循環(huán)系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測

循環(huán)系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測是臨床麻醉和ICU重要的內(nèi)容之一，是大手術(shù)和搶救危重病員不可缺少的手段?？煞譃闊o創(chuàng)傷性(noninvasirehemodynamicmonitoring)和創(chuàng)傷性兩大類(invaslvehemodynamicmonitoting。第一節(jié)

動(dòng)脈壓監(jiān)測

監(jiān)測收縮壓(SBP)，舒張壓(DBP)，平均動(dòng)脈壓(MAP)。一、無創(chuàng)傷性測量法(一)手動(dòng)測壓法

1．搏動(dòng)顯示法(oscillatorymethod)2．聽診法(auscultatorymethod)3．觸診法(palpatemethod)

手動(dòng)測壓法導(dǎo)致誤差的因素有：

(1)袖套：

(2)肥胖病人或嬰兒測壓時(shí)應(yīng)注意其準(zhǔn)確性:(3)放氣速度:（二）自動(dòng)測壓法自動(dòng)測壓法又稱自動(dòng)化無創(chuàng)測壓法（automatednoninvasivebloodpressure，NIBP）．1．自動(dòng)間斷測壓法

NIBP的優(yōu)點(diǎn)：

(1)無創(chuàng)傷性，重復(fù)性好；操作簡單，易于掌握；

(2)適用范圍廣泛，包括各年齡的病人和擬行各種大小手術(shù)的患者；

(3)自動(dòng)化的血壓監(jiān)測，能夠按需要定時(shí)測壓，省時(shí)省力；

(4)能夠自動(dòng)檢出袖套的大小，確定充氣量;(5)血壓超出設(shè)定的上下限時(shí)能自動(dòng)報(bào)警;

2．自動(dòng)連續(xù)測壓法

(1)Penaz技術(shù)：

(2)動(dòng)脈張力測量法(arterialtonometry)：

(3)動(dòng)脈推遲檢出法(pulsewavedelaydetection)(4)多普勒法(Doppler)：二、創(chuàng)傷性動(dòng)脈壓監(jiān)測（一）創(chuàng)傷性動(dòng)脈壓監(jiān)測的指征

1．各類危重病人，循環(huán)功能不全，體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)，大血管外科及顱內(nèi)手術(shù)等病人，均需連續(xù)監(jiān)測周圍動(dòng)脈內(nèi)壓力。

2．嚴(yán)重低血壓、休克和需反復(fù)測量血壓的病人，以及用間接法測壓有困難或脈壓狹窄難以測出時(shí)，采用直接動(dòng)脈內(nèi)測壓，即使壓力低至30—40mmHg，亦可準(zhǔn)確地測量。

3．術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大，病人需用血管收縮藥或擴(kuò)張藥治療時(shí)，可及早發(fā)現(xiàn)使用上述藥物引起的血壓突然變化，如嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)。

4．術(shù)中需進(jìn)行血液稀釋、控制性降壓的病人。

5．染料稀釋法測量心排血量時(shí)，由周圍動(dòng)脈內(nèi)插管連續(xù)采取動(dòng)脈血樣分析染料的濃度。

6．需反復(fù)采取動(dòng)脈血樣作血?dú)夥治龊蚿H測量的病人（二）周圍動(dòng)脈插管途徑

橈動(dòng)脈常為首選，此外，肱、股、足背和腋動(dòng)脈均可采用。1．橈動(dòng)脈最常用是左側(cè)。穿刺前需測試尺動(dòng)脈供血情況

（1）清醒病人可用改良Allen試驗(yàn)法測試。（2）對于不能配合采用多普勒血流檢測儀或手指體積描記圖以判斷手掌部的血流供應(yīng)及平行循環(huán)供血情況。改良Allen試驗(yàn)2.肱動(dòng)脈3．腋動(dòng)脈4．尺動(dòng)脈可代替撓動(dòng)脈插管，特別是經(jīng)Allen試驗(yàn)證實(shí)手部血供以橈動(dòng)脈為主者5．股動(dòng)脈6．足背動(dòng)脈血栓發(fā)生率也較橈動(dòng)脈為低：可與橈動(dòng)脈交替選用。7．其他

新生兒搶救可經(jīng)臍動(dòng)脈插管。經(jīng)顳淺動(dòng)脈插管，

三、插管技術(shù)以橈動(dòng)脈為例分為經(jīng)皮動(dòng)脈穿刺和直視動(dòng)脈穿刺插管兩種方法。(一)經(jīng)皮穿刺插管（二）直視穿刺插管

四、測壓裝置（一）壓力計(jì)測壓（二）換能器測壓1．換能器

2．連接管道

3．連續(xù)沖洗

五、測壓時(shí)應(yīng)注意的問題（一）不同部位的壓差（二）零點(diǎn)（三）導(dǎo)管口方向（四）直接測壓和間接測壓比較（五）測壓計(jì)的校驗(yàn)六、常見并發(fā)癥及其預(yù)防（一）血栓（二）栓塞（三）出血（四）感染第二節(jié):測定中心靜脈壓的技術(shù)和操作

中心靜脈壓(CVP)是測定位于胸腔內(nèi)的上、下腔靜脈或右心房內(nèi)的壓力，是衡量右心對排出回心血量能力的指標(biāo)。

一、插管的指征

1．嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克以及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人．

2．需長期輸液或靜脈抗生素治療。

3．全胃腸外營養(yǎng)治療。

4．需接受大量、快速、輸血、補(bǔ)液的病人，利用中心靜脈壓的測定可隨時(shí)調(diào)節(jié)輸入量和速度。

5．心血管代償功能不全的病人，進(jìn)行危險(xiǎn)性較大的手術(shù)或手術(shù)本身會引起血流動(dòng)力學(xué)顯著的變化，如嗜鉻細(xì)胞瘤、大動(dòng)脈瘤和心內(nèi)直視手術(shù)等。

6．研究麻醉藥或治療用藥對循環(huán)系統(tǒng)的作用時(shí)收集有關(guān)資料。

7．經(jīng)導(dǎo)管安置心臟臨時(shí)起搏器。二、插管的途徑

目前多數(shù)采用經(jīng)皮穿刺鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈進(jìn)行插管。（一）頸內(nèi)靜脈

1．解剖

2．進(jìn)路依據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突職之間的相互關(guān)系，可分別在胸鎖乳突肌的前、中、后三個(gè)方向進(jìn)針：

(1)前路：

(2)中路：

(3)后路：

(二)鎖骨下靜脈

1.解剖:2.進(jìn)路:鎖骨下靜脈穿刺可經(jīng)鎖骨下和鎖骨上兩種進(jìn)路。

(1)鎖骨下進(jìn)路：(2)鎖骨上進(jìn)路：（三）頸外靜脈（四）其他靜脈:大隱靜脈、貴要靜脈、股靜脈切開或穿刺插管三、操作方法（一）穿刺插管工具（二）插管技術(shù)。（三）操作中注意事項(xiàng)（四）測壓方法

1．換能器測壓

2．水壓力計(jì)測壓四、影響中心靜脈壓測定值的因素（一）導(dǎo)管位置測定中心靜脈壓導(dǎo)管尖端必須位于右心房或近右心房的上、下腔靜脈內(nèi)。（二）標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn)仰臥位時(shí)．基本上相當(dāng)于第4肋間前，后胸徑中點(diǎn)(腋中線)的水平線，側(cè)臥位時(shí)則相當(dāng)于陶骨右緣第4肋間水平．一旦零點(diǎn)確定，就應(yīng)該固定好。一般標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn)的偏差不要超過士lcm．（三）胸內(nèi)壓影響中心靜脈壓的因素除了心功能、血容量和血管張力外，首先是胸內(nèi)壓。（四）測壓系統(tǒng)的通暢度五、中心靜脈壓測定常見的并發(fā)癥1．心包填塞2．氣胸是較常見的并發(fā)癥。3．血胸、水胸4．空氣栓塞5．血腫6．感染

六、中心靜脈壓變化的意義中心靜脈壓的正常值為4—12cmH2O。中心靜脈壓的高低取決于心功能、血容量、靜脈血管張力、胸內(nèi)壓、靜脈血回流量和肺循環(huán)阻力等因素，其中尤以靜脈回流與右心室排血量之間的平衡關(guān)系最為重要。引起中心靜脈壓變化的原因及處理

容量負(fù)荷試驗(yàn)---CVP5-2原則CVP<8cmH2O，10miniv200mlCVP8~13cmH2O，10miniv100mlCVP>14cmH2O，10miniv50ml輸液后，觀察CVP變化<2cmH2O，可重復(fù)負(fù)荷試驗(yàn)>5cmH2O，不能繼續(xù)補(bǔ)液2～5cmH2O，等10min后，再測CVP <2cmH2O，可重復(fù)負(fù)荷試驗(yàn) >2cmH2O，停止快速輸液，減慢補(bǔ)液速度第3節(jié)

肺動(dòng)脈壓監(jiān)測

肺動(dòng)脈壓的測定，特別是帶氣囊的飄浮導(dǎo)管的應(yīng)用。對了解左心室功能、估計(jì)疾病的進(jìn)程、研究心臟對藥物的效應(yīng)、評價(jià)新的治療方法以及診斷和治療心律失常、鑒別各種原因的休克、幫助診斷右心室心肌梗死、心包填塞、肺梗塞和急性二尖瓣反流等，均可提供較可靠的依據(jù)。

一、導(dǎo)管的種類和結(jié)構(gòu)（一）微導(dǎo)管（二）氣囊導(dǎo)管

二、插管技術(shù)首先連接好換能器、測壓儀和各種連接導(dǎo)管，并對換能器進(jìn)行測試，調(diào)整零點(diǎn)和校正。備好除顫器和必要的急救藥物。插管時(shí)要保持嚴(yán)格的無菌操作，途徑為頸內(nèi)靜脈穿刺插管。插管過程依據(jù)壓力和波形的變化判斷導(dǎo)管前進(jìn)所到達(dá)的位置，并連續(xù)監(jiān)測病人的心電活動(dòng)。三、肺動(dòng)脈導(dǎo)管的臨床應(yīng)用（一）測壓當(dāng)左心室和二尖瓣功能正常時(shí)，肺毛細(xì)血管楔壓力(PCWP)為5~12mmHg，較左房壓高1～2mmHg，?？捎糜诠烙?jì)肺循環(huán)狀態(tài)和左心室功能，特別是對左心室的前負(fù)荷提供和可靠的指標(biāo)。正常肺動(dòng)脈收縮壓15～30mmHg，舒張壓6～12mmHg，平均壓9～17mmHg，在無肺血管病變時(shí)，肺動(dòng)脈舒張末期壓僅較肺毛細(xì)血管楔壓高l~3mmHg，與左心室舒張末期壓(LVEDP)和左心房壓有很好的一致性，故可以用肺動(dòng)脈舒張末期壓表示上述各部位的壓力左心室的前負(fù)荷應(yīng)該由左心室舒張末期壓來表示，臨床上采用PCWP代替，只是后者測定方便。（二）測量心排血量(CO)（三）記錄心腔內(nèi)心電圖和心室內(nèi)臨時(shí)起搏（四）混合靜脈血氧飽和度(SvO2)連續(xù)測定（五）采取混合靜脈血標(biāo)本四、插入肺動(dòng)脈導(dǎo)管的并發(fā)癥插入中心靜脈導(dǎo)管所引起的并發(fā)癥．均可在插入肺動(dòng)脈導(dǎo)管操作時(shí)發(fā)生。此外常見的并發(fā)癥還有：（一）心律失常（二）氣囊破裂（三）肺梗塞

(四)肺動(dòng)脈破裂和出血（五）導(dǎo)管打結(jié)

五、直接左心房壓測定如心功能正常，左心房壓(LVP)與左心室舒張末期壓(LVEDP)基本一致，因此左心房壓是左心室前負(fù)荷的更可靠指標(biāo)。臨床上除用PCWP間接地代表左心房壓外，也可以直接插導(dǎo)管入左心房測壓。六、肺動(dòng)脈壓或肺毛細(xì)血管楔壓監(jiān)測的價(jià)值

PCWP超過20～24mmHg時(shí)，表明左心室功能欠佳。其高低和肺水腫的發(fā)生關(guān)系密切。PCWP在18～20mmHg，肺開始充血，21~25mmHg肺輕至中度充血，26~30mmHg中至重度充血，大于30mmHg開始出現(xiàn)肺水腫。危重病人在測定PCWP的同時(shí)測定心排血量根據(jù)二者關(guān)系繪制出左心室功能曲線。由此判斷循環(huán)功能狀態(tài)，指導(dǎo)治療。容量負(fù)荷試驗(yàn)---PAWP7-3原則PAWP<10mmHg，10miniv200mlPAWP11~18mmHg，10miniv100mlPAWP>18mmHg，10miniv50ml輸液后，觀察PAWP變化<3mmHg，可重復(fù)負(fù)荷試驗(yàn)>7mmHg，不能繼續(xù)補(bǔ)液3～7mmHg，等10min后，再測PAWP <3mmHg，可重復(fù)負(fù)荷試驗(yàn) >3mmHg，停止快速輸液七、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的演算數(shù)據(jù)(一)心臟指數(shù)

心臟指數(shù)=心排血量（CO）/體表面積(BAS)[正常：2.5~4.0L/(min.m2)(二)每搏量(SV)和每搏指數(shù)(SI)

每搏量（SV）=心排血量（CO）/心率(HR)x1000（正常：60~90ml/每搏）每搏指數(shù)（SI）=每搏量（SV）/體表面積(BAS)(正常：40~60ml/m2)（三）心臟做功左心室每搏功指數(shù)＝1.36x（周圍動(dòng)脈壓—PCWP）/100x每搏指數(shù)

[正常：40~60g／(m·m2)]

右心室每搏功指數(shù)＝1.36x（肺動(dòng)脈壓—CVP）/100x每搏指數(shù)

[正常，5—10g／(m·m2)]

在上述計(jì)算式中將每搏指數(shù)改為每搏量即獲得左，右心室每搏功。

（四）血管阻力周圍血管阻力=（周圍動(dòng)脈平均壓—右心房壓）/心排血量X80正常值為90—160kPa／(s·L)[900～1600dyne／(s·cm-5)]。肺血管阻力=（肺平均動(dòng)脈壓—肺毛細(xì)血管楔壓）/心排血量X80

正常值為5～15kPa／(s·L)[50—150dyne／(s·cm-5)](五)三重指數(shù)(tripleindex，TI)

是用于估計(jì)心肌氧耗量的指標(biāo)，是以收縮壓心率乘積再乘以肺毛細(xì)血管楔壓。三者中任何一項(xiàng)增加，均引起心肌耗氧增加。正常一般不超過150000。（六）張力時(shí)間指數(shù)(tensiontimeindex，TTI)又稱收縮壓時(shí)間指數(shù)。TI＝主動(dòng)脈收縮壓均值╳收縮時(shí)間．它表示心肌收縮時(shí)的需氧量

(七)舒張壓時(shí)間指數(shù)('diastolicpressuretimeindex，DPTI)DPTI=(主動(dòng)脈舒張期均壓一左心房或肺毛細(xì)血管均壓)X舒張時(shí)間．它代表心肌的供氧情況，當(dāng)舒張壓降低、左心室充盈壓增高或舒張時(shí)間縮短時(shí)，均使心肌的氧供降低。(八)心內(nèi)膜存活率(endocardialviabilityratio，EVR)

亦稱心內(nèi)膜功能活存率，以估計(jì)心內(nèi)膜下區(qū)部位氧供應(yīng)是否充裕。

EVR=DPTI/TTI=(舒張壓—肺毛細(xì)血管楔壓)/（收縮壓X收縮時(shí)間）=氧供/氧需正常值應(yīng)大于l，當(dāng)小于0.7時(shí)，表示心內(nèi)膜下缺血。

第4節(jié)心輸出量監(jiān)測

心輸出量(cardiacoutput．CO)是反映心泵功能的重要指標(biāo)，受心率、心肌收縮性、前負(fù)荷和后負(fù)荷等因素影響．心輸出量監(jiān)測不僅可反映整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)的狀況，而且通過計(jì)算出有關(guān)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)．繪制心功能曲線，指導(dǎo)對心血管系統(tǒng)的各種治療，包括藥物、輸血、補(bǔ)液等．心輸出量的監(jiān)測方法有無創(chuàng)和有創(chuàng)監(jiān)測兩大類

一、創(chuàng)傷性心輸出量測定

(一)溫度稀釋法1．

通過Swan-Ganz導(dǎo)管是臨床上傳統(tǒng)的溫度稀釋法(thermodilutionmethod)CO測量方法，計(jì)算的公式如下：

CO=V·(Tb-TI)·DI·SI/A·Db·Sb·60/1000(L/min)V＝注人生理鹽水量(m1)Tb＝肺動(dòng)脈血溫度

TI=注人生理鹽水溫度Db、DI＝血和生理鹽水的密度Sb、SI＝血和生理鹽水的比熱A＝稀釋曲線所包含的面積

2．

通過周圍動(dòng)脈(股動(dòng)脈)臨床上應(yīng)用的PiCCO監(jiān)測儀，通過整合計(jì)算脈搏曲線下面積的積分值而獲得心輸出量。

CO=A·HR·cal(A：脈搏曲線下面積；HR：心率；cal：標(biāo)準(zhǔn)值)（二）染料稀釋法(dyedilutionmethod)（三）連續(xù)心輸出量測定(continouscardiacoutput，CCO)二、無創(chuàng)傷性心輸出量測定法(一)心阻抗血流圖(impedancecardiogram，ICG)

心阻抗血流圖是利用心動(dòng)周期于胸部電阻抗的變化來測定左心室收縮時(shí)間(systolictimeinterval，STl)和計(jì)算出每搏量，然后再演算出一系列心功能參數(shù)。（二）超聲心動(dòng)圖（ultrasoniccardiogram，或echocardiogram，UCG）超聲心動(dòng)圖是指利用超聲波回聲反射的形式記錄心臟信息的檢查方法，通過觀察心臟和大血管的結(jié)構(gòu)和動(dòng)態(tài)．了解心房、室收縮及舒張情況與瓣膜關(guān)閉、開放的規(guī)律為臨床診斷提供信息和有關(guān)資料，對某些心臟疾病診斷的準(zhǔn)確性較高，還能測量主動(dòng)脈及各瓣膜口的直徑．而且對病人無痛苦，因此是當(dāng)前心血管重要的診斷方法之一。（三）多普勒心排血量監(jiān)測

所謂多普勒原理是指光源與接收器之間的相對運(yùn)動(dòng)而引起接收頻率與發(fā)射頻率之間的差別。多普勒原理心排血量監(jiān)測正是利用這一原理，通過測定主動(dòng)脈血流而測定CO。（四）二氧化碳無創(chuàng)心排血量測定二氧化碳無創(chuàng)心排血量測定是利用二氧化碳彌散能力強(qiáng)的特點(diǎn)作為指示劑，根據(jù)Fick原理來測定心排血量，其計(jì)算心輸出量的基本公式如下：

CO=VCO2／(CvCO2一CaCO2)

第5節(jié)射血分?jǐn)?shù)監(jiān)測

心搏量(SV)及其衍生指標(biāo)雖可反映左室的泵血功能，但后者是左室前負(fù)荷、后負(fù)荷和心肌收縮力綜合作用的結(jié)果。SV受到左室后負(fù)荷的顯著影響,為了矯正左室前負(fù)荷對心搏量的影響，需計(jì)算射血分?jǐn)?shù).射血分?jǐn)?shù)(ejectionfraction，EF)為舒張末期容量(EDV)與收縮末期容量(ESV)之差與EDV的比值．正常大干0.55，小于0.50表示心功能減退。臨床上可通過有創(chuàng)傷及無創(chuàng)傷方法測定EF。心導(dǎo)管術(shù)及定量選擇性造影術(shù)是EF測定的標(biāo)準(zhǔn)工具，最常用的方法是通過Fick方法和溫度稀釋法。但是這些是有創(chuàng)傷性的有一定危險(xiǎn)性，也不宜在同一病人反復(fù)進(jìn)行

一、超聲心動(dòng)圖（一）二維超聲心動(dòng)圖技術(shù)（二）三維超聲心動(dòng)圖技術(shù)二、核素血管造影（一）首次通過放射性核素心血管造影術(shù)

(二)平衡法放射性核素心血管造影術(shù)三、磁共振成像四、計(jì)算機(jī)體層攝影第6節(jié)：氧供需平衡監(jiān)測及其臨床意義

機(jī)體的氧供需平衡狀況，臨床上可通過監(jiān)測混合靜脈血氧飽和度（SvO2）,氧輸送（DO2）、氧消耗（VO2）和血乳酸濃度測定來獲得。一、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）SVO2可以反映組織氧攝取情況，可通過計(jì)算動(dòng)—靜脈氧差來估計(jì)心輸出量。Sv02的變化主要取決于四個(gè)因素：心輸出量、SaO2，Hb和機(jī)體氧耗（VO2）的變化。根據(jù)Fick方程

Sv02=Sa02-VO2