循環(huán)系統血流動力學監(jiān)測

循環(huán)系統血流動力學監(jiān)測

血流動力學監(jiān)測是臨床麻醉和ICU重要的內容之一，是大手術和搶救危重病員不可缺少的手段。可分為無創(chuàng)傷性(noninvasirehemodynamicmonitoring)和創(chuàng)傷性兩大類(invaslvehemodynamicmonitoting。第一節(jié)

動脈壓監(jiān)測

監(jiān)測收縮壓(SBP)，舒張壓(DBP)，平均動脈壓(MAP)。一、無創(chuàng)傷性測量法(一)手動測壓法

1．搏動顯示法(oscillatorymethod)2．聽診法(auscultatorymethod)3．觸診法(palpatemethod)

手動測壓法導致誤差的因素有：

(1)袖套：

(2)肥胖病人或嬰兒測壓時應注意其準確性:(3)放氣速度:（二）自動測壓法自動測壓法又稱自動化無創(chuàng)測壓法（automatednoninvasivebloodpressure，NIBP）．1．自動間斷測壓法

NIBP的優(yōu)點：

(1)無創(chuàng)傷性，重復性好；操作簡單，易于掌握；

(2)適用范圍廣泛，包括各年齡的病人和擬行各種大小手術的患者；

(3)自動化的血壓監(jiān)測，能夠按需要定時測壓，省時省力；

(4)能夠自動檢出袖套的大小，確定充氣量;(5)血壓超出設定的上下限時能自動報警;

2．自動連續(xù)測壓法

(1)Penaz技術：

(2)動脈張力測量法(arterialtonometry)：

(3)動脈推遲檢出法(pulsewavedelaydetection)(4)多普勒法(Doppler)：二、創(chuàng)傷性動脈壓監(jiān)測（一）創(chuàng)傷性動脈壓監(jiān)測的指征

1．各類危重病人，循環(huán)功能不全，體外循環(huán)下心內直視手術，大血管外科及顱內手術等病人，均需連續(xù)監(jiān)測周圍動脈內壓力。

2．嚴重低血壓、休克和需反復測量血壓的病人，以及用間接法測壓有困難或脈壓狹窄難以測出時，采用直接動脈內測壓，即使壓力低至30—40mmHg，亦可準確地測量。

3．術中血流動力學波動大，病人需用血管收縮藥或擴張藥治療時，可及早發(fā)現使用上述藥物引起的血壓突然變化，如嗜鉻細胞瘤手術。

4．術中需進行血液稀釋、控制性降壓的病人。

5．染料稀釋法測量心排血量時，由周圍動脈內插管連續(xù)采取動脈血樣分析染料的濃度。

6．需反復采取動脈血樣作血氣分析和pH測量的病人（二）周圍動脈插管途徑

橈動脈常為首選，此外，肱、股、足背和腋動脈均可采用。1．橈動脈最常用是左側。穿刺前需測試尺動脈供血情況

（1）清醒病人可用改良Allen試驗法測試。（2）對于不能配合采用多普勒血流檢測儀或手指體積描記圖以判斷手掌部的血流供應及平行循環(huán)供血情況。改良Allen試驗2.肱動脈3．腋動脈4．尺動脈可代替撓動脈插管，特別是經Allen試驗證實手部血供以橈動脈為主者5．股動脈6．足背動脈血栓發(fā)生率也較橈動脈為低：可與橈動脈交替選用。7．其他

新生兒搶救可經臍動脈插管。經顳淺動脈插管，

三、插管技術以橈動脈為例分為經皮動脈穿刺和直視動脈穿刺插管兩種方法。(一)經皮穿刺插管（二）直視穿刺插管

四、測壓裝置（一）壓力計測壓（二）換能器測壓1．換能器

2．連接管道

3．連續(xù)沖洗

五、測壓時應注意的問題（一）不同部位的壓差（二）零點（三）導管口方向（四）直接測壓和間接測壓比較（五）測壓計的校驗六、常見并發(fā)癥及其預防（一）血栓（二）栓塞（三）出血（四）感染第二節(jié):測定中心靜脈壓的技術和操作

中心靜脈壓(CVP)是測定位于胸腔內的上、下腔靜脈或右心房內的壓力，是衡量右心對排出回心血量能力的指標。

一、插管的指征

1．嚴重創(chuàng)傷、休克以及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人．

2．需長期輸液或靜脈抗生素治療。

3．全胃腸外營養(yǎng)治療。

4．需接受大量、快速、輸血、補液的病人，利用中心靜脈壓的測定可隨時調節(jié)輸入量和速度。

5．心血管代償功能不全的病人，進行危險性較大的手術或手術本身會引起血流動力學顯著的變化，如嗜鉻細胞瘤、大動脈瘤和心內直視手術等。

6．研究麻醉藥或治療用藥對循環(huán)系統的作用時收集有關資料。

7．經導管安置心臟臨時起搏器。二、插管的途徑

目前多數采用經皮穿刺鎖骨下靜脈或頸內靜脈進行插管。（一）頸內靜脈

1．解剖

2．進路依據頸內靜脈與胸鎖乳突職之間的相互關系，可分別在胸鎖乳突肌的前、中、后三個方向進針：

(1)前路：

(2)中路：

(3)后路：

(二)鎖骨下靜脈

1.解剖:2.進路:鎖骨下靜脈穿刺可經鎖骨下和鎖骨上兩種進路。

(1)鎖骨下進路：(2)鎖骨上進路：（三）頸外靜脈（四）其他靜脈:大隱靜脈、貴要靜脈、股靜脈切開或穿刺插管三、操作方法（一）穿刺插管工具（二）插管技術。（三）操作中注意事項（四）測壓方法

1．換能器測壓

2．水壓力計測壓四、影響中心靜脈壓測定值的因素（一）導管位置測定中心靜脈壓導管尖端必須位于右心房或近右心房的上、下腔靜脈內。（二）標準零點仰臥位時．基本上相當于第4肋間前，后胸徑中點(腋中線)的水平線，側臥位時則相當于陶骨右緣第4肋間水平．一旦零點確定，就應該固定好。一般標準零點的偏差不要超過士lcm．（三）胸內壓影響中心靜脈壓的因素除了心功能、血容量和血管張力外，首先是胸內壓。（四）測壓系統的通暢度五、中心靜脈壓測定常見的并發(fā)癥1．心包填塞2．氣胸是較常見的并發(fā)癥。3．血胸、水胸4．空氣栓塞5．血腫6．感染

六、中心靜脈壓變化的意義中心靜脈壓的正常值為4—12cmH2O。中心靜脈壓的高低取決于心功能、血容量、靜脈血管張力、胸內壓、靜脈血回流量和肺循環(huán)阻力等因素，其中尤以靜脈回流與右心室排血量之間的平衡關系最為重要。引起中心靜脈壓變化的原因及處理

容量負荷試驗---CVP5-2原則CVP<8cmH2O，10miniv200mlCVP8~13cmH2O，10miniv100mlCVP>14cmH2O，10miniv50ml輸液后，觀察CVP變化<2cmH2O，可重復負荷試驗>5cmH2O，不能繼續(xù)補液2～5cmH2O，等10min后，再測CVP <2cmH2O，可重復負荷試驗 >2cmH2O，停止快速輸液，減慢補液速度第3節(jié)

肺動脈壓監(jiān)測

肺動脈壓的測定，特別是帶氣囊的飄浮導管的應用。對了解左心室功能、估計疾病的進程、研究心臟對藥物的效應、評價新的治療方法以及診斷和治療心律失常、鑒別各種原因的休克、幫助診斷右心室心肌梗死、心包填塞、肺梗塞和急性二尖瓣反流等，均可提供較可靠的依據。

一、導管的種類和結構（一）微導管（二）氣囊導管

二、插管技術首先連接好換能器、測壓儀和各種連接導管，并對換能器進行測試，調整零點和校正。備好除顫器和必要的急救藥物。插管時要保持嚴格的無菌操作，途徑為頸內靜脈穿刺插管。插管過程依據壓力和波形的變化判斷導管前進所到達的位置，并連續(xù)監(jiān)測病人的心電活動。三、肺動脈導管的臨床應用（一）測壓當左心室和二尖瓣功能正常時，肺毛細血管楔壓力(PCWP)為5~12mmHg，較左房壓高1～2mmHg，。可用于估計肺循環(huán)狀態(tài)和左心室功能，特別是對左心室的前負荷提供和可靠的指標。正常肺動脈收縮壓15～30mmHg，舒張壓6～12mmHg，平均壓9～17mmHg，在無肺血管病變時，肺動脈舒張末期壓僅較肺毛細血管楔壓高l~3mmHg，與左心室舒張末期壓(LVEDP)和左心房壓有很好的一致性，故可以用肺動脈舒張末期壓表示上述各部位的壓力左心室的前負荷應該由左心室舒張末期壓來表示，臨床上采用PCWP代替，只是后者測定方便。（二）測量心排血量(CO)（三）記錄心腔內心電圖和心室內臨時起搏（四）混合靜脈血氧飽和度(SvO2)連續(xù)測定（五）采取混合靜脈血標本四、插入肺動脈導管的并發(fā)癥插入中心靜脈導管所引起的并發(fā)癥．均可在插入肺動脈導管操作時發(fā)生。此外常見的并發(fā)癥還有：（一）心律失常（二）氣囊破裂（三）肺梗塞

(四)肺動脈破裂和出血（五）導管打結

五、直接左心房壓測定如心功能正常，左心房壓(LVP)與左心室舒張末期壓(LVEDP)基本一致，因此左心房壓是左心室前負荷的更可靠指標。臨床上除用PCWP間接地代表左心房壓外，也可以直接插導管入左心房測壓。六、肺動脈壓或肺毛細血管楔壓監(jiān)測的價值

PCWP超過20～24mmHg時，表明左心室功能欠佳。其高低和肺水腫的發(fā)生關系密切。PCWP在18～20mmHg，肺開始充血，21~25mmHg肺輕至中度充血，26~30mmHg中至重度充血，大于30mmHg開始出現肺水腫。危重病人在測定PCWP的同時測定心排血量根據二者關系繪制出左心室功能曲線。由此判斷循環(huán)功能狀態(tài)，指導治療。容量負荷試驗---PAWP7-3原則PAWP<10mmHg，10miniv200mlPAWP11~18mmHg，10miniv100mlPAWP>18mmHg，10miniv50ml輸液后，觀察PAWP變化<3mmHg，可重復負荷試驗>7mmHg，不能繼續(xù)補液3～7mmHg，等10min后，再測PAWP <3mmHg，可重復負荷試驗 >3mmHg，停止快速輸液七、血流動力學監(jiān)測的演算數據(一)心臟指數

心臟指數=心排血量（CO）/體表面積(BAS)[正常：2.5~4.0L/(min.m2)(二)每搏量(SV)和每搏指數(SI)

每搏量（SV）=心排血量（CO）/心率(HR)x1000（正常：60~90ml/每搏）每搏指數（SI）=每搏量（SV）/體表面積(BAS)(正常：40~60ml/m2)（三）心臟做功左心室每搏功指數＝1.36x（周圍動脈壓—PCWP）/100x每搏指數

[正常：40~60g／(m·m2)]

右心室每搏功指數＝1.36x（肺動脈壓—CVP）/100x每搏指數

[正常，5—10g／(m·m2)]

在上述計算式中將每搏指數改為每搏量即獲得左，右心室每搏功。

（四）血管阻力周圍血管阻力=（周圍動脈平均壓—右心房壓）/心排血量X80正常值為90—160kPa／(s·L)[900～1600dyne／(s·cm-5)]。肺血管阻力=（肺平均動脈壓—肺毛細血管楔壓）/心排血量X80

正常值為5～15kPa／(s·L)[50—150dyne／(s·cm-5)](五)三重指數(tripleindex，TI)

是用于估計心肌氧耗量的指標，是以收縮壓心率乘積再乘以肺毛細血管楔壓。三者中任何一項增加，均引起心肌耗氧增加。正常一般不超過150000。（六）張力時間指數(tensiontimeindex，TTI)又稱收縮壓時間指數。TI＝主動脈收縮壓均值╳收縮時間．它表示心肌收縮時的需氧量

(七)舒張壓時間指數('diastolicpressuretimeindex，DPTI)DPTI=(主動脈舒張期均壓一左心房或肺毛細血管均壓)X舒張時間．它代表心肌的供氧情況，當舒張壓降低、左心室充盈壓增高或舒張時間縮短時，均使心肌的氧供降低。(八)心內膜存活率(endocardialviabilityratio，EVR)

亦稱心內膜功能活存率，以估計心內膜下區(qū)部位氧供應是否充裕。

EVR=DPTI/TTI=(舒張壓—肺毛細血管楔壓)/（收縮壓X收縮時間）=氧供/氧需正常值應大于l，當小于0.7時，表示心內膜下缺血。

第4節(jié)心輸出量監(jiān)測

心輸出量(cardiacoutput．CO)是反映心泵功能的重要指標，受心率、心肌收縮性、前負荷和后負荷等因素影響．心輸出量監(jiān)測不僅可反映整個循環(huán)系統的狀況，而且通過計算出有關血流動力學指標．繪制心功能曲線，指導對心血管系統的各種治療，包括藥物、輸血、補液等．心輸出量的監(jiān)測方法有無創(chuàng)和有創(chuàng)監(jiān)測兩大類

一、創(chuàng)傷性心輸出量測定

(一)溫度稀釋法1．

通過Swan-Ganz導管是臨床上傳統的溫度稀釋法(thermodilutionmethod)CO測量方法，計算的公式如下：

CO=V·(Tb-TI)·DI·SI/A·Db·Sb·60/1000(L/min)V＝注人生理鹽水量(m1)Tb＝肺動脈血溫度

TI=注人生理鹽水溫度Db、DI＝血和生理鹽水的密度Sb、SI＝血和生理鹽水的比熱A＝稀釋曲線所包含的面積

2．

通過周圍動脈(股動脈)臨床上應用的PiCCO監(jiān)測儀，通過整合計算脈搏曲線下面積的積分值而獲得心輸出量。

CO=A·HR·cal(A：脈搏曲線下面積；HR：心率；cal：標準值)（二）染料稀釋法(dyedilutionmethod)（三）連續(xù)心輸出量測定(continouscardiacoutput，CCO)二、無創(chuàng)傷性心輸出量測定法(一)心阻抗血流圖(impedancecardiogram，ICG)

心阻抗血流圖是利用心動周期于胸部電阻抗的變化來測定左心室收縮時間(systolictimeinterval，STl)和計算出每搏量，然后再演算出一系列心功能參數。（二）超聲心動圖（ultrasoniccardiogram，或echocardiogram，UCG）超聲心動圖是指利用超聲波回聲反射的形式記錄心臟信息的檢查方法，通過觀察心臟和大血管的結構和動態(tài)．了解心房、室收縮及舒張情況與瓣膜關閉、開放的規(guī)律為臨床診斷提供信息和有關資料，對某些心臟疾病診斷的準確性較高，還能測量主動脈及各瓣膜口的直徑．而且對病人無痛苦，因此是當前心血管重要的診斷方法之一。（三）多普勒心排血量監(jiān)測

所謂多普勒原理是指光源與接收器之間的相對運動而引起接收頻率與發(fā)射頻率之間的差別。多普勒原理心排血量監(jiān)測正是利用這一原理，通過測定主動脈血流而測定CO。（四）二氧化碳無創(chuàng)心排血量測定二氧化碳無創(chuàng)心排血量測定是利用二氧化碳彌散能力強的特點作為指示劑，根據Fick原理來測定心排血量，其計算心輸出量的基本公式如下：

CO=VCO2／(CvCO2一CaCO2)

第5節(jié)射血分數監(jiān)測

心搏量(SV)及其衍生指標雖可反映左室的泵血功能，但后者是左室前負荷、后負荷和心肌收縮力綜合作用的結果。SV受到左室后負荷的顯著影響,為了矯正左室前負荷對心搏量的影響，需計算射血分數.射血分數(ejectionfraction，EF)為舒張末期容量(EDV)與收縮末期容量(ESV)之差與EDV的比值．正常大干0.55，小于0.50表示心功能減退。臨床上可通過有創(chuàng)傷及無創(chuàng)傷方法測定EF。心導管術及定量選擇性造影術是EF測定的標準工具，最常用的方法是通過Fick方法和溫度稀釋法。但是這些是有創(chuàng)傷性的有一定危險性，也不宜在同一病人反復進行

一、超聲心動圖（一）二維超聲心動圖技術（二）三維超聲心動圖技術二、核素血管造影（一）首次通過放射性核素心血管造影術

(二)平衡法放射性核素心血管造影術三、磁共振成像四、計算機體層攝影第6節(jié)：氧供需平衡監(jiān)測及其臨床意義

機體的氧供需平衡狀況，臨床上可通過監(jiān)測混合靜脈血氧飽和度（SvO2）,氧輸送（DO2）、氧消耗（VO2）和血乳酸濃度測定來獲得。一、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）SVO2可以反映組織氧攝取情況，可通過計算動—靜脈氧差來估計心輸出量。Sv02的變化主要取決于四個因素：心輸出量、SaO2，Hb和機體氧耗（VO2）的變化。根據Fick方程

Sv02=Sa02-VO2