿刺抽出紅褐色液體，但不凝固。腫物能隨神經(jīng)軸向兩側(cè)擺動而不能上下移動，因發(fā)病神經(jīng)部位不同而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)受激惹癥狀及體征。病理組織學(xué)檢查確診。（4）頸動脈體瘤頸部無痛性腫塊，位于頸動脈三角區(qū)，生長緩慢，病史長達(dá)數(shù)年或數(shù)十年。有搏動。腫塊較小時，一般無癥狀，或僅有輕度局部壓迫感，腫塊較大者可壓迫鄰近器官脊神經(jīng)，出現(xiàn)聲嘶，吞咽困難，伸舌偏斜，呼吸困難及Homner綜合征。3.治療手術(shù)徹底切除，如遺留有殘存組織，可導(dǎo)致復(fù)發(fā)。注意勿損傷鄰近神經(jīng)，如副神經(jīng)、面神經(jīng)等。[問答題]11.皮脂腺囊腫鑒別診斷正確答案：詳見解析參考解析：表皮樣囊腫1.多見于兒童及青年。2.好發(fā)于眼瞼、額、鼻、眶外側(cè)、耳下等部位。3.一般無自覺癥狀，生長緩慢，部分囊腫體積增大時可以將舌推向后上方，使舌體抬高，影響發(fā)音，甚至發(fā)生吞咽和呼吸功能障礙。4.呈圓形，囊膜表面的黏膜或皮膚光滑，囊腫與周圍組織、皮膚或黏膜均無粘連，觸診時囊腫堅韌而有彈性，似面團(tuán)樣。5.穿刺檢查可抽出乳白色豆渣樣分泌物。[問答題]12.牙源性頜骨囊腫含牙囊腫診斷要點正確答案：詳見解析參考解析：1.發(fā)病年齡在10～39歲。2.男性比女性多。3.大多數(shù)含牙囊腫侵犯下頜第三磨牙，其次是上頜恒尖牙、下頜前磨牙和上頜第三磨牙。4.生長緩慢，初期無自覺癥狀，囊腫較大可引起頜骨膨大。往往是因為牙齒沒有萌出、缺失、傾斜或錯位，在攝取X線片時被發(fā)現(xiàn)。5.含牙囊腫偶爾引起疼痛，尤其是合并感染時。6.囊腫穿刺可抽出草黃色或淡黃色囊液。7.X線表現(xiàn)在X線片上表現(xiàn)為單房透亮區(qū)，伴有未萌出牙的牙冠。囊壁清晰，有骨白線，合并感染時邊界不清。[問答題]13.皮樣、表皮樣囊腫治療原則正確答案：詳見解析參考解析：手術(shù)切除。[問答題]14.皮脂腺囊腫治療正確答案：詳見解析參考解析：在局麻下手術(shù)切除。[問答題]15.皮樣或表皮樣囊腫正確答案：詳見解析參考解析：1.概述皮樣囊腫或表皮樣囊腫為胚胎發(fā)育時期遺留于組織中的上皮細(xì)胞發(fā)展而形成的囊腫；后者也可以由于損傷、手術(shù)使上皮細(xì)胞植入而形成。2.診斷要點（1）多見于兒童及青年。皮樣囊腫好發(fā)于口底、頦下，表皮樣囊腫好發(fā)于眼瞼、額、鼻、眶外側(cè)及耳下等部位。（2）腫物生長緩慢，呈圓形，一般不伴有自覺癥狀。位于口底肌肉以上時，可引起吞咽及呼吸功能障礙。（3）皮樣囊腫多位于黏膜或皮下較深的部位與口底諸肌之間。（4）囊腫表面的黏膜或皮膚光滑，囊腫與周圍組織、皮膚或黏膜均無粘連，觸診時囊腫堅韌而有彈性，似面團(tuán)樣。（5）穿刺檢查可抽出乳白色豆渣樣分泌物。3.治療手術(shù)摘除。腫物位于口底肌肉以上時，行口內(nèi)切口；位于口底肌肉以下時，行口外切口。[問答題]16.患者，男，44歲。主訴：左側(cè)耳前區(qū)反復(fù)腫痛伴張口困難2年?，F(xiàn)病史：患者于2年前自覺左側(cè)耳前區(qū)腫痛，伴張口困難。自行口服消炎藥后腫痛減輕。此后腫痛反復(fù)發(fā)作，呈進(jìn)行性張口困難。自患病以來，患者一般情況可，無乏力、消瘦等，飲食較差。檢查：口腔頜面部不對稱，開口度1.5cm。左側(cè)耳屏前方略膨隆，壓痛明顯?？趦?nèi)左側(cè)下頜前庭溝及舌側(cè)略膨隆，無波動感，未觸及乒乓球樣感。左側(cè)下頜牙齒無松動及牙周溢膿。X線檢查示左側(cè)下頜骨體及升支部（乙狀切跡以下）囊性占位病變，邊緣整齊，周圍有白色骨質(zhì)反應(yīng)線。正確答案：詳見解析參考解析：1.診斷左側(cè)下頜骨牙源性角化囊腫并感染。2.診斷依據(jù)（1）病史左側(cè)耳前區(qū)反復(fù)腫痛2年，伴張口困難。（2）檢查口腔頜面部不對稱，開口度1.5cm。左側(cè)耳屏前方略膨隆，壓痛明顯?？趦?nèi)左側(cè)下頜前庭溝及舌側(cè)略膨隆，無波動感，未觸及乒乓球樣感。左側(cè)下頜牙齒無松動及牙周溢膿。X線檢查示左側(cè)下頜骨體及升支部（乙狀切跡以下）囊性占位病變，邊緣整齊，周圍有白色骨質(zhì)反應(yīng)線。3.鑒別診斷成釉細(xì)胞瘤：多發(fā)生于青壯年，以下頜骨體及下頜骨角部為常見。生長緩慢，初期無自覺癥狀；逐漸發(fā)展可使頜骨膨大，造成畸形，左右面部不對稱。如腫瘤侵犯牙槽突時，可使牙松動、引位或脫落；腫瘤繼續(xù)增大時，使頜骨外板變薄，或甚至吸收。由于腫瘤的侵犯，可以影響下頜骨的運(yùn)度，甚至可能發(fā)生吞咽、咀嚼和呼吸障礙。腫瘤表面常見有被對牙（牙合）造成的壓跡。當(dāng)腫瘤壓迫下牙槽神經(jīng)時，患側(cè)下唇及頰部可能感覺麻木不適。還可能發(fā)生病理性骨折。X線表現(xiàn)：早期呈蜂房狀，以后形成多房性囊腫樣陰影，囊壁邊緣常不整齊、呈半月形切跡。4.治療計劃行外科手術(shù)治療。（1）完整刮除囊壁，以防止囊腫復(fù)發(fā)；術(shù)后做頜間結(jié)扎，以防止骨折。（2）盡量保留下頜骨下緣的連續(xù)性。若囊腫范圍較大，可能發(fā)生病理性骨折，則可行堅強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)，后期再行植骨手術(shù)；也可立即植骨。根據(jù)活檢結(jié)果選擇治療方法，行腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)及左側(cè)頸淋巴清掃術(shù)，術(shù)后放射及化學(xué)治療。（3）全身應(yīng)用抗菌藥，支持治療，補(bǔ)充營養(yǎng)，對癥處理。[問答題]17.患者，男，25歲，銀行職員。主訴：上頜前牙外傷后2年，對應(yīng)之前庭溝膨隆約3個月。現(xiàn)病史：約2年前，患者在運(yùn)動時不慎將上頜右側(cè)"門牙"碰傷，致使該牙牙冠部分脫落。傷后于私人的口腔診所將折斷牙冠的邊緣進(jìn)行簡單的調(diào)磨，未作進(jìn)一步的治療。此后該牙出現(xiàn)明顯的遇冷遇熱不適癥狀，亦未引起重視。約3個月前，發(fā)現(xiàn)該牙對應(yīng)之前庭溝部位出現(xiàn)明顯的膨隆，咬合時該牙根尖區(qū)感覺酸脹無力，未作任何治療。現(xiàn)前來我院求治。既往史：否認(rèn)全身系統(tǒng)性疾病。檢查：13～23牙冠完整，冷熱診（－），無松動，叩診根尖區(qū)明顯不適。12遠(yuǎn)中至21近中前庭溝膨隆，黏膜表面不紅，觸診有明顯的乒乓球樣感，對應(yīng)之腭側(cè)黏膜未見明顯異常，牙冠色澤正常(圖4-25-12)。36DO有部分白色充填物，冷診（－），叩診（－），牙齦未見竇道。(圖4-25-13)咬合片提示：12～21區(qū)域上頜骨內(nèi)可見明顯的橢圓形低密度影像，邊緣清晰銳利，周圍可見明確的骨白線，11根尖部有一牙形態(tài)的高密度影(圖4-25-12)。X線片示：36根管充填好，根尖無異常，牙冠近中有部分高密度影，遠(yuǎn)中低密度影。病例分析<1>、主訴疾病的診斷和診斷依據(jù)。<2>、非主訴疾病的診斷、診斷依據(jù)和鑒別診斷。<3>、主訴疾病的治療原則。<4>、全口其他疾病的治療設(shè)計。正確答案：詳見解析參考解析：1.診斷(1)主訴疾病的診斷：11含牙囊腫。(2)非主訴疾病的診斷：36牙冠缺損。2.主訴疾病的診斷和診斷依據(jù)：(1)病史：上頜前牙外傷后2年，對應(yīng)之前庭溝膨隆3個月。(2)檢查：①11牙冠遠(yuǎn)中切角缺損，色澤灰暗無光澤，叩診根尖區(qū)明顯不適，冷熱診（－），松動Ⅰ度；②12遠(yuǎn)中至21近中前庭溝膨隆，表面黏膜色正常，觸診有明顯的乒乓球樣感，對應(yīng)之腭側(cè)黏膜未見明顯異常；③12、21不松動，牙冠色澤正常。(3)咬合片提示：12至21區(qū)域上頜骨內(nèi)可見明顯的橢圓形低密度影像，邊緣清晰銳利，周圍可見明確的骨白線，11根尖部有一牙形態(tài)的高密度影像。3.非主訴疾病的診斷依據(jù)(1)36DO有部分白色充填物，冷診（－），叩診（－），牙齦未見竇道。(2)X線片示36根管充填好，根尖無異常，牙冠近中有部分高密度影，遠(yuǎn)中低密度影。4.主訴疾病的鑒別診斷與鼻腭囊腫和正中囊腫鑒別：(1)鼻腭囊腫：①鼻腭管（切牙管）囊腫來源于切牙管內(nèi)的鼻腭導(dǎo)管上皮剩余，可表現(xiàn)為切牙管囊腫和齦乳頭囊腫，前者發(fā)生于骨內(nèi)，后者則完全位于切牙乳頭的軟組織內(nèi)。②這組囊腫約占所有非牙源性囊腫的73%，為最常見的非牙源性囊腫。③X線片顯示切牙管擴(kuò)大的陰影。(2)正中囊腫：①位于切牙孔之后，腭中縫的任何位置；②X線表現(xiàn)為腭縫間邊界清晰的圓形陰影。5.主訴疾病的治療計劃(1)11根管治療術(shù)。(2)11根尖周囊腫摘除術(shù)。6.全口其他疾病的治療設(shè)計36樁核冠修復(fù)?！静±梅峙c失分要點】1.關(guān)于主訴疾病診斷失分要點(1)診斷不準(zhǔn)確：如答頜骨囊腫，上頜根尖周囊腫均不是十分準(zhǔn)確，一定要將病變部位，囊腫類型描述出來。(2)診斷錯誤：若回答根尖周肉芽腫、根尖周膿腫等。2.關(guān)于主訴疾病診斷依據(jù)失分要點(1)病史：2年前牙外傷史，未經(jīng)正規(guī)治療；繼之冷熱刺激性疼痛病史；前庭溝膨隆3個月，患牙咬合根尖不適，無明顯其他癥狀。(2)檢查：11色澤變化，松動，叩診不適，唇側(cè)膨隆乒乓球樣感。(3)X線片示：橢圓形低密度影像，邊緣清晰銳利，明確的骨白線，11根尖位于其中，未見明顯的骨吸收表現(xiàn)。3.關(guān)于主訴疾病鑒別診斷失分要點(1)X線片示：頜骨內(nèi)典型的囊腫樣影像。(2)以11根尖為中心，未見明顯的吸收表現(xiàn)。周圍牙齒無明顯移位，切牙孔未見擴(kuò)大。4.關(guān)于主訴疾病治療計劃失分要點(1)治療計劃不全面：如僅進(jìn)行根尖周囊腫摘除而忘記進(jìn)行11根管治療或者僅進(jìn)行根管治療。(2)囊腫影像跨越3個牙位，直徑肯定大于3cm，不是單純根管治療指征。5.非主訴疾病的診斷不規(guī)范，如答充填物脫落；治療計劃僅作充填術(shù)是不完整的，應(yīng)考慮抗力形和固位形。[問答題]18.甲狀舌管囊腫治療原則正確答案：詳見解析參考解析：手術(shù)切除。[問答題]19.皮樣、表皮樣囊腫診斷要點正確答案：詳見解析參考解析：1.多見于兒童及青年。2.皮樣囊腫好發(fā)于口底、頦下等部位，表皮樣囊腫好發(fā)于眼瞼，額等部位。3.生長緩慢，呈圓形。4.囊腫捫診時有面團(tuán)樣感覺。5.一般無自覺癥狀。皮樣囊腫常位于黏膜或皮下較深的部位或口底肌肉之間，下頜舌骨肌上的囊腫，可以使舌體抬高，影響語言、吞咽和呼吸。[問答題]20.皮脂腺囊腫診斷要點正確答案：詳見解析參考解析：1.常見于面部皮膚，大小可從豆大到橘子樣大。2.囊腫位于皮膚內(nèi)呈圓形，向皮膚表面突出。3.質(zhì)軟，囊壁與皮膚緊密粘連，中央可有一小色素點。4.與周圍組織界限明顯，無壓痛，可以活動，繼發(fā)感染時可有疼痛、化膿。5.此囊腫可能發(fā)生惡變--皮脂腺癌。[問答題]21.皮樣或表皮樣囊腫臨床表現(xiàn)正確答案：詳見解析參考解析：1.癥狀皮樣囊腫好發(fā)于口底、頦下，表皮樣囊腫好發(fā)于眼瞼、額、鼻、眶外側(cè)、耳下等部位，生長緩慢，呈圓形。一般無自覺癥狀，但位于口底正中，下頜舌骨肌、頦舌骨肌或頦舌肌以上的囊腫，則多向口內(nèi)發(fā)展，囊腫體積增大時可以將舌推向后上方，使舌體抬高，影響語言，甚至發(fā)生吞咽和呼吸功能障礙。2.檢查所見皮樣或表皮樣囊腫多見于兒童及青年。皮樣囊腫好發(fā)于口底、頦下，表皮樣囊腫好發(fā)于眼瞼、額、鼻、眶外側(cè)、耳下等部位，生長緩慢，呈圓形。皮樣囊腫常位于黏膜或皮下較深的部位或口底諸肌之間。囊膜表面的黏膜或皮膚光滑，囊腫與周圍組織、皮膚或黏膜均無粘連，觸診時囊腫堅韌而有彈性，似面團(tuán)樣。位于口底正中，下頜舌骨肌、頦舌骨肌或頦舌肌以上的囊腫，則多向口內(nèi)發(fā)展，囊腫體積增大時可以將舌推向后上方，使舌體抬高，影響語言，甚至發(fā)生吞咽和呼吸功能障礙；位于下頜舌骨肌或頦舌骨肌以下者，則主要向頦部發(fā)展。皮樣囊腫的診斷除根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)外，穿刺檢查可抽出乳白色豆渣樣分泌物，有時大體標(biāo)本可見毛發(fā)。在鏡下可見有脫落的上皮細(xì)胞、毛囊和皮脂腺等結(jié)構(gòu)。[問答題]22.患者，男性，21歲。病例摘要(1)主訴：右下頜隆起3個月就診。(2)現(xiàn)病史：3個月前自覺右下頜腫脹，于當(dāng)?shù)厮o予"消炎"治療，不見好轉(zhuǎn)。(3)檢查：右側(cè)下頜區(qū)較左側(cè)稍膨隆，頰側(cè)可見膨隆，觸質(zhì)軟，表面黏膜色不紅，無壓痛。松動(-)，叩(-)，曲面斷層示：右側(cè)下頜體及升支可見大小約8.5cm×3.8cm低密度影像，前界為近中，下界達(dá)下頜骨下緣，上界到乙狀切跡及喙突，邊界清，可見房隔影像，根方對應(yīng)下緣處可見一牙齒影像，遠(yuǎn)中牙根可見部分吸收。正確答案：詳見解析參考解析：病例分析(1)診斷1)主訴診斷：右下頜腫物(角化囊腫)。診斷依據(jù)：頜骨膨隆及X線表現(xiàn)。鑒別診斷：①頜骨成釉細(xì)胞瘤：成釉細(xì)胞瘤多向唇頰側(cè)膨隆，表現(xiàn)為多房性，受累牙齒的牙根呈截斷性吸收；②骨纖維異常增殖癥：多見于上頜骨，呈進(jìn)行性腫大，X線表現(xiàn)為多形性，囊性骨纖維異常增殖癥低密度影像比頜骨囊腫高。2)其他疾病的診斷：左頰部扁平苔蘚。(2)治療1)主訴疾病的治療：應(yīng)采用外科手術(shù)摘除。2)其他疾病的治療：局部應(yīng)用維A酸軟膏和病因治療。[問答題]23.患者，男，28歲，教師。主訴：面右側(cè)腫脹2個月余?，F(xiàn)病史：約2個月前，發(fā)現(xiàn)患者面部左右不對稱，右側(cè)面頰部腫脹，無其他不適，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予抗生素口服，無明顯療效。2個月來，右側(cè)面頰部腫脹逐漸加重，口內(nèi)右側(cè)下頜牙齒出現(xiàn)松動，嚴(yán)重影響咀嚼?，F(xiàn)前來我院求治。既往史：否認(rèn)全身系統(tǒng)性疾病。檢查：患者面部左右不對稱，右面下1/3明顯腫脹，表面皮膚色澤質(zhì)地大致正常(圖4-25-14)，皮溫不高。右側(cè)下頜骨下緣骨質(zhì)膨隆。開口度及開口型大致正常?？趦?nèi)見：45至磨牙后三角區(qū)前庭溝膨隆，表面黏膜色紅，觸診可查及明顯的波動感。對應(yīng)之舌側(cè)下頜骨骨質(zhì)未見明顯異常。46、47松動Ⅲ度，45松動Ⅱ度，45、46、47未見明顯的牙體病損，色澤大致正常。48缺失。下唇無麻木，舌體運(yùn)動及感覺功能正常。全口牙位曲面體層X線片提示：45根方至下頜角之間可見一單囊性低密度透射區(qū)，邊緣不甚光滑，無明顯切跡，低密度影像內(nèi)可見散在的高密度點狀影像。46、47根尖位于其中，根尖完整。右側(cè)下齒槽神經(jīng)管受壓向后下移位。病例分析<1>、診斷<2>、診斷依據(jù)<3>、鑒別診斷<4>、治療計劃正確答案：詳見解析參考解析：1.診斷下頜骨右側(cè)體部牙源性角化囊腫，或成釉細(xì)胞瘤待排除。2.診斷依據(jù)(1)病史：面右側(cè)腫脹2個月余，抗感染治療無明顯療效。(2)檢查：①右面下1/3明顯腫脹，表面皮膚色澤質(zhì)地大致正常，皮溫不高。右側(cè)下頜骨下緣骨質(zhì)膨隆。②45至磨牙后三角區(qū)前庭溝膨隆，表面黏膜色紅，觸診可查及明顯的波動感。對應(yīng)之舌側(cè)下頜骨骨質(zhì)未見明顯異常。46、47松動Ⅲ度，45松動Ⅱ度，45、46、47未見明顯的牙體病損，色澤大致正常。48缺失。③下唇無麻木，舌體運(yùn)動及感覺功能正常。④全口牙位曲面體層X線片提示：45根方至下頜角之間可見一單囊性低密度透射區(qū)，邊緣不光滑，低密度影像內(nèi)可見散在的高密度點狀影像。46、47根尖位于其中，根尖完整。右側(cè)下齒槽神經(jīng)管受壓向后下移位。3.鑒別診斷(1)成釉細(xì)胞瘤。(2)中央性頜骨癌。4.治療原則(1)45術(shù)前根管治療。(2)下頜骨右側(cè)體部囊腫摘除術(shù)+46、47拔除術(shù)、45根據(jù)術(shù)中具體情況決定，必要時一并拔除。(3)術(shù)中冰凍活檢，根據(jù)冷凍切片結(jié)果指導(dǎo)手術(shù)方案。【病例得分與失分要點】1.關(guān)于診斷失分要點(1)診斷不準(zhǔn)確：如答頜骨囊腫，不是十分準(zhǔn)確，一定要將病變部位，囊腫類型描述出來。成釉細(xì)胞瘤不能作為第一診斷。(2)診斷錯誤：診斷為成釉細(xì)胞瘤。2.關(guān)于診斷依據(jù)失分要點(1)病史：面右側(cè)腫脹2個月余，抗感染治療無明顯療效。(2)檢查：①右面下1/3明顯腫脹，表面皮膚色澤質(zhì)地大致正常，皮溫不高。右側(cè)下頜骨下緣骨質(zhì)膨隆。開口度及開口型大致正常。②45至磨牙后三角區(qū)前庭溝膨隆，表面黏膜色紅，觸診可查及明顯的波動感。對應(yīng)之舌側(cè)下頜骨骨質(zhì)未見明顯異常。46、47松動Ⅲ度，45松動Ⅱ度，48缺失。下唇無麻木，舌體運(yùn)動及感覺功能正常。③45根方至下頜角之間可見一單囊性低密度透射區(qū)，邊緣不甚光滑，低密度影像內(nèi)可見散在的高密度點狀影像。46、47根尖位于其中，根尖完整。右側(cè)下牙槽神經(jīng)管受壓向后下移位。3.關(guān)于鑒別診斷失分要點(1)根據(jù)發(fā)病部位及X線表現(xiàn)可以排除根尖周囊腫的可能。(2)X線表現(xiàn)邊緣不很光滑，但是無明顯分房，考慮成釉細(xì)胞瘤的可能不大，兩者之間有時從臨床檢查及影像學(xué)檢查很難完全區(qū)分，需要進(jìn)一步病理檢查予以證實。(3)X線表現(xiàn)可見腫物涉及下牙槽神經(jīng)，但是無任何神經(jīng)癥狀，因此基本可以排除頜骨內(nèi)惡性腫瘤的可能。4.關(guān)于治療計劃失分要點(1)45松動Ⅱ度，根尖未暴露于病變區(qū)，因此盡可能予以保留，術(shù)前進(jìn)行根管治療。(2)手術(shù)需要按照角化囊腫及成釉細(xì)胞瘤進(jìn)行兩手準(zhǔn)備，術(shù)中根據(jù)冰凍活檢結(jié)果指導(dǎo)手術(shù)。[問答題]24.鰓裂囊腫治療原則正確答案：詳見解析參考解析：外科手術(shù)徹底切除。[問答題]25.牙源性頜骨囊腫正確答案：詳見解析參考解析：1.概述（1）根尖周囊腫由根尖肉芽腫、慢性炎癥的刺激引起的上皮殘余增生?？梢娚铨x、殘根或死髓牙，多發(fā)生于上、下頜切牙及下頜磨牙。囊腫生長很慢，多無自覺癥狀，由于患牙牙髓已壞死，牙體變色、呈深灰色、牙體無光澤。囊腫大小可由豌豆大到雞蛋大，小囊腫不易發(fā)現(xiàn)、增大時才被發(fā)現(xiàn)。根尖部的齦黏膜呈半球形隆起，手壓時像有乒乓球感，有彈性。囊腫壓迫鄰近牙時，有松動或移動。X線片表現(xiàn)為病變牙根尖部囊性陰影。（2）始基囊腫發(fā)生在成釉器發(fā)育的早期階段，星網(wǎng)層發(fā)生變性和液化，滲出的液體潴留而形成囊腫。好發(fā)于下頜第三磨牙區(qū)及下頜升支部，多為單房，可伴有先天性缺牙。（3）含牙囊腫牙釉質(zhì)完全形成后，在縮余釉上皮與牙冠之間有液體滲出和蓄積形成囊腫。X線片示一清晰圓形或卵圓形的透光陰影，可見一完整的牙齒，牙冠朝向囊腫，囊壁連于牙冠與牙根分界處。除多生牙來源者外，口內(nèi)有缺牙。（4）角化囊腫好發(fā)于下頜磨牙區(qū)及升支部，X線片示多形性改變，可含牙或不含牙，單房或多房，多向頰側(cè)膨脹，有1/3的病例主要向舌側(cè)膨脹，常沿下頜骨長軸生長為其特點。囊壁中可有子囊突入周圍結(jié)締組織。2.診斷要點（1）一般都是無癥狀的、生長緩慢的圓形或卵圓形頜骨腫物。（2）早期為骨性硬度，腫物緩慢生長，骨質(zhì)表面吸收變薄，如牛皮紙樣，觸診呈乒乓球感，最后表面骨質(zhì)吸收，囊腫隆起于軟組織下，則觸及波動感。腫物可引起相應(yīng)部畸形和功能障礙。（3）囊腫如繼發(fā)感染，則局部出現(xiàn)炎癥表現(xiàn)及全身癥狀。如拔牙或切開引流可形成不愈合的瘺管。（4）囊腫內(nèi)可抽出草黃色清亮液體，如角化囊腫內(nèi)可有皮質(zhì)角化物。（5）X線表現(xiàn)為單房或多房的邊界清楚的圓形或卵圓形的透光陰影，周圍有白色的骨質(zhì)反應(yīng)線。3.鑒別診斷成釉細(xì)胞瘤：多發(fā)生于青壯年，以下頜骨體及下頜骨角部為常見。生長緩慢，初期無自覺癥狀；逐漸發(fā)展可使頜骨膨大，造成畸形，左右面部不對稱。如腫瘤侵犯牙槽突時，可使牙松動、引位或脫落；腫瘤繼續(xù)增大時，使頜骨外板變薄，或甚至吸收，這時腫瘤可以侵入軟組織內(nèi)。由于腫瘤的侵犯，可以影響下頜骨的運(yùn)度，甚至可能發(fā)生吞咽、咀嚼和呼吸障礙。腫瘤表面常見有被對牙（牙合）造成的壓跡，如果咀嚼時發(fā)生潰瘍，可能造成繼發(fā)性感染而化膿、潰爛、疼痛。當(dāng)腫瘤壓迫下牙槽神經(jīng)時，患側(cè)下唇及頰部可能感覺麻木不適。如腫瘤發(fā)展很大，骨質(zhì)破壞較多，還可能發(fā)生病理性骨折。X線表現(xiàn)：早期呈蜂房狀，以后形成多房性囊腫樣陰影，單房比較少，囊壁邊緣常不整齊、呈半月形切跡，在囊內(nèi)的牙根尖可有不同吸收現(xiàn)象。囊形成分較多時，穿刺檢查抽出褐色液體，與頜骨囊腫液多為淡黃色相區(qū)別。大多需根據(jù)病理檢查鑒別。4.治療外科手術(shù)摘除。（1）囊腫如伴感染，首先抗炎治療。（2）外科手術(shù)摘除上頜骨囊腫及下頜骨前部囊腫可選擇口內(nèi)切口（弧形切口或梯形切口）；下頜骨角部、升支部的囊腫，應(yīng)從口外做切口。（3）單純上頜骨囊腫刮治術(shù)后，如囊腔較大，可填塞碘仿紗條自鼻前庭引流；如與上頜竇相通，則將囊壁與上頜竇黏膜一并刮除，紗條自下鼻道引流。（4）頜骨囊腫死腔的處理處理方法有碟形手術(shù)、血塊充填法、囊腔植骨法、生物材料植入、袋形縫合術(shù)。[問答題]26.牙源性頜骨囊腫鑒別診斷正確答案：詳見解析參考解析：1.頜骨成釉細(xì)胞瘤成釉細(xì)胞瘤多向唇頰側(cè)膨隆，表現(xiàn)為多房性，受累牙齒的牙根呈截斷性吸收。2.骨纖維異常增殖癥多見于上頜骨，呈進(jìn)行性腫大，X線表現(xiàn)為多形性，囊性骨纖維異常增殖癥低密度影像比頜骨囊腫稍高。[問答題]27.鰓裂囊腫鑒別診斷正確答案：詳見解析參考解析：1.囊性水瘤好發(fā)于嬰幼兒，成人少見，觸診柔軟，透光試驗陽性。穿刺可抽出黃色清亮液體，鏡檢可有淋巴細(xì)胞。2.神經(jīng)鞘瘤腫塊質(zhì)地中或偏軟，周界較清楚，有時亦可呈分葉狀，如為囊性可抽出紅褐色血樣液體，經(jīng)久不凝。[問答題]28.鰓裂囊腫診斷要點正確答案：詳見解析參考解析：1.可發(fā)生在任何年齡，但常見于20～50歲。2.臨床上常見的是第二鰓裂囊腫，發(fā)生在頸淺部側(cè)方，離下頜角很近，位于胸鎖乳突肌前方。3.病變大小不定，生長緩慢。4.無自覺癥狀，觸診時的感覺如同摸一個不滿的熱水袋。5.如發(fā)生上呼吸道感染，腫塊可驟然增大，感覺不適。若繼發(fā)感染，可伴發(fā)疼痛并放射至腮腺區(qū)。如果囊腫穿破可以長期不愈而形成鰓裂瘺。[問答題]29.頜面部囊性病變概述正確答案：詳見解析參考解析：口腔頜面部囊腫分為軟組織囊腫和硬組織囊腫?？谇活M面部軟組織囊腫臨床上常見的有皮脂腺囊腫、皮樣囊腫、表皮樣囊腫、甲狀舌骨囊腫、鰓裂囊腫等?？谇活M面部硬組織囊腫(頜骨囊腫)中牙源性頜骨囊腫最常見，包括角化囊腫、根尖囊腫、含牙囊腫。[問答題]30.皮脂腺囊腫正確答案：詳見解析參考解析：1.概述俗稱粉瘤，為皮脂腺管阻塞，使腺體分泌的皮脂不能排出、潴留而成。囊內(nèi)為白色凝乳狀皮脂腺分泌物。2.診斷要點（1）多發(fā)生于面部，大小不一，囊腫位于皮內(nèi)，并向皮膚表面突出。（2）囊壁與皮膚緊密粘連，中央可有一黑色素點。生長緩慢，呈圓形，與周圍組織界限明顯，質(zhì)地軟，無壓痛，可以活動。（3）一般無自覺癥狀，繼發(fā)感染時可有疼痛或化膿。（4）此類囊腫可能發(fā)生惡變?yōu)槠ぶ侔?.治療在局麻下手術(shù)切除，順皮紋方向采用梭形切口，應(yīng)切除包括與囊壁粘連的皮膚。若囊腫并發(fā)感染時，應(yīng)切開排出膿液及豆渣樣物質(zhì)，并用中藥或石炭酸燒灼囊腔，囊壁腐蝕脫落后多可愈合。[問答題]31.黏液囊腫正確答案：詳見解析參考解析：【臨床表現(xiàn)】1.癥狀下唇或舌尖腹側(cè)黃豆粒大小透明樣腫物，無痛。受創(chuàng)傷破裂后流出蛋清樣、棕黃黏液，不久即復(fù)發(fā)。反復(fù)破損常常使局部呈硬結(jié)。2.檢查所見青少年常見，好發(fā)于下唇及舌尖腹側(cè)。黏液囊腫一般從綠豆粒到蠶豆粒大小均有，但以黃豆粒大小常見。透過黏膜見囊腫呈淡棕黃色，受創(chuàng)傷破裂后流出蛋清樣、棕黃黏液，不久即復(fù)發(fā)。反復(fù)破損常常使局部呈硬結(jié)，其表面黏膜呈白色。【診斷