局部解剖學(xué)：胸壁和胸膜

2023/11/281第十講胸壁和胸膜2023/11/282

一、境界與分區(qū)

胸部的上界為頸部下界，下界為骨性胸廓下口，外界為三角肌前、后緣。該局部分為胸腔和胸腔內(nèi)容兩部。胸腔由胸壁和膈圍成；胸壁借腋前、后線又分為前、側(cè)和后壁，其中后壁稱為背部屬于脊柱區(qū)內(nèi)容；胸腔內(nèi)容又分為中間的縱隔和兩側(cè)的肺及胸膜。

2023/11/283體表標(biāo)志1、頸靜脈切跡2、胸骨角（平對(duì)第4胸椎體下緣、氣管杈、食管第2狹窄、主動(dòng)脈弓的起端和末端、胸導(dǎo)管弓及上下縱隔的分界）3、劍突4、肋弓5、鎖骨6、乳頭2023/11/2842023/11/2852023/11/286二、表面解剖

胸骨角sternalangle:是胸部重要的骨性標(biāo)志。

１、該角兩側(cè)平接第二肋。

２、向后平第四胸椎下緣，該平面為：

上、下縱隔的分界線。

主動(dòng)脈各段的分界線。

氣管分叉和食管第二狹窄處。

胸導(dǎo)管由脊柱右前移向其左前處。

2023/11/2872023/11/2882023/11/289

乳房的動(dòng)脈來(lái)源：

1、胸廓內(nèi)動(dòng)脈的穿支

2、胸肩峰動(dòng)脈的穿支

乳房懸韌帶2023/11/28102023/11/28112023/11/2812乳房的淋巴回流1、

外側(cè)部和中央部胸肌淋巴結(jié)中央淋巴結(jié).2、上部腋尖淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)。3、內(nèi)側(cè)部胸骨旁淋巴結(jié)并與對(duì)側(cè)吻合。4、下內(nèi)側(cè)部的淋巴管與腹前外側(cè)壁上部的淋巴管吻合，穿過(guò)腹前外側(cè)壁與膈下間隙及肝的淋巴管吻合。5、深部淋巴管注入胸肌間淋巴結(jié)；或匯集成2~3條較粗的淋巴管，穿過(guò)胸大肌、胸小肌，直接注入腋尖淋巴結(jié)。重點(diǎn)2023/11/28132023/11/2814肋間前支穿支2023/11/28152023/11/28162023/11/2817肋間隙intercostalspace上位肋間隙大于下位肋間隙，同一肋間隙前部大于后部，最寬的是第二肋間隙。肋間隙內(nèi)有三層肌肉，由淺入深為：肋間外肌、肋間內(nèi)肌和肋間最內(nèi)肌。在后兩層肌間有肋間血管神經(jīng)。血管神經(jīng)在肋間隙的不同部位發(fā)生動(dòng)態(tài)變化。2023/11/2818②、肋角外側(cè)部在肋角以外，血管神經(jīng)于腋后線處均分為上支和下支，上支行于肋溝內(nèi)，下支行于下位肋骨上緣。因此，胸腔穿刺時(shí)，在后壁通過(guò)肋間隙，需靠近下位肋骨上緣；在前外側(cè)壁通過(guò)肋間隙則通過(guò)兩肋中間，可避免損傷肋間血管神經(jīng)。

2023/11/2819③、肋間血管神經(jīng)的位置關(guān)系血管來(lái)源于肋間后動(dòng)脈和胸廓內(nèi)動(dòng)脈，二者相互吻合并形成三角形血管環(huán)路。血管與神經(jīng)的位置關(guān)系為：由上向下分別為靜脈、動(dòng)脈、神經(jīng)。

2023/11/2820④、肋間最內(nèi)肌intercostales

intimi

僅出現(xiàn)于肋間隙的中１／３處，在肋間隙的前、后部，肋間血管神經(jīng)與胸內(nèi)筋膜直接接觸。2023/11/2821胸膜的概述

胸膜是襯貼于胸壁內(nèi)面及胸腔內(nèi)臟器表面的漿膜，根據(jù)所在部位不同分為壁胸膜和臟胸膜兩部分。壁胸膜和臟胸膜在肺根處相互延續(xù)，形成密閉的、互不相通的、負(fù)壓的、潛在的左、右胸膜腔。正常情況下，胸膜腔內(nèi)有少量的漿液，可減少呼吸時(shí)的摩擦。2023/11/28222023/11/2823胸膜的分部壁胸膜胸膜分為：臟胸膜覆被肺表面，并伸入肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，將左肺分成上、下兩葉，右肺分為上、中、下三葉。壁胸膜分為胸膜頂、肋胸膜、膈胸膜和縱隔胸膜四部分。壁胸膜在移行的過(guò)程中形成潛在的胸膜隱窩，主要有肋膈隱窩和肋縱隔隱窩。臟胸膜2023/11/2824壁胸膜的分部及胸膜隱窩胸膜頂縱隔胸膜膈胸膜肋膈隱窩肋胸膜2023/11/2825胸膜下界前部的體表投影第10肋第6肋第8肋2023/11/28262023/11/28272023/11/2828胸膜下界后部體表投影第12肋第11肋2023/11/28292023/11/28302023/11/28312023/11/2832壁層胸膜parietalpleura

分四部，即頸根、膈、縱隔和肋，頸根部最表淺。

狹窄區(qū)壁層胸膜部間移行反折處又形成了三個(gè)狹窄區(qū)，即肋膈隱窩costodiapnragmatic

recess、肋縱隔隱窩costomediastinalrecess

和膈縱隔隱窩，前者最低。2023/11/2833反折線體表投影：

壁層胸膜各反折處意義重要，記住２、４、６、８、１０和１２這幾個(gè)偶數(shù)，可確定出在體表的定位。兩側(cè)胸膜的前界由胸鎖關(guān)節(jié)后方向內(nèi)下行，于第２肋處合并于正中線；后兩者似相貼下行至４肋，右側(cè)垂直下至６肋軟骨（或右劍肋角），左側(cè)斜向外下也至６肋軟骨續(xù)為下界。外行至鎖骨中線８肋；腋中線１０肋；脊柱旁線１２肋。2023/11/2834危險(xiǎn)區(qū)：壁層胸膜有５個(gè)危險(xiǎn)區(qū)，即鎖骨上、右劍肋角、１２肋下，三者均超越了骨性胸廓的保護(hù)范圍；前縱隔、后縱隔（食管系膜），二者為左右兩側(cè)緊密相貼，一經(jīng)出現(xiàn)損傷，易造成雙側(cè)氣胸。2023/11/2835重點(diǎn)內(nèi)容掌握壁胸膜的分部及肋膈隱窩（肋膈角、肋膈竇）的定義及臨床意義。掌握肺和胸膜下界的體表投影。2023/11/2836思考題胸腔和胸膜腔的區(qū)別何在？胸膜腔積液易聚集于何處，為什么？2023/11/2837