口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師-實(shí)踐技能-第三站-病史采集-4.口腔黏膜白色斑紋

口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師-實(shí)踐技能-第三站-病史采集-4.口腔黏膜白色斑紋[問答題]1.某女，60歲，口腔頰部黏膜粗糙感、進(jìn)食刺激性食物疼痛1年。查見：雙側(cè)頰黏膜白色條紋呈網(wǎng)狀、樹枝狀排列，其間（江南博哥）的黏膜充血紅腫，未見糜爛?；颊呖赡苁强谇火つけ馄教μ\。正確答案：詳見解析參考解析：現(xiàn)病史：詢問可能的病因，病程長短，加重或者減輕的因素，特別是患者的精神狀況，是否精神壓力大、精神焦慮等；是否有常年吸煙或飲酒史，是否喜食過燙或辛辣食物等。詢問白紋最初發(fā)作的部位，范圍是否有擴(kuò)大，有無對稱性，是否伴有其他部位的病損；治療經(jīng)過及治療效果。其他相關(guān)病史：患者全身狀況，藥物過敏史，是否使用過免疫抑制劑。[問答題]2.女性，38歲。主訴：下唇反復(fù)紅斑、糜爛、滲血及結(jié)痂3年余。檢查：下唇唇紅部橢圓形損害，被覆痂皮，損害外圍可見呈放射狀排列的短白紋，病損累及皮膚，黏膜皮膚界限模糊不清，損害周圍有黑色素沉著。口腔其他部位及皮膚未見損害。正確答案：詳見解析參考解析：1.初步診斷盤狀紅斑狼瘡。2.問診內(nèi)容（1）現(xiàn)病史①根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問a.病損有無誘因，有無季節(jié)性，發(fā)病緩慢還是急驟，對光是否敏感。b.有無燒灼痛以及與病情的關(guān)系，有無瘙癢感。c.伴隨癥狀：口腔黏膜其他部位及皮膚有無類似病史。d.全身情況：食欲、睡眠、體重變化等一般情況。②診療經(jīng)過a.是否到醫(yī)院就診，有否做過相應(yīng)檢查和治療等。b.治療用藥及效果如何。（2）相關(guān)病史①是否有藥物過敏史。②與該病癥有關(guān)的其他病史：有無系統(tǒng)性紅斑狼瘡史等。3.問診技巧（1）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。（2）能夠圍繞病情詢問。4.需要鑒別的疾病（1）慢性唇炎糜爛型唇炎好友于下唇，以干燥脫屑、發(fā)癢、灼痛、滲出結(jié)痂為主，反復(fù)發(fā)作，持續(xù)不愈?？捎邪咨珬l紋但非放射狀，病損不超出唇紅緣，無皮膚損害。（2）扁平苔蘚唇部損害為不規(guī)則形狀的白色條紋或斑塊，不侵及皮膚，不引起唇紅緣消失。皮膚損害呈對稱性，四肢紫紅色扁平丘疹，多角形，瘙癢。（3）良性淋巴組織增生性唇炎下唇多見，糜爛、滲出、淡黃色痂皮為主，陣發(fā)性奇癢是其典型癥狀。（4）多形紅斑下唇好發(fā)，大面積糜爛，滲出多，唇部可形成厚血痂，無白色條紋。發(fā)病急、病程短、有自限性、易復(fù)發(fā)，疼痛明顯，可有變應(yīng)原接觸史或誘因。[問答題]3.女性，42歲。主訴：雙側(cè)頰部白色花紋10年余。檢查：雙側(cè)頰部見略高出黏膜表面的網(wǎng)狀白色條紋，與正常黏膜之間界限不清晰，條紋之間及四周為正常色黏膜，右側(cè)靠近齦頰溝部位有一黃豆粒大糜爛面。正確答案：詳見解析參考解析：1.初步診斷口腔扁平苔蘚。2.問診內(nèi)容（1）現(xiàn)病史①根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問a.病損尤其糜爛時(shí)有無誘發(fā)因素，有無煙酒嗜好，發(fā)病緩慢還是急驟，有無愈合期。b.有無自覺癥狀及其性質(zhì)。c.伴隨癥狀：其他部位有無伴發(fā)表現(xiàn)。d.全身情況：食欲、睡眠、體重變化等一般情況。②診療經(jīng)過a.是否到醫(yī)院就診，有否做過相應(yīng)檢查和治療等。b.治療用藥及效果如何。（2）相關(guān)病史①是否有藥物過敏史。②與該病癥有關(guān)的其他病史：皮膚有無類似病史。3.問診技巧（1）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。（2）能夠圍繞病情詢問。4.需要鑒別的疾?。?）口腔白斑病斑塊狀口腔扁平苔蘚與之較難鑒別，特別是位于舌背部時(shí)。頰部病損多為單側(cè)性，呈均質(zhì)型白色斑塊，表面可有皸裂或糜爛。邊界清楚，可有粗糙感。無皮膚損害。（2）盤狀紅斑狼瘡損害呈圓形或橢圓形紅斑或糜爛，中央萎縮凹陷，周圍有放射狀排列的短白紋，發(fā)生在唇紅部時(shí)往往超過唇紅緣。（3）口腔紅斑病天鵝絨樣紅斑較易診斷，但紅白相間的間雜型紅斑易誤診為扁平苔蘚，往往需要組織病理學(xué)檢查。（4）多形性紅斑以唇紅大面積糜爛、滲出、厚血痂為特點(diǎn)，無白色條紋。呈急性過程、有自限性、疼痛明顯，皮膚損害呈虹膜或靶環(huán)狀紅斑。（5）黏膜天皰瘡、類天皰瘡、剝脫性齦炎口腔扁平苔蘚發(fā)生糜爛、潰瘍或皰時(shí)較難鑒別，免疫熒光檢查有助于鑒別。（6）苔蘚樣反應(yīng)此白色病損局限于充填物相對應(yīng)的黏膜，停用可疑藥物或去除充填物后，病損減輕或消失。（7）迷脂癥無自覺癥狀，屬于皮脂腺移位、錯生。頰或唇黏膜上散在或成簇粟粒大小淡黃色或黃白色斑疹或丘疹，表面光滑而柔軟。[問答題]4.口腔黏膜白色斑紋概述正確答案：詳見解析參考解析：1.常見的口腔基本病損類型為(1)丘疹：是黏膜上小的實(shí)體性突起，針頭大小，直徑一般小于1cm?；仔螤顬閳A形或橢圓形，表面形狀可為尖形、圓形和扁平形。顯微鏡下可見上皮變厚，漿液滲出，炎性細(xì)胞浸潤。口腔黏膜的丘疹，一般都由大量排列不一的針頭大小的病損組成，顏色呈灰白色或紅色，消退后不留痕跡。扁平苔蘚在口腔的表現(xiàn)為典型的丘疹，它排列成帶狀、斑塊和環(huán)狀。(2)斑塊：多數(shù)由多個(gè)丘疹密集融合而成，直徑大于1cm，其界限清楚，大小不等，稍隆起而堅(jiān)實(shí)的病損，為白色或灰白色，表面較平滑或粗糙，可看到有溝裂將病損分割開來?？谇话装?、癌和慢性盤狀紅斑狼瘡，可呈現(xiàn)丘斑形病損。(3)假膜：為灰白色或黃白色膜，由炎性滲出的纖維素、壞死脫落的上皮細(xì)胞和炎性細(xì)胞聚集在一起形成，它不是組織本身，故可以擦掉或撕脫。潰瘍、糜爛表面常有假膜。2.口腔黏膜斑紋類疾病包括以下常見疾病(1)口腔扁平苔蘚(OLP)：是一種伴有慢性淺表性炎癥的皮膚-黏膜角化異常性疾病。皮膚-黏膜可單獨(dú)或同時(shí)發(fā)病。中年女性好發(fā)，呈慢性過程。其常見病因包括：①心理因素：如患者有精神創(chuàng)傷史，或生活壓力過大，或精神生活空虛等導(dǎo)致心情不暢、焦慮等因素；②內(nèi)分泌因素：中年女性發(fā)病率較高，該病還與女性患者的月經(jīng)期和妊娠期有關(guān)；③免疫因素：是一種由T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)性疾?。虎芨腥疽蛩兀阂腋尾《?、丙肝病毒、幽門螺桿菌；⑤微循環(huán)障礙因素：微循環(huán)障礙及高黏血癥與本病有關(guān)；⑥遺傳因素：OLP患者與HLA-DR1密切相關(guān)；⑦其他：糖尿病、高血壓、消化道功能紊亂、微量元素缺失等與發(fā)病有關(guān)。(2)口腔白斑?。菏侵缚谇火つど系陌咨咂虬邏K，不能以臨床和組織病理學(xué)的方法診斷為其他任何疾病。一部分口腔白斑可轉(zhuǎn)化為癌。白斑的發(fā)病與局部因素的長期刺激以及某些全身因素有關(guān)。①吸煙等理化刺激：與白斑的發(fā)生密切相關(guān)，白斑的發(fā)生率與吸煙時(shí)間的長短及吸煙量呈正比關(guān)系。發(fā)病部位與煙接觸口腔的方式，煙霧刺激的部位有關(guān)。用煙霧刺激、煙絲提取物涂擦黏膜可造成白斑的動物模型。其他理化因素刺激(飲酒、食用過燙或酸辣食物、嚼檳榔)也與白斑發(fā)生有關(guān)；②白色念珠菌感染：白斑患者口腔中34%白色念珠菌感染陽性。用白色念珠菌感染動物可制備白斑動物模型，顯示白色念珠菌可能是白斑發(fā)生的一個(gè)重要致病因素或是其中的一種合并因素。同時(shí)可以肯定的是，伴有白色念珠菌感染的白斑容易發(fā)生惡性變；③全身因素：包括微量元素、微循環(huán)改變、易感的遺傳素質(zhì)、脂溶性維生素缺乏等。(3)口腔念珠菌?。河赡钪榫腥舅鸬目谇火つぜ膊。侨祟惓Ｒ姷目谇徽婢腥?。(4)口腔白色角化?。河忻黠@的理化刺激因素，如長期的機(jī)械性或化學(xué)性刺激所引起。臨床表現(xiàn)為灰白色或白色的邊界不清的斑塊或斑片。不高于或微高于黏膜表面，平滑、柔軟，無癥狀。去除刺激因素2～4周后，病損變薄或消退。組織病理為上皮過度角化，上皮層有輕度增厚或不增厚，固有層無炎細(xì)胞或輕度炎細(xì)胞浸潤。(5)盤狀紅斑狼瘡：是一種慢性皮膚-黏膜結(jié)締組織疾病，病損特點(diǎn)為持久性紅斑，中央凹陷呈盤狀。盤狀紅斑狼瘡病因尚未明確，多認(rèn)為是一種自身免疫性疾病。其發(fā)病可能與遺傳、感染及多種刺激因素有關(guān)，如日光照射，寒冷刺激等。(6)苔蘚樣反應(yīng)：某些患者服用甲基多巴、阿的平、氯喹、氨苯唑、卡托普利(開博通)、奎尼丁等藥物后，口腔出現(xiàn)呈放射狀白色條紋或白色斑塊類似扁平苔蘚樣病損。治療牙體楔形缺損等使用銀汞合金充填物可引起相對頰、舌黏膜發(fā)生類似苔蘚樣反應(yīng)。當(dāng)引起反應(yīng)的藥物停止使用，或去除引起病變處的重金屬后，苔蘚樣病變就明顯減輕或消失，臨床上為確診應(yīng)作斑貼試驗(yàn)，停止藥物使用或更換充填物進(jìn)行試驗(yàn)性治療。(7)迷脂癥：屬皮脂腺異位、錯生。唇、頰黏膜多見。黏膜上有散在或成簇為團(tuán)塊狀的粟粒大小的淡黃色或黃白色斑疹或丘疹，表面光滑，觸之柔軟。患者一般無自覺癥狀。(8)白色水腫：臨床表現(xiàn)為透明的灰白色光滑的面紗樣斑片，可以部分刮去，但在晚期則表面粗糙有皺紋。多見于前磨牙及磨牙的咬合線部位。病理組織變化為上皮增厚，上皮細(xì)胞內(nèi)水腫，胞核固縮或消失，出現(xiàn)空泡性變。(9)白色海綿狀斑痣：為一種原因不明的遺傳性或家族性疾患。(10)黏膜下纖維化：以頰、咽、軟腭多見，初期為小水皰與潰瘍，隨后為淡白色斑紋，似云霧狀，并可觸及黏膜下纖維性條索，后期可出現(xiàn)舌運(yùn)動及張口受限，吞咽困難等自覺癥狀。(11)梅毒黏膜斑：二期梅毒患者頰黏膜可出現(xiàn)梅毒斑。初期為圓形或橢圓形紅斑，表面糜爛，假膜形成不易揭去，呈乳白色，稍高出黏膜表面，中間凹陷，表面柔軟，基部較硬。[問答題]5.口腔黏膜白色斑紋病史采集要點(diǎn)正確答案：詳見解析參考解析：口腔黏膜病的病史較口腔科其他臨床學(xué)科所要求的更為詳盡，這是由于黏膜病種類繁多且常與全身性疾病或皮膚病有一定的聯(lián)系。1.現(xiàn)病史在詢問和記錄病史中首先應(yīng)注意主訴癥狀的特征、程度、性質(zhì)、發(fā)作時(shí)間的規(guī)律、加劇或減輕的因素、部位。2.治療史應(yīng)特別注意藥物過敏及療效，是否用過免疫制劑等。3.既往史應(yīng)注意妊娠與疾病的關(guān)系。4.家族史注意遺傳因素與家族患病情況的簡要情況。5.個(gè)人的煙酒嗜好，職業(yè)和個(gè)性方面的特點(diǎn)。[問答題]6.口腔黏膜白色斑紋正確答案：詳見解析參考解析：口腔黏膜白色斑紋是發(fā)生在口腔黏膜的較為常見的損害，黏膜及皮膚可單獨(dú)或同時(shí)發(fā)生，一般無明顯自覺癥狀。該類病損涉及疾病較多，且多數(shù)為癌前狀態(tài)。一般來說，此類損害通過病史詢問和臨床檢查即可明確診斷，但較口腔科其他癥狀，其病史及檢查應(yīng)更為詳盡?？谇粰z查要細(xì)致全面，輔助檢查尤其是活體組織檢查甚為必要，其目的一是確定診斷，二是排除惡變?？谇火つぐ咨呒y類疾病主要有口腔白色角化病、口腔白斑病、口腔扁平苔蘚、盤狀紅斑狼瘡、白色海綿狀斑痣、口腔黏膜下纖維性變、先天性角化病等。1.起病時(shí)間及發(fā)病情況仔細(xì)詢問病損的確切發(fā)生時(shí)間和病程；急性發(fā)作還是緩慢發(fā)生；發(fā)作時(shí)間及發(fā)生部位的規(guī)律性；病損加重或減輕的因素；自覺癥狀的嚴(yán)重性。白色斑紋類疾病多呈慢性遷延過程，患者大多說不清初次發(fā)作的確切時(shí)間，但起病時(shí)間和發(fā)病情況對此類疾病有較為重要的診斷及鑒別診斷意義，根據(jù)上述要點(diǎn)即能對可能疾病有一初步診斷。2.病因及誘因引起口腔黏膜白色斑紋類損害的病因不甚明確，應(yīng)詳細(xì)詢問發(fā)生白色斑紋的有關(guān)因素或誘發(fā)原因，一般情況下，病損可能與以下因素有關(guān)。（1）心理因素該類病損尤其是口腔扁平苔蘚的發(fā)生、發(fā)展與身心因素密切相關(guān)。（2）內(nèi)分泌因素與口腔扁平苔蘚關(guān)系密切，如雌二醇及睪酮降低。（3）免疫因素口腔扁平苔蘚、盤狀紅斑狼瘡、口腔黏膜下纖維性變可能為T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)性疾病。（4）感染因素口腔扁平苔蘚、盤狀紅斑狼瘡、口腔白斑病與病毒、細(xì)菌、白色念珠菌感染有一定關(guān)系。（5）遺傳因素部分口腔扁平苔蘚、盤狀紅斑狼瘡、白色海綿狀斑痣、口腔黏膜下纖維變性、先天性角化病、先天性角化不良病、遺傳性良性上皮內(nèi)角化病具有家族史或?yàn)檫z傳性疾病。（6）物理化學(xué)因素盤狀紅斑狼瘡、口腔白斑病與吸煙、喜飲烈性酒、嚼檳榔、日照、寒冷刺激有密切關(guān)系。（7）機(jī)械因素口腔白色角化病、盤狀紅斑狼瘡、口腔白斑病與殘冠、殘根、錯位牙、不良修復(fù)體、不良習(xí)慣有一定關(guān)系。（8）其他因素糖尿病、肝炎、高血壓、消化道功能紊亂、微量元素異常、微循環(huán)障礙、某些藥物等與口腔扁平苔蘚、盤狀紅斑狼瘡、口腔白斑病有關(guān)。3.主要病損特點(diǎn)病損發(fā)生的部位和特征以及病變的嚴(yán)重性是檢查的重點(diǎn)，尤其是特征性損害，對于某些疾病具有診斷性意義，例如發(fā)生在雙側(cè)頰黏膜的條紋狀白色病損是口腔扁平苔蘚的典型表現(xiàn)。病變發(fā)生與時(shí)間的關(guān)系、使病情加重或減輕的有關(guān)因素也應(yīng)詳細(xì)詢問，因?yàn)橛行┨卣餍該p害與誘發(fā)因素有直接關(guān)系，如煙堿性白色角化病。對常見的發(fā)生口腔黏膜白色斑紋的疾病及其病損特點(diǎn)分述如下。（1）口腔扁平苔蘚中年女性多見，口腔任何部位均可發(fā)生，多呈對稱性，常見于雙側(cè)頰黏膜。病變由白色或灰白色小丘疹組成的網(wǎng)狀、樹枝狀或環(huán)狀條紋構(gòu)成，病變區(qū)域與正常黏膜之間無明顯界限。一般無自覺癥狀，病變發(fā)生糜爛時(shí)局部有疼痛。可伴發(fā)皮膚和指（趾）甲病損。屬癌前狀態(tài)，對難以確診者需行病理學(xué)檢查。（2）口腔白斑癥多見于成年男性，口腔任何部位均可發(fā)病，好發(fā)于頰黏膜咬合線區(qū)域，其次為舌部。病損為不能擦除的白色斑塊或斑片，平或稍突出于黏膜表面，可有粗糙感，部分病變發(fā)生糜爛或潰瘍時(shí)，可有局部疼痛感。脫落細(xì)胞學(xué)檢查及甲苯胺藍(lán)染色對診斷有輔助作用。屬于癌前病變，有癌變傾向者應(yīng)密切觀察，必要時(shí)多次組織活檢。（3）盤狀紅斑狼瘡好發(fā)于中青年女性下唇唇紅黏膜，典型損害為中心凹陷、邊緣微隆的圓形或橢圓形盤狀紅斑糜爛，周邊有紅暈或擴(kuò)張的毛細(xì)血管，外圍圍繞放射狀排列的細(xì)短白色條紋或黑色弧線。病變區(qū)可超出唇紅緣而使唇紅與皮膚交界消失，此為該病的特征性表現(xiàn)。紅斑糜爛時(shí)有明顯的灼痛?？砂橛衅つw持久性紅斑及鱗屑損害，好發(fā)于面部，鼻部周圍蝴蝶斑為皮膚損害典型表現(xiàn)。部分患者伴有全身癥狀，對該類患者應(yīng)做全身檢查以排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡。實(shí)驗(yàn)室檢查有助于診斷，組織活檢具有重要意義。（4）口腔白色角化病可發(fā)生在口腔黏膜任何部位，唇、頰、舌多見。為灰白、淺白色邊界不清的斑塊；平或微高出黏膜，表面光滑，基底柔軟；無自覺癥狀。腭部為煙草性口炎，均勻彌散白色角化，伴有散在紅點(diǎn)；頰部多有牙尖、阻生齒、殘根刺激；唇部為煙斑，在唇吻合緣處。（5）口腔黏膜下纖維性變好發(fā)于中年人，一般有咀嚼檳榔史?？谇火つと魏尾课痪砂l(fā)病，黏膜蒼白或灰白色病損，為上皮下膠原纖維變性。黏膜彈性降低，呈條索狀，臨床上表現(xiàn)為口腔黏膜燒灼痛、口干、麻木、張口受限、吞咽困難等，可發(fā)生水皰、潰瘍等。屬于癌前狀態(tài)，與口腔鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)生密切相關(guān)。4.病情發(fā)展與演變病變的性質(zhì)或程度有無改變；是否有新發(fā)癥狀出現(xiàn)；癥狀逐漸減輕還是加重。對于此類疾病，病變性質(zhì)的改變或病情加重則有發(fā)生癌變的可能。5.伴隨癥狀除特征性的白色斑紋類損害外，某些伴隨癥狀對于鑒別診斷具有重要意義。6.診治經(jīng)過就診前的治療過程、治療方法及藥物，療程及療效如何，治療對病損的影響。7.全身狀況包括精神、體力狀態(tài)、食欲、大小便、發(fā)熱及睡眠情況。8.其他情況系統(tǒng)詢問既往史、藥物史、個(gè)人史、家族史等。[問答題]7.簡要病史：患者女性，55歲，主訴：雙頰黏膜長白紋兩年。正確答案：詳見解析參考解析：1.問診要點(diǎn)(1)根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別診斷詢問可能的病因：口腔扁平苔蘚患者多有精神創(chuàng)傷史，或生活壓力過大，或精神生活空虛等導(dǎo)致心情不暢焦慮等因素。白斑患者多有吸煙史，或飲酒、食用過燙或酸辣食物、嚼檳榔等習(xí)慣。盤狀紅斑狼瘡患者多有受日光照射，寒冷刺激等因素。苔蘚樣反應(yīng)患者多有服用藥物、重金屬充填物等因素?？谇荒钪榫∈怯赡钪榫腥舅鸬目谇火つげ?。念珠菌屬酵母樣真菌，是常見的條件致病菌。(2)病程長短、加重或緩解的因素：成人發(fā)生的假膜型念珠菌病多有易感因素存在，易復(fù)發(fā)?？谇槐馄教μ\為慢性病，精神因素可致患者病情加重。白斑、盤狀紅斑狼瘡、苔蘚樣變均為慢性疾病。(3)詢問白紋發(fā)作的部位，有無對稱性，病損的類型：口腔扁平苔蘚黏膜病損大多左右對稱發(fā)生，87.5%發(fā)生于頰部；病損多表現(xiàn)為白色網(wǎng)紋。白斑好發(fā)于頰黏膜咬合線區(qū)域、舌部次之；病損多表現(xiàn)為白色斑塊。盤狀紅斑狼瘡好發(fā)于下唇唇紅黏膜；唇紅部病損往往超過唇紅緣。口腔扁平苔蘚和盤狀紅斑狼瘡患者可伴有皮膚病損。急性假膜型念珠菌型口炎可發(fā)生與口腔黏膜任何部位；慢性增殖型念珠菌病常對稱位于口角內(nèi)側(cè)三角區(qū)。(4)詢問患者治療經(jīng)過，應(yīng)特別注意有無藥物過敏及治療效果，是否用過免疫制劑等。(5)詢問患者全身狀況，如睡眠、消化道情況，有無高黏血癥。2.可能的診斷患者為女性，病史較長，發(fā)病