抗菌藥物合理應用

抗菌藥物的合理應用韶關市第三人民醫(yī)院2017年4月27日1抗生素使用不當案例分析2

例1女孩患者，10y，43kg。咳嗽1w，加重,就診。體檢：神清，精神可，咽紅。心（-），兩肺呼吸音稍粗，腹平軟，N系統(tǒng)（-），WBC:6.8×109，N:50.6%。治療措施：應家長要求頭孢拉定,0.5g×6+10%Glu250ml/ivgtt×2天,繼后頭孢克洛口服。用藥后:患兒主訴腰酸、下肢乏力。復診：尿常規(guī)：蛋白（+），白細胞++患方訴訟：醫(yī)方用藥超量引起腎損1、劑量、用法的不適宜3分析頭孢拉定說明書：用法用量：小兒按體重12.5～25mg/kg/次，每6h1次,0.05g～

0.1g/kg/日?；純?3kg，單劑量應0.537g～1.075g/43kg/次,一日總量應≤4.3g。原因：本例總量3g不超,但因單次使用過大，將1日劑量一次性靜脈給，加入液體少、濃度過高，導致急性腎損傷42、用藥療程不適宜例2

女性老年，87y，家屬認為有肺部感染，到某院就診用藥情況：

4月21日～5月1日（11天）奈替米星+克林霉素

5月2日（1天）奈替米星+頭孢唑啉鈉

5月3日～5月9日（7天）奈替米星+左氧氟沙星

5月10日～5月25日（死亡）左氧氟沙星+頭孢他啶奈替米星（說明書）：1、一般不宜超過14日，以減少耳、腎毒性的發(fā)生。

2、腎毒性副反應為0.7%，尤其老年人、腎損害、接受長時期或超推薦劑量的病人發(fā)生更加頻繁。分析：用了20日>14日，87歲因輕度腎功能減退,減量使用5例3女，66歲,2011.11.17“頭痛、頭暈15年，維持性血液透析10天，入住A院;既往史：腦出血1年，腦梗塞3年；入院診斷：高血壓III級；高血壓腎?。宦阅I功能不全；Hb79g/L。面色蒼白，無出汗，自訴腹痛。晨體溫37.8℃，CRP偏高，存在炎癥反應，給予頭孢美唑靜推（醫(yī)囑單執(zhí)行時間為9時）11時，出現(xiàn)頭皮發(fā)癢，無皮疹，大汗淋漓，BP90/60mmHg14：58，宣告死亡3、皮膚過敏試驗6患方訴訟：有青霉素及頭孢類藥物過敏史，嚴重腎功能損害，應在皮試后用藥為有頭孢類藥物過敏史者使用頭孢美唑，導致患者嚴重藥物過敏休克死亡。7分析說明書禁忌癥：（1)對該品及其它頭孢菌素類藥過敏者禁用。（2)嚴重腎功能損害，應適當調(diào)節(jié)給藥劑量及給藥間隔等。

1、病史有頭孢克洛緩釋膠囊禁忌。醫(yī)方仍給頭孢美唑靜推。2、腎功能不全一次性推注2g頭孢美唑鈉,用量偏大，據(jù)當時的肌酐清除率應為1g/48h為宜。其后頭皮發(fā)癢、局部水腫、血壓下降等臨床表現(xiàn)符合藥物過敏反應。3、引起的藥物過敏，不能排除與其后誘發(fā)心肌梗死、休克以及死亡之間的因果關系。84、兒童用藥/適應癥例4男8歲2006.6.9因陣發(fā)性腹痛半天，解黃稀便3次伴嘔吐3次至*中心醫(yī)院就診。體檢：臍周輕壓痛，余無特殊發(fā)現(xiàn)。血常規(guī)檢查報告：白細胞18.2×109/L，中性92%，大便常規(guī)報告：粘凍，白細胞6-8/HP。診斷：胃腸炎？予頭孢他定，胃復安、思密達等治療。6.11腹瀉較前好轉(zhuǎn)，至衛(wèi)生院就診，予5%glu+慶大霉素8萬u(80mg)(32kg量）+KCl0.25g靜滴qd*2d，思密達。7.29因發(fā)現(xiàn)聽力差,至五官科醫(yī)院就診，診斷為神經(jīng)性耳聾。小兒

靜滴，一次2.5mg/kg，每12h1次；或一次1.7mg/kg，每8h1次。療程為7～14d9患方訴訟:1、在患兒腹瀉好轉(zhuǎn)，未進行大便常規(guī)及病原學檢查的基礎上，對沒有氨基糖苷類抗生素使用指征的小兒盲目使用慶大，造成患兒左耳聽力完全喪失。2、使用方法錯誤，將1日劑量1次靜滴，也是導致患兒發(fā)生左耳聾的重要因素。3、醫(yī)方的診療過錯行為和患兒左側耳聾存在著必然的、直接的因果關系，被認定構成三級丁等醫(yī)療事故。

10

我國約有5000萬-8000萬殘疾人，1/3為聽力殘疾，其致聾原因60%-80%與使用過氨基甙類抗生素。

11“千手觀音”21位演員中18人因藥致聾12反應停致海豹樣畸形

13二硝基酚致白內(nèi)障

二硝基酚14

己烯雌酚

陰道腺癌15青霉素過敏的不良反應

16阿莫仙過敏的不良反應17

環(huán)丙沙星致皮下出血

18環(huán)丙沙星致光敏性皮炎19環(huán)丙沙星致光敏性皮炎20急性腎功能衰竭致過敏性紫癜和環(huán)丙沙星和諾氟沙星21環(huán)丙沙星和諾氟沙星致過敏性紫癜22環(huán)丙沙星和諾氟沙星致過敏性紫癜23環(huán)丙沙星致雙手剝脫性皮炎24

抗菌藥物不合理使用導致的細菌耐藥，已經(jīng)成為全球性的公共衛(wèi)生問題。世衛(wèi)組織在２０１１年將世界衛(wèi)生日的主題確定為“遏制細菌耐藥性，今天不采取行動，明天將無藥可用”,直指全球出現(xiàn)的“濫用抗生素”現(xiàn)象。中國是公認的“濫用抗生素大國”

。致病細菌的多樣性感染疾病的多態(tài)性抗菌藥物的龐雜性病人個體的差異性藥物濫用的普遍性耐藥現(xiàn)象的嚴峻性抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年新版）抗菌藥物臨床應用管理辦法（衛(wèi)生部第84號文）關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（衛(wèi)生部第38號文）中國在行動！25關于印發(fā)遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016-2020年）的通知國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕43號各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生計生委（衛(wèi)生局）、發(fā)展改革委、教育廳（教委、教育局）、科技廳（委、局）、工業(yè)和信息化主管部門、財政廳（局）、國土資源廳（局）、環(huán)境保護廳（局）、農(nóng)業(yè)（農(nóng)牧、農(nóng)村經(jīng)濟、畜牧獸醫(yī)）廳（委、局）、文化廳（局）、新聞出版廣電局、食品藥品監(jiān)督管理局、中醫(yī)藥管理局，解放軍各大單位衛(wèi)生部門：

為積極應對細菌耐藥帶來的挑戰(zhàn)，提高抗菌藥物科學管理水平，遏制細菌耐藥發(fā)展與蔓延，維護人民群眾身體健康，促進經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展，國家衛(wèi)生計生委等14部門聯(lián)合制定了《遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016-2020年）》（以下簡稱《行動計劃》，可從國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管欄目下載）?，F(xiàn)印發(fā)你們，請結合各地、各部門的工作實際認真組織實施，切實落實各項政策和保障措施，保證《行動計劃》目標如期實現(xiàn)。

國家衛(wèi)生計生委國家發(fā)展改革委

教育部科技部工業(yè)和信息化部財政部國土資源部環(huán)境保護部農(nóng)業(yè)部文化部新聞出版廣電總局食品藥品監(jiān)管總局國家中醫(yī)藥管理局中央軍委后勤保障部衛(wèi)生局2016年8月5日26國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2017]10號各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委，新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生局：

為貫徹《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》和《遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016-2020年）》有關要求，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理、遏制細菌耐藥，針對抗菌藥物臨床應用管理中仍存在的薄弱環(huán)節(jié)，提出以下要求：一、高度重視抗菌藥物臨床應用管理工作

二、嚴格落實抗菌藥物臨床應用管理有關要求

三、加強抗菌藥物臨床應用管理技術支撐體系建設

四、加強抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測與評價

五、加強抗菌藥物臨床應用重點環(huán)節(jié)管理

六、加強督導檢查和結果運用

七、明確責任部門和責任人

27醫(yī)療機構碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素使用情況信息表XXX醫(yī)院（自行修改）科室名稱：統(tǒng)計期間：20

年

月

日至20

年

月

日科主任簽字：抗菌藥物臨床應用管理責任部門和責任人信息表28該不該用－有無應用該類藥物的指征選藥對不對－所選種類和品種是否合理使用正確不正確－給藥方案是否正確藥物應用合理與否的評價標準安全風險低：毒副作用小，不良反應輕。有明顯療效：能達到有效濃度，能殺滅或抑制病原菌，即細菌對抗菌藥物敏感，并能減少或減緩細菌耐藥性發(fā)生。費用經(jīng)濟：在治療的效果相同的情況下，選擇治療成本小（費用最低）抗菌藥物或治療方案。安全有效經(jīng)濟抗菌藥物合理應用原則29

抗菌藥物臨床應用現(xiàn)狀

存在的問題：

1.無原則預防用藥，無指征治療用藥。

2.重復用藥，超劑量用藥，長療程用藥，過多聯(lián)合用藥。

3.對選用藥物的藥理，藥效，藥代，藥動，毒理學等知識不了解。

4.廣譜抗菌藥物濫用，高級別抗菌藥物濫用。

5.受患者要求開具抗菌藥。

6.給藥途徑，給藥頻次，藥物品種及溶媒選擇不合理。

7.抗菌藥物自由購買，但患者缺乏相應用藥知識。

8.農(nóng)牧業(yè)，抗生素濫用嚴重。

9.國家，社會，醫(yī)院對抗菌藥物的監(jiān)管力不夠等。30

抗菌藥物臨床應用是否正確、合理，基于兩方面：(1)有無指征應用抗菌藥物；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。

基本原則

1.診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物。

2.盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物（在此之前可先對急重癥患者給予經(jīng)驗性治療）

3.按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥。

4.抗菌藥物治療方案應綜合患者生理、病理、病情、免疫狀態(tài)、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。31品種選擇：病原菌種類及藥敏結果，疾病指南經(jīng)驗用藥給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。重癥感染和抗菌藥物不易達到的部位的感染－治療劑量高限；單純性下尿路感染－治療劑量低限。給藥途徑：輕癥感染口服給藥。重癥感染應予靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)能口服時轉(zhuǎn)為口服給藥。應盡量避免局部用抗菌藥治療。局部應用只限于－鞘內(nèi)給藥、厚壁膿腫內(nèi)、眼科感染、皮膚表層感染、口腔及陰道等黏膜表面的感染；避免將全身應用的品種作局部用藥。制定治療方案時遵循的原則32給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥。消除半衰期短者，應一日多次給藥，氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次療程：一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時；特殊感染及重要臟器嚴重感染需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發(fā)。聯(lián)合應用：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥；在特殊情況時需聯(lián)合用藥，通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況。33※抗菌藥物的靜脈注射對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應予口服治療，選取口服吸收良好的抗菌藥物品種，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。僅在下列情況下可先予以注射給藥：①不能口服或不能耐受口服給藥的患者；②患者存在可能明顯影響口服藥物吸收的情況；③所選藥物有合適抗菌譜，但無口服劑型；④需在感染組織或體液中迅速達到高藥物濃度以達殺菌作用者；⑤感染嚴重、病情進展迅速，需給予緊急治療的情況；⑥患者對治療的依從性差。34※抗菌藥物的聯(lián)合應用

原則：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥。需要聯(lián)合用藥的情況：1.原菌尚未查明的嚴重感染2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性4.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染35聯(lián)合應用時的注意事項聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結核病的治療。注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應將增多。聯(lián)合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量適當減少，從而減少其毒性反應。重癥患者聯(lián)合用藥時，應選擇高活性的殺菌藥物。重癥患者先靜脈聯(lián)合用藥，待病情緩解后換用相對低活性及價廉的抗菌藥物（降階梯療法），或換用口服抗菌藥物的序貫療法。36※抗菌藥物的預防性應用目的：預防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)所致感染。應用原則：1.預防用藥的對象應是在非手術患者中尚無細菌感染，但暴露于致病菌感染的高危人群。2.預防用藥目的只能針對一種或兩種特定的病原菌所引起的感染選用窄譜抗菌藥，而非針對體內(nèi)多部位的任何細菌所致感染盲目選用廣譜抗菌藥。3.預防用藥僅限于針對在一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非針對任何時間內(nèi)可能發(fā)生的感染長期用藥。4.導致感染風險增加的原發(fā)疾病或基礎情況可以治愈、緩解或控制者，預防用藥可能有效。原發(fā)疾病或基礎情況不能治愈、緩解或控制者(免疫缺陷者)，預防用藥應盡量不用或權衡利弊決定是否預防用藥。375.以下情況原則上不宜常規(guī)預防使用抗菌藥：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。6.對留置導尿管、留置靜脈導管以及人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）等患者不需局部或全身預防使用抗菌藥。7.選擇品種除針對特定病原菌選擇窄譜抗菌藥外，應選用已有循證醫(yī)學證據(jù)預防用藥安全有效的品種，并不易產(chǎn)生耐藥性、價格相對較低的品種。38※一類切口手術的預防用藥原則：屬于清潔手術，手術野無污染，原則上不需預防用抗

菌藥物。僅在下列情況時可考慮預防用藥：（1）手術范圍大、時間長、污染機會增加。（2）手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者。（如頭顱手術、心臟手術等）（3）異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等。（4）有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等人群。39

※外科手術預防用藥時間控制

預防原則：抗菌藥物有效覆蓋時間應包括整個手術過程。1.手術時間較短(<2小時)的清潔手術（Ⅰ類切口）

，術前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時用藥一次即可。如果手術時間超過3小時，時間超過所用藥物半衰期的2倍以上或失血量較大(>1500ml)，手術中應追加第2劑。清潔手術總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時（如心臟手術）。2.清潔-污染手術（Ⅱ類切口），手術預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。3.污染手術（Ⅲ類切口），可依據(jù)患者情況酌量延長，但原則上不超過72小時。40注釋：①Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。②Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。③對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。④耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構，如進行人工材料植入手術（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預防感染。41※抗菌藥物在特殊患者中的應用腎功能減退患者抗菌藥物的應用

無或低腎毒性，主要經(jīng)肝-腸排出－正常使用無或低腎毒性，主要經(jīng)腎排出－調(diào)整給藥劑量及方法高腎毒性－避免使用或減量及個體化給藥并監(jiān)測腎功

肝功能減退患者抗菌藥物的應用

無明顯肝毒性，主要由腎排泄－正常應用無明顯肝毒性，主要由肝臟清除－正常應用或減量給藥主要經(jīng)肝臟清除，對肝有毒性－應避免使用經(jīng)肝、腎兩途徑清除，但肝毒性不大－僅肝功能減退者可正常應用，肝、腎功能均減退者需減量應用42老年患者抗菌藥物的應用組織器官功能生理性減退，肝代謝、腎排瀉藥物功能減退，按正常治療量的2/3～1/2給藥宜選用毒性低、具殺菌作用的抗菌藥物新生兒、小兒患者抗菌藥物的應用

重要器官未完全發(fā)育成熟、處入生長發(fā)育期、對藥物毒副作用敏感性高！避免應用毒性大的抗菌藥物、需減量應用妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用

按照在妊娠期應用時危險性分類，選用藥物A、B、C類可從乳汁分泌、分泌量較高、易出現(xiàn)嚴重不良反應者，應避免選用；哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳43一、加強監(jiān)督檢查二、抗菌藥物臨床應用情況排名、公示和誡勉談話制度三、實施抗菌藥物處方、醫(yī)囑點評與績效掛鉤四、醫(yī)療機構應當對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥處方權。五、醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療機構應當取消其抗菌藥物處方權：

（一）抗菌藥物培訓考核不合格的；

（二）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的；

（三）未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴重后果的；

（四）開具抗菌藥物處方牟取私利的。六、藥師連續(xù)3次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進行干預且無正當理由的，取消其抗菌藥物調(diào)劑資格。44七、醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條的規(guī)定給予警告或者責令暫定六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）未取得抗菌藥物處方權或者被取消抗菌藥物處方權后仍開具抗菌藥物處方的；

（二）未按照本辦法規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的；

（三）使用未經(jīng)批準抗菌藥物的；

（四）索取、收受藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)財物或者通過開具抗菌藥物牟取不正當利益的；

（五）違反本辦法其他規(guī)定的。八、藥師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照《藥品管理法》有關規(guī)定，給予警告或者責令暫定六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，依法給予降級、撤職、開除處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）違反《藥品管理法》第二十六條、三十四條的規(guī)定，違法購入未經(jīng)批準抗菌藥物的；

（二）違反《藥品管理法》第二十七條的規(guī)定，未調(diào)劑審核處方、醫(yī)囑，造成患者嚴重損害的；

（三）未按照本辦法規(guī)定，私自增加抗菌藥物品種和規(guī)格的；

（四）違反《藥品管理法》第九十條的規(guī)定，在藥品購銷、臨床應用中牟取不正當利益的；

（五）違反本辦法其他規(guī)定的。45一、抗菌藥物的分級根據(jù)藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應、藥品價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級。（一）非限制使用級抗菌藥物：是指經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；（二）限制使用級抗菌藥物：是指經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；

（三）特殊使用級抗菌藥物：是指具有以下情形之一的抗菌藥物：

1.具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；

2.需要嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；

3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；

4.價格昂貴的抗菌藥。46二

、預防感染、治療輕度或者局部感染應當首先選用非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，可以選用限制使用級抗菌藥物；嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。三、醫(yī)院應當對本機構醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理的培訓。醫(yī)師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物處方權，藥師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。

具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓并考核合格后，方可授予特殊使用級抗菌藥物處方權。具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓并考核合格后，方可授予限制使用級抗菌藥物處方權。具有初級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓并考核合格后，方可授予非限制使用級抗菌藥物處方權。藥師經(jīng)培訓并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。四、臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定人員會診同意后，由具有相應處方權醫(yī)師開具處方。門急診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。

特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師擔任。47五、緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量應當限于1天用量。如果需要繼續(xù)使用，必須經(jīng)過感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師會診，會診同意使用該級別級抗菌藥物后，授予治療時間段范圍內(nèi)的使用權（包括使用藥品名稱、使用數(shù)量等）。六、利用信息化手段，促進抗菌藥物合理應用。1、如抗菌藥物使用人員權限（抗菌藥物的分級管理，有相應資格的醫(yī)師才能開具相應級別的抗菌藥物、特殊使用級的抗菌藥物經(jīng)會診后，要使用的，根據(jù)會診結論，給予限期內(nèi)的使用權限，包括品種、數(shù)量，過期自動取消）2、處方審核系統(tǒng)（自動識別處方的合理性、提示處方醫(yī)師藥品的配伍禁忌、藥品相互作用、不良反應等）3、I類清潔切口抗菌藥物使用的規(guī)范管理，對I類切口使用抗菌藥物（預防）作嚴格限制，預防用藥不超過30%。更不允許治療性使用抗菌藥物（權限），凡是I類切口需要治療性使用抗菌藥物時，須會診后，根據(jù)會診結論，給予使用品種、使用期限的權限。