口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師-實(shí)踐技能-第三站-病例分析（一）-12.慢性齦炎

口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師-實(shí)踐技能-第三站-病例分析（一）-12.慢性齦炎[問答題]1.壞死性齦炎正確答案：詳見解析參考解析：1.概述壞死性齦炎好發(fā)于青壯年，男性多見。其病因是在原有的（江南博哥）慢性齦炎或牙周炎的基礎(chǔ)上，某些因素使病變處原有的厭氧梭狀桿菌和螺旋體集聚、增生并侵入牙齦組織，直接或間接地造成牙齦組織的炎癥、潰瘍和壞死。其誘發(fā)因素包括：緊張、勞累等心身因素；營養(yǎng)不良或慢性消耗性疾?。晃鼰煹染植看碳さ?。壞死性齦炎還是與HIV感染密切相關(guān)的口腔病變。壞死性齦炎根據(jù)病程的差異，可分為急性和慢性兩型，后者少見。2.診斷要點(diǎn)（1）急性壞死性齦炎①發(fā)病急，主要表現(xiàn)為齦乳頭和邊緣齦的壞死，下前牙多見。患者常常出現(xiàn)牙齦疼痛、出血、口臭等癥狀。②臨床檢查可見邊緣齦和齦乳頭充血、水腫，出現(xiàn)壞死性潰瘍，表面覆以灰白色、污穢的假膜。壞死物質(zhì)脫落后，牙齦乳頭中心凹陷呈火山口狀，牙齦邊緣呈蟲蝕狀。在病變與正常牙齦之間，可見一狹窄的紅帶將兩者分開。病損一般不波及附著齦。③患處極易出血，甚至有自發(fā)性出血。口中有血腥味，還可有典型的腐敗性口臭。④病損區(qū)疼痛明顯，或有脹痛感。⑤輕癥患者無明顯的全身癥狀，重癥可有低熱、疲乏等。頜下淋巴結(jié)可有腫大、壓痛。⑥壞死區(qū)涂片，革蘭染色檢查，可見大量的梭狀桿菌和螺旋體。⑦急性期未及時(shí)治療且抵抗力低時(shí)，可發(fā)展成急性壞死性齦口炎，若合并產(chǎn)氣莢膜桿菌感染，可造成頰部壞死、穿孔，稱為走馬牙疳。（2）慢性壞死性齦炎①慢性壞死性潰瘍性齦炎是由于急性期治療不徹底或反復(fù)發(fā)作所致。臨床少見。②牙間乳頭破壞甚至消失，齦緣呈反波浪狀，無壞死物，牙間乳頭頰舌側(cè)分離。③牙齦乳頭處牙齦之頰舌側(cè)分離，下方可見牙石及軟垢。④如不及時(shí)治療，病損則將延至深層牙周組織，出現(xiàn)牙周袋和牙槽骨吸收，導(dǎo)致壞死性潰瘍性牙周炎。3.鑒別診斷（1）邊緣性齦炎病程長，以牙間乳頭和游離齦的充血、紅腫和刺激易出血為主要表現(xiàn)；但無自發(fā)痛及自發(fā)性出血，無牙齦壞死，無特殊的腐敗性口臭；涂片很難找到梭狀桿菌和螺旋體。（2）牙周炎病損有牙周袋形成、牙槽骨吸收和牙齒松動(dòng)等表現(xiàn)，但無牙齦壞死，無明顯的牙齦局部疼痛及全身癥狀，無特殊的腐敗性口臭。（3）皰疹性齦口炎為單純皰疹病毒感染所致，好發(fā)于6歲以下兒童。起病急。主要侵犯牙齦、唇、頰、腭等黏膜，損害表現(xiàn)為成簇小水皰，潰破后形成多個(gè)小潰瘍或互相融合，假膜不易擦去，無組織壞死，無腐敗性口臭。涂片檢查可見脫落細(xì)胞中有包涵體等病毒感染征象。（4）急性白血病急性白血病患者牙齦有較大范圍的腫脹、疼痛，并伴有壞死。有自發(fā)性出血和口臭等臨床表現(xiàn)。但全身有貧血和衰竭表現(xiàn)，血象檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高并有幼稚白細(xì)胞出現(xiàn)。急性白血病可伴發(fā)急性壞死性齦炎。（5）艾滋病?？沙霈F(xiàn)壞死性齦炎或牙周炎，但HIV感染或艾滋病患者具有毛狀白斑等其他表征，化驗(yàn)檢查可發(fā)現(xiàn)血清HIV抗體陽性。4.治療（1）局部治療首先去除壞死組織及大塊牙石，以清潔牙面。同時(shí)局部用3%的過氧化氫溶液擦拭、沖洗，用1%的過氧化氫溶液含漱，以控制厭氧菌生長。（2）全身治療全身給予維生素C、蛋白質(zhì)等支持療法。應(yīng)用抗生素和甲硝唑等藥物控制感染。（3）指導(dǎo)患者建立良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，及時(shí)更換牙刷，保持口腔清潔，以防復(fù)發(fā)。（4）有系統(tǒng)性疾病者，應(yīng)及時(shí)予以治療。（5）急性期過后，行潔治術(shù)和刮治術(shù)去處菌斑、牙石等一切局部刺激因素，外形異常的牙齦可通過牙齦成形術(shù)等進(jìn)行矯正，以利于控制菌斑，防止復(fù)發(fā)。[問答題]2.慢性齦炎病因正確答案：詳見解析參考解析：齦緣附近牙面上堆積的菌斑是引起慢性齦炎的始動(dòng)因素，其他如牙石、食物嵌塞、不良修復(fù)體、牙錯(cuò)位擁擠等可加重菌斑的堆積，加重牙齦的炎癥。[問答題]3.慢性齦炎診斷正確答案：詳見解析參考解析：根據(jù)上述臨床表現(xiàn)，齦緣附近牙面有明顯的菌斑、牙石堆積，以及存在其他菌斑滯留因素等，即可診斷。[問答題]4.慢性齦炎臨床表現(xiàn)正確答案：詳見解析參考解析：1.好發(fā)部位及病變范圍牙齦的炎癥一般局限于游離齦和齦乳頭，一般以前牙區(qū)為主，尤其是下前牙區(qū)最明顯，其次為上后牙的頰側(cè)和下后牙的舌側(cè)，也可波及全口牙。2.臨床特征刷牙或咬硬物時(shí)牙齦出血，一般無自發(fā)性出血?；继幯例l充血發(fā)紅，水腫光亮而松軟，齦乳頭突出，齦緣圓鈍、肥大，點(diǎn)彩消失。齦溝加深，但上皮附著仍在釉牙骨質(zhì)界處，無附著喪失，X線片無牙槽骨吸收。[問答題]5.慢性齦炎治療原則正確答案：詳見解析參考解析：1.去除病因通過潔治術(shù)徹底清除菌斑、牙石，消除造成菌斑滯留和刺激牙齦的因素。2.牙齦炎癥較重者，局部藥物沖洗，上碘制劑于齦溝。3.防止復(fù)發(fā)開展口腔衛(wèi)生宣教，指導(dǎo)并教會患者控制菌斑的方法，保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣。[問答題]6.患者女，21歲。病例摘要(1)主訴：牙齦出血1年余。(2)現(xiàn)病史：1年前刷牙時(shí)牙齦出血，含漱后可止住，未經(jīng)治療。(3)檢查：牙石(+)，牙齦邊緣紅，水腫，探診深度小于3mm，X線片上未見牙槽骨吸收。左下頜第一磨牙（牙合）面窩溝齲，達(dá)牙本質(zhì)淺層，叩(-)，探(-)，冷熱診正常。既往體健。正確答案：詳見解析參考解析：病例分析(1)診斷1)主訴診斷：慢性齦炎。診斷依據(jù)：①刷牙時(shí)牙齦出血1年余，含漱后可止?。虎跈z查：牙石(+)，牙齦邊緣鮮紅，水腫；③X線片上未見牙槽骨吸收。2)非主訴診斷：左下頜第一磨牙中齲。診斷依據(jù)：檢查：齲達(dá)牙本質(zhì)淺層，叩(-)，探(-)，冷熱診正常。(2)鑒別診斷1)早期牙周炎：有真性牙周袋、有附著喪失即能探到釉牙骨質(zhì)界、X線片見嵴頂吸收，或硬骨板消失。2)白血病：牙齦反復(fù)腫脹、疼痛，并伴有壞死，累及附著齦，有自動(dòng)出血和口臭，貧血，衰弱。血象檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高并有幼稚白細(xì)胞，這是該病診斷的重要依據(jù)。3)急性壞死性潰瘍性齦炎：發(fā)病急、進(jìn)展快，邊緣齦及齦乳頭壞死，以下前牙多見。齦乳頭頂部發(fā)生壞死性潰瘍，上覆有灰白色污穢的壞死物。牙齦極易出血，局部疼痛明顯，常有特殊的腐敗性口臭。4)艾滋病相關(guān)齦炎：游離齦緣明顯火紅線狀充血，寬2～3mm，在附著齦上可呈淤斑狀，極易出血，對常規(guī)治療不敏感。另外，可有毛狀白斑、白色念珠菌感染、復(fù)發(fā)潰瘍、卡波西肉瘤。(3)治療1)通過潔治術(shù)徹底清除菌斑、牙石。2)局部3%H2O2沖洗，上碘制劑于齦溝。3)指導(dǎo)并教會患者正確刷牙方法，保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，建議定期復(fù)診，1年潔治1次。4)左下頜第一磨牙充填。[問答題]7.患者，男，32歲。主訴：下前牙牙齦疼痛、出血3天?，F(xiàn)病史：患者自3天前出現(xiàn)下前牙牙齦腫痛，早晨起床時(shí)可見枕邊有血跡，口腔惡臭味。檢查：患者下前牙齦邊緣出現(xiàn)壞死性潰瘍，上覆灰白色假膜；此膜易于擦去，暴露的創(chuàng)口較平，乳頭和邊緣齦幾成直線如刀切狀；探診極易出血，口中有血腥味，并伴腐敗臭味；病損區(qū)疼痛明顯，但全身癥狀不明顯。捫診頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛。痛變區(qū)涂片作革蘭染色見大量梭形桿菌和螺旋體。正確答案：詳見解析參考解析：1.診斷（2分）下前牙急性壞死性齦炎。2.診斷依據(jù)（2分）（1）下前牙牙齦腫痛、出血史。（2）檢查見齦緣壞死性潰瘍，乳頭和邊緣齦幾成直線如刀切狀，探診極易出血，口中有血腥味，并伴腐敗臭味。（3）涂片做革蘭染色見大量梭形桿菌和螺旋體。3.鑒別診斷（2分）（1）邊緣性齦炎病程長，以牙間乳頭和游離齦的充血、紅腫和刺激易出血為主要表現(xiàn)；但無自發(fā)痛及自發(fā)性出血，無牙齦壞死，無特殊的腐敗性口臭；涂片很難找到梭狀桿菌和螺旋體。（2）牙周炎病損有牙周袋形成、牙槽骨吸收和牙齒松動(dòng)等表現(xiàn)，但無牙齦壞死，無明顯的牙齦局部疼痛及全身癥狀，無特殊的腐敗性口臭。（3）皰疹性齦口炎為單純皰疹病毒感染所致，好發(fā)于6歲以下兒童。起病急。主要侵犯牙齦、唇、頰、腭等黏膜，損害表現(xiàn)為成簇小水皰，潰破后形成多個(gè)小潰瘍或互相融合，假膜不易擦去，無組織壞死，無腐敗性口臭。涂片檢查可見脫落細(xì)胞中有包涵體等病毒感染征象。（4）急性白血病急性白血病患者牙齦有較大范圍的腫脹、疼痛，并伴有壞死。有自發(fā)性出血和口臭等臨床表現(xiàn)。但全身有貧血和衰竭表現(xiàn)，血象檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高并有幼稚白細(xì)胞出現(xiàn)。4.治療計(jì)劃（4分）（1）首先去凈壞死組織及大塊齦上牙石，再以3%過氧化氫液拭洗患處。（2）全身給予大量維生素C、蛋白質(zhì)，口服甲硝唑0.2g，每日3次。囑患者每日1%過氧化氫液含漱。（3）囑患者待急性炎癥得以控制后復(fù)診徹底清潔菌斑、牙石等局部刺激物。（4）對患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)更換牙刷，保持口腔清潔，建立良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣。[問答題]8.邊緣性齦炎正確答案：詳見解析參考解析：1.概述本病又稱齦緣炎或單純性齦炎，為最常見的牙齦疾病，病損一般局限于游離齦和齦乳頭，嚴(yán)重時(shí)可波及附著齦，下前牙最多見，其次為上頜后牙的頰側(cè)和下頜后牙的舌側(cè)。其病因?yàn)辇l緣附近牙面上沉積的菌斑、牙石、食物嵌塞等局部刺激因素可誘發(fā)或加重牙齦的炎癥。2.診斷要點(diǎn)（1）患者常因刷牙或咬硬物時(shí)牙齦出血就診，但無痛感。（2）檢查可見患處牙齦充血水腫，長期炎癥可成深紅或紫色，質(zhì)地松軟，邊緣變厚、變鈍，與牙面分離；齦乳頭腫大，表面光滑發(fā)亮。（3）齦溝輕探出血，此為診斷牙齦有無炎癥的重要客觀指標(biāo)。（4）齦溝因炎性腫脹可深達(dá)3mm以上，但無附著喪失、牙周袋形成及牙槽骨吸收現(xiàn)象。（5）牙齦局部口腔衛(wèi)生差，可見牙石、軟垢等局部刺激因素。（6）X線片示全口牙槽骨無明顯吸收。3.鑒別診斷（1）早期牙周炎早期牙周炎有牙周袋和牙槽骨吸收。但需用牙周探針仔細(xì)檢查，尤其是下前牙和第一磨牙鄰面。（2）血液病引起的牙齦出血白血病、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血等血液系統(tǒng)疾病均可引起牙齦出血，可表現(xiàn)為牙齦炎癥，但血象檢查有異常。（3）壞死性潰瘍性齦炎雖然也是以牙齦出血為主要癥狀，但其牙齦邊緣壞死如蟲蝕狀，壞死區(qū)出現(xiàn)灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐敗臭味。（4）艾滋病相關(guān)齦炎可見游離齦呈明顯的火紅色線狀充血，附著齦有點(diǎn)狀紅斑，有刷牙后出血或自發(fā)性出血。去除牙石后，牙齦充血仍不消退。血清學(xué)檢查有助于確診。4.治療（1）去除病因以潔治術(shù)徹底去除菌斑、牙石等局部刺激因素。（2）藥物治療3%過氧化氫溶液沖洗齦溝，齦溝涂布碘制劑，必要時(shí)氯已定液含漱。（3）療效維護(hù)教會患者正確刷牙和使用牙線等控制菌斑的方法，并定期潔治，以保持口腔衛(wèi)生，避免復(fù)發(fā)。[問答題]9.患者，女，36歲。主訴：下前牙刷牙出血2月余?，F(xiàn)病史：患者2月多前刷牙出血，量不多，可自行止住，偶有咬硬物出血，無明顯口臭，牙齒無明顯疼痛、松動(dòng)等。檢查：下切牙頸部牙石Ⅰ度沉積，牙齦充血發(fā)紅，質(zhì)地松軟，齦乳頭圓鈍、肥大面光亮。齦溝深約3mm，探診出血。無牙周袋及附著喪失。牙齒無松動(dòng)。X線片示全口牙槽骨無明顯吸收。正確答案：詳見解析參考解析：1.診斷（2分）下切牙邊緣性齦炎。2.診斷依據(jù)（2分）（1）患處牙齦充血紅腫，探診牙齦出血。局部有牙石。（2）無牙周袋及附著喪失。牙齒無松動(dòng)。（3）X線檢查未見牙槽骨吸收。3.鑒別診斷（2分）早期牙周炎：早期牙周炎除了有牙齦炎癥外，還有牙周袋形成和牙槽骨吸收等表現(xiàn)。4.治療計(jì)劃（4分）（1）行齦上潔治術(shù)，去除菌斑、牙石等局部刺激因素。（2）齦袋用3%過氧化氫溶液沖洗，吸干后涂布碘甘油。（3）做好口腔衛(wèi)生宣教工作，教會患者正確刷牙方法。（4）定期復(fù)查。[問答題]10.患者，女，52歲，家庭婦女。主訴：刷牙時(shí)牙齦出血1年余?，F(xiàn)病史：一年來刷牙時(shí)牙齦出血，咬東西時(shí)染有血跡，口臭。曾口服"甲硝唑"、"維生素C"等，牙齦出血未見改善。既往史：曾有牙齦經(jīng)常性出血，口服"維生素C"可減輕。否認(rèn)全身性疾病、出血性疾病、傳染病及藥物過敏史。檢查：全口牙齦齦緣及齦乳頭暗紅，齦緣厚，齦乳頭圓鈍，點(diǎn)彩消失，質(zhì)軟。牙石(+++)，齦溝3mm，BOP(+)，無附著喪失，齦溝液增多，牙齒不松動(dòng)。27M釉質(zhì)缺損，探（－），冷試（－），叩（－），不松動(dòng)(圖4-12-4)。28MO齲洞，探診(+)，冷試(+)，叩診（－），不松動(dòng)，無對頜牙(圖4-12-4)。X線片：全口未見牙槽骨吸收(圖4-12-5)。病例分析<1>、主訴疾病的診斷、診斷依據(jù)和鑒別診斷。<2>、非主訴疾病的診斷和診斷依據(jù)。<3>、主訴疾病的治療原則。<4>、全口其他疾病的治療設(shè)計(jì)。正確答案：詳見解析參考解析：1.診斷(1)主訴疾病的診斷：慢性齦炎（齦緣炎、邊緣性齦炎、單純性齦炎）。(2)非主訴疾病的診斷：27M牙體缺損（釉質(zhì)缺損）；28MO深齲（無功能牙）。2.主訴疾病的診斷依據(jù)(1)刷牙時(shí)牙齦出血，咬東西時(shí)染有血跡，口臭。(2)全口牙齦齦緣及齦乳頭暗紅。(3)齦緣厚，齦乳頭圓鈍，點(diǎn)彩消失。(4)質(zhì)地松軟。(5)齦溝3mm。(6)BOP(+)。(7)齦溝液增多。(8)牙石(+++)，無附著喪失，牙齒不松動(dòng)；X線片：未見牙槽骨吸收。3.非主訴疾病的診斷和診斷依據(jù)(1)27M釉質(zhì)缺損，牙髓尖周均無異常，不松動(dòng)。(2)28MO齲洞，探(+)，冷試(+)，無對頜牙。4.主訴疾病的鑒別診斷與早期牙周炎、血液病、壞死潰瘍性齦炎和艾滋病相關(guān)齦炎的鑒別(表4-12-1)。5.主訴疾病的治療原則(1)行齦上潔治術(shù)，徹底去除菌斑、牙石等局部刺激因素。(2)齦袋用過氧化氫液沖洗，吸干后涂布2%碘甘油。(3)做好口腔衛(wèi)生宣教工作，教會患者正確刷牙方法，定期復(fù)查。6.全口其他疾病的治療設(shè)計(jì)(1)27充填術(shù)。(2)28拔除。【病例得分與失分要點(diǎn)】1.主訴疾病的診斷方面錯(cuò)誤很少，但有個(gè)別診斷牙齦炎，就不太確切。2.非主訴疾病的錯(cuò)誤診斷有47淺齲、牙折、冠折。3.主