2021年度中醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師考試診斷學(xué)基礎(chǔ)資料

診斷學(xué)第一單元癥狀學(xué)

熱型

1、稽留熱：體溫持續(xù)于39—40以上，24小時(shí)波動(dòng)范疇VI見(jiàn)于肺炎鏈球菌性肺炎，傷寒，斑疹傷寒

2、弛張熱：體溫在39以上，24小時(shí)溫差＞2度。見(jiàn)于敗血癥，風(fēng)濕熱，重癥肺結(jié)核，化膿性炎癥

3、間歇熱：高熱期與無(wú)熱期交替浮現(xiàn)。見(jiàn)于瘧疾，急性腎盂腎炎

4、回歸熱：體溫驟然升至39以上，后又驟然下降至正常用于回歸熱，霍奇金病，周期熱

5,波狀熱：體溫逐漸升高達(dá)39,后逐漸下降至正常用于布魯菌病

6、不規(guī)則熱：見(jiàn)于結(jié)核病，風(fēng)濕熱，支氣管肺炎，滲出性胸膜炎，感染性心內(nèi)膜炎第三單元檢體診斷

1、傷寒可會(huì)面容為：無(wú)欲貌

2、核黃素缺少可見(jiàn)：地圖舌

3、頸靜脈搏動(dòng)見(jiàn)于：二尖瓣關(guān)閉不全

4、可引起頸靜脈怒張疾?。河倚墓δ懿蝗?，縮窄性心包炎，上腔靜脈梗阻；心包積液。

5、肺實(shí)變最早浮現(xiàn)體征：支氣管語(yǔ)音

6、積極脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)適合聽(tīng)診：舒張期雜音

7、胸骨左緣第1、2肋間及其附近區(qū)聽(tīng)到持續(xù)性雜音見(jiàn)于：支脈導(dǎo)管未閉。

8、心臟絕對(duì)濁音界是：右心室

9、第二心音產(chǎn)生機(jī)理重要是：兩個(gè)半月瓣關(guān)閉時(shí)震動(dòng)。

10、可使二尖瓣狹窄雜音更為清晰體位：左側(cè)臥位

11、中樞性癱瘓可浮現(xiàn)：病理反射消失

12、積極脈瓣狹窄時(shí)雜音形成機(jī)理：血流加速

13、肺動(dòng)脈高壓：第二心音分裂多見(jiàn)

14、左心功能不全：舒張期奔馬律多見(jiàn)

15、洋地黃中毒心律失常是：頻發(fā)或多源性室早

16、洋地黃量局限性心律失常是：心房纖顫迅速心室率

17、二、三尖瓣關(guān)閉不同步可致：第一心音分裂

18、主、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不同步可致：第二心音分裂

19、右心功能不全可浮現(xiàn)：點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)

20、風(fēng)心病二尖瓣狹窄可浮現(xiàn)：二尖瓣開(kāi)放拍擊音

心臟：

周邊血管征一一頭部隨脈搏呈節(jié)律性點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)、頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、水沖脈、槍擊音與杜氏雙重雜

音。常用于積極脈瓣關(guān)閉不全、發(fā)熱、貧血及甲亢等

1、二尖瓣狹窄：二尖瓣面容，心尖搏動(dòng)向左移，心尖部觸及舒張期震顫；心濁音界初期稍向左，后來(lái)向右擴(kuò)大，心

腰膨出，呈梨形；心尖部S1亢進(jìn)，舒張期隆隆樣雜音，可伴開(kāi)瓣音，P2亢進(jìn)；

2,二尖瓣關(guān)閉不全：心尖搏動(dòng)向左下移位，常呈抬舉性；心尖部S1削弱，心尖部有3/6級(jí)或以上較粗糙吹風(fēng)樣全收

縮期雜音，范疇廣泛，常向左腋下及左肩胛下角傳導(dǎo)。

3、積極脈瓣狹窄：心尖搏動(dòng)向左下移位，呈抬舉性，積極脈瓣區(qū)收縮期震顫；心尖部S1削弱，A2削弱或消失，可

聽(tīng)到高調(diào)、粗糙遞增一遞減型收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)。

4、積極脈瓣關(guān)閉不全：顏面較蒼白，頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，心尖搏動(dòng)向左下移位且范疇較廣，呈抬舉性，可見(jiàn)點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)

及毛細(xì)血管搏動(dòng)征；有水沖脈：心腰明顯呈靴形：

心尖部S1削弱，A2削弱或消失，積極脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)嘆氣樣遞減型舒張期雜音，可向心尖部傳導(dǎo)。

第四單元實(shí)驗(yàn)室診斷

一、血常規(guī)

（一）紅細(xì)胞與血紅蛋白

1、減少一一貧血2、絕對(duì)性增多一一真性紅細(xì)胞增多癥

（二）白細(xì)胞中性粒0.5-0.7；嗜酸粒0.005-0.05；嗜堿粒0—0.1；淋巴0.2—0.4；單核0.03—0.08

1、中性粒（1）增多：感染；嚴(yán)重組織損傷；急性大出血、溶血；中毒（酮癥酸中毒），類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及應(yīng)用某些

藥物如激素等。

異常增生性粒細(xì)胞增多一一多見(jiàn)于急慢性粒細(xì)胞性白血病、骨髓增殖性疾病等。

（2）減少：病毒感染；傷寒、瘧疾；再障貧，粒細(xì)胞缺少癥及惡性組織細(xì)胞病；X線及放射性核等；自身免疫性疾

?。t斑瘡）；脾亢（肝硬化、班替綜合征）。

（3）核象：核左移一一感染、大出血、大面積燒傷、大手術(shù)、惡性腫瘤

核右移（常伴白細(xì)胞減少）一一骨骼造血功能減退或缺少造血物質(zhì)（巨幼貧，惡性貧血）

2、嗜酸粒（1）增多：變態(tài)反映性疾?。ㄖ夤芟⑺幬镞^(guò)敏、皮膚?。┘纳x??；

血液?。０籽?、嗜酸粒細(xì)胞白血?。?/p>

（2）減少：傷寒、副傷寒、應(yīng)激狀態(tài)

3、嗜堿粒增多：慢性粒細(xì)胞白血病

4、淋巴細(xì)胞（1）增多：病毒感染性疾?。檎?，風(fēng)疹，水痘，流行性腮腺炎，傳染性單核細(xì)胞增多癥）：桿菌感染

（結(jié)核，百日咳）某些血液病急性傳染病恢復(fù)期

（2）減少：應(yīng)用激素、烷化劑，接觸放射線，免疫缺陷性疾病

5、單核細(xì)胞增多：生理性；某些感染（感染性心內(nèi)膜炎，活動(dòng)性結(jié)核病，瘧疾及急性感染恢復(fù)期）；某些血液?。▎?/p>

核細(xì)胞白血病）

（三）網(wǎng)織紅細(xì)胞

成人:0.005-0.015,絕對(duì)值24—84；新生兒:0.03-0.06

1、增多：表達(dá)骨髓紅細(xì)胞系增生旺盛（溶血性貧血，急性失血性貧血）

2、減少：表達(dá)骨髓造血功能減低（再障貧，白血?。?/p>

意義：貧血療效觀測(cè)；骨髓造血功能狀態(tài)。

（四）紅細(xì)胞沉降率（血沉）

1、生理性：婦女月經(jīng)期，妊娠，老年人

2、病理性：（1）各種炎癥（細(xì)菌性急性炎癥，風(fēng)濕熱，結(jié)核病活動(dòng)）（2）損傷及壞死，心梗（3）惡性腫瘤（4）各

種因素導(dǎo)致高球蛋白血癥（多發(fā)性骨髓瘤，感染性心內(nèi)膜炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，腎炎，肝硬化）（5）貧血

二、骨髓檢查

判斷骨髓增生限度重要原則：成熟紅細(xì)胞/有核細(xì)胞

血涂片發(fā)現(xiàn)大量原始細(xì)胞，提示：急性白血病

骨髓增生限度低下疾?。涸僬县殻ㄍ庵苎科字杉?xì)胞）

三、血小板

1、減少：再障，急性白血病，原發(fā)性血小板減少性紫瘢，脾亢

2、增多：反映性：脾摘除術(shù)后，急性大失血及溶血之后。原發(fā)性：真性紅細(xì)胞增多癥，原發(fā)性血小板增多癥，慢性

粒細(xì)胞性白血病

四、肝臟病檢查

（-）膽紅素

血清尿液糞便

總膽紅素非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素尿膽原尿膽紅素顏色糞膽原

溶血性黃疸tttt輕度t或正常強(qiáng)+—加深增長(zhǎng)

阻塞性黃疸

tt輕度t或正常tt—+變淺或灰白色1或消失

肝細(xì)胞性黃疸tttt+或一+變淺或正常1或正常

（二）血清酶

1、轉(zhuǎn)氨酶ALT是反映肝最敏感指標(biāo)

（1）肝?。?/p>

急性病毒性肝炎：ALT與AST均tt,以ALT升高明顯

慢性病毒性肝炎：輕度上升或正常

肝硬化（終末期）：正?；驕p少

肝內(nèi)外膽法淤積：正?；蜉p度上升

（2）心梗：6—8小時(shí)AST增高

2、堿性磷酸酶（ALP）

增高：膽道阻塞，急慢性肝炎，肝膽系統(tǒng)以外疾?。ɡw維性骨炎，佝僂病，骨軟化癥，成骨細(xì)胞瘤）

3、T-谷氨酰轉(zhuǎn)移醐（T-GT）

增高：肝癌：膽道阻塞；肝?。毙愿窝祝甭跃凭危?/p>

4、乳酸脫氫酶（LDH）

增高：肝?。毙愿窝缀椭卸嚷愿窝?，轉(zhuǎn)移性肝癌）急性心梗；溶血性疾病，惡性腫瘤，白血病

五、腎功能

（一）腎小球功能

1、血清尿素氮（BUN）3.2-7.1mmol/l

意義：反映腎小球?yàn)V過(guò)功能。但不是腎功能損害特異性指標(biāo)

2、血肌酊（Cr）88-177

意義：反映腎小球?yàn)V過(guò)功能。

3、內(nèi)生肌酎清除率（Ccr）80-120

意義：判斷腎小球損害敏感指標(biāo)。

（二）腎小管功能

1、濃縮稀釋實(shí)驗(yàn)一一重要是測(cè)定遠(yuǎn)端腎單位功能。

反映腎功能受損限度指標(biāo)一一低比重尿

2、血漿二氧化碳結(jié)合力22-31

減少：代謝性酸中毒；呼吸性堿中毒

增高：呼吸性酸中毒；代謝性堿中毒

六、生化檢查

血清總膽固醇（TC）2.9-6.0

血清甘油三酯（TG）男0.44-1.76；女0.39—1.49

血鉀3.5—5.1血鈉136—146

血氯98—106血鈣2.25—2.75

七、免疫學(xué)檢查

（-）免疫球蛋白

IgM單獨(dú)明顯增高一一巨球蛋白血癥

（二）補(bǔ)體C3

增高：各種急性炎癥，傳染病初期，某些惡性腫瘤（肝癌）

減低一一可作為腎臟病診斷與鑒別診斷根據(jù)

（三）感染免疫檢測(cè)

1、抗鏈O（ASO）

增高：提示曾有溶血性鏈球菌感染。不一定是近期感染指標(biāo)

2、傷寒與副傷寒檢查初期診斷一一酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)

（四）自身抗體檢測(cè)類風(fēng)濕固子檢查

——可作為病變活動(dòng)及藥物治療后療效評(píng)價(jià)

（五）腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)

1、血清甲胎蛋白（AFP）測(cè)定

（1）原發(fā)性肝癌一一AFP是診斷肝癌最特異標(biāo)志物

（2）病毒性肝炎、肝硬化：重型肝炎若見(jiàn)AFP增高，提示壞死肝細(xì)胞再生。反之，提示肝細(xì)胞大量壞死。

（3）妊娠異常升高也許為胎兒神經(jīng)管畸形

2、癌胚抗原（CEA）

（1）消化器官癌癥診斷

（2）鑒別原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌轉(zhuǎn)移性升高

八、尿液檢查

（一）顏色和透明度

1、血尿一一泌尿系炎癥、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤及出血性疾病2、血紅蛋白尿（醬油色）一一蠶豆病、陣皮性睡眠性血

紅蛋白尿、血型不合輸血反映及惡性瘧疾3、深黃色（膽紅素尿）一一肝細(xì)胞性黃疸及阻塞性黃疸4、乳糜尿（乳白

色）一一絲蟲病5、膿尿和菌尿一一泌尿系感染（腎盂腎炎、膀胱炎）6、鹽類結(jié)晶尿

（二）比重一一取決于腎小管濃縮稀釋功能增高一一急性腎小球腎炎，糖尿病，蛋白尿，失水

減低一一尿崩癥，慢性腎小球腎炎，急性腎衰，腎小管間質(zhì)病

固定（等張尿）一腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害

（三）蛋白尿腎臟疾病，繼發(fā)性腎損害（糖尿病腎病，狼瘡腎）；腎外疾?。òl(fā)熱、高血壓、妊娠、中毒、心功能不

全）

（四）管型1、透明管型一一腎實(shí)質(zhì)病

2、細(xì)胞管型:：紅細(xì)胞管型一一腎小球疾病

白細(xì)胞管型一一腎實(shí)質(zhì)有活動(dòng)性感染（腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎）

腎小管上皮細(xì)胞管型一一腎小管有病變。

3、顆粒管型一一慢性腎小球腎炎晚期，腎盂腎炎，腎小管損傷

4、脂肪管型一一腎病綜合征，慢性腎小球腎炎急性發(fā)作，中毒性腎病

5、蠟樣管型一一慢性腎小球腎炎晚期，慢性腎衰，腎淀粉樣變

十、痰液

紅色或紅棕色一一肺結(jié)核，支氯管擴(kuò)張，肺癌

粉紅色泡沫痰一一急性肺水腫

鐵銹色痰一一肺炎鏈球菌肺炎，肺梗死

棕褐色痰一一肺阿米巴膿腫

黃色膿性痰一一呼吸系統(tǒng)有化膿性感染

黑色痰---矽肺

第五單元心電圖診斷

常規(guī)導(dǎo)聯(lián)

aVR導(dǎo)聯(lián)反映右心室電位變化，余肢導(dǎo)反映左心室

VI、V2反映右心室電位變化

V3、V4反映室間隔及其附近左、右心室電位變化

V5、V6反映左心室電位變化

二、正常心電圖

正常心電軸:0—+90之間

心電軸輕中度右偏：嬰兒，垂位心，肺氣腫，輕度右室肥大

心電軸顯蓍右偏：右室肥大，左束支后分支傳導(dǎo)阻滯

電軸輕中度左偏：妊娠，肥胖，腹水，橫位心，輕度左室肥大

電軸明顯左偏：左室肥大，左束支前分支傳導(dǎo)阻滯

三、心房肥大

（一）右心房肥大

1、P波高尖，電壓>0.25mV,在H、III、aVF導(dǎo)聯(lián)最突出

2,VI導(dǎo)聯(lián)上，P波前部高尖

（二）左心房肥大

1、P波增寬常呈前低后高雙峰型（I、II、aVL）

2、VI導(dǎo)聯(lián)上P波終末部負(fù)向波變深變寬

（三）雙房肥大一一異常高大明顯增寬呈雙峰型P波

四、心室肥大

（-）左室肥大

1、左室電壓增高：RV5>2.5或RV5+SV1>3.5（女）一4.0（男）

2、心電軸左偏

3、QRS波群時(shí)間延長(zhǎng)：達(dá)0.1—0.11S

4、在以R波這主導(dǎo)聯(lián)中，ST段下移>0.05,T波低平、雙向或倒置

（-）右室肥大

1、QRS波群電壓變化：RVl>1.0,RV1+SV5>1.2,RaVR>0.5

2、QRS波群形態(tài)變化

3、心電軸右偏

4、QRS波群時(shí)間并不延長(zhǎng)

5、VI或V3R等右胸導(dǎo)聯(lián)S—T段下移>0.05,T波低平、雙向或倒置

五、心梗

1、缺血型T波變化：兩支對(duì)稱尖深倒置T波

2、損傷型ST段移位：S-T段抬高

3、壞死型Q波變化

六、心絞痛

1、典型：S—T段水平型或下垂型壓低>0.1,T波倒置低平或雙向

2、變異型：S—T段抬高，常伴T波高聳，對(duì)導(dǎo)聯(lián)同體現(xiàn)為S—T段壓低

七、慢性冠狀動(dòng)脈供血局限性

1、S—T段壓低（除aVR導(dǎo)聯(lián)）：水平型、下垂型ST段下移

2、T波變化：低平、雙向或倒置

八、心律失常

（一）早搏

1、室早：提早浮現(xiàn)QRS-T波群，寬敞畸形；T波與QRS波群主波方向相反；有完全性代償間歇

2、房早：提早浮現(xiàn)房性P，波，形態(tài)與P波不同；P，一R新時(shí)期>0.12；房性P波后有正常形態(tài)QRS；房性早挖墻腳

后裔償間歇不完全。

3、交界性早搏：提早浮現(xiàn)QRS,形態(tài)基本正常；其前或后可有逆行P'波；常有完全性代償間歇。

（二）異位性心動(dòng)過(guò)速

1、陣發(fā)性室上性心速：頻率快，節(jié)律規(guī)則

2、室性心速：R-R相等，室律可略有不齊；QRS波畸形、增寬，時(shí)間延長(zhǎng)，T波方向與QRS主波方向相反；P與

QRS無(wú)固定關(guān)系

（三）房顫

1、P波消失，代之以一系列大小不等間距不均、形態(tài)各異f波;

2、R—R間距絕對(duì)不勻齊，即心室率完全不規(guī)則；

3、QRS形態(tài)普通與正常竇性相似。

（四）室撲：一過(guò)性。QRS-T波消失，代之以持續(xù)、迅速而相對(duì)規(guī)則大振幅心室撲動(dòng)。

（五）室顫：QRS-T波完全消失，代之以形狀不一、大小不等、極不規(guī)則心室顫抖波。

（六）房室傳導(dǎo)阻滯

1、I度房室傳導(dǎo)阻滯

竇性P波之后均隨著QRS波

P-R新時(shí)期延長(zhǎng)＞0.21（老年人＞0.22）

2、II度房室傳導(dǎo)阻滯

II度I型：P波規(guī)律浮現(xiàn)；P—R間期呈進(jìn)行性延長(zhǎng)

n度n型：p波規(guī)律浮現(xiàn)；QRS波成比例脫漏，形態(tài)普通正常或增寬畸形。

3、in度房室傳導(dǎo)阻滯

P波與QRS波無(wú)固定關(guān)系，P-P與R-R間距各有其固定規(guī)律性

心房率＞心室率，即P波頻率高于QRS波頻率

QRS波形態(tài)正?；?qū)挸ɑ巍?/p>

第六單元影像診斷

一、基本：X線照相檢查重要應(yīng)用：X線感光效應(yīng)

X線透視檢查重要應(yīng)用：X線熒光效應(yīng)

二、肺與縱隔

正常胸膜X線體現(xiàn)：不顯影

肺紋理重要成分：肺動(dòng)脈和肺靜脈分支

肺門陰影重要構(gòu)成某些：肺動(dòng)脈、肺靜脈和支氣管

3、肺炎

（1大葉性肺炎典型X線體現(xiàn)是在實(shí)變期。

（2）支氣管肺炎：（滲出）兩肺下野中內(nèi)帶肺紋理增粗，有散在多數(shù)密度不均勻邊界模糊小斑片狀致密陰影。小兒

體現(xiàn)為兩肺中下部?jī)?nèi)、外帶，沿肺紋理分布病變。

（3）間質(zhì)性肺炎：以中下肺野肺紋理增粗模糊

4、肺結(jié)核

（1）原發(fā)型（I型）：原發(fā)病灶，淋巴管炎及肺門淋巴結(jié)炎構(gòu)成啞鈴狀影一一原發(fā)綜合征初期為滲出性病變。

（2）血行播散型（II型）：

急性粟粒型：兩肺廣泛而均勻粟粒樣陰影，邊界清晰。

亞急性或慢性血行播散型：病灶數(shù)目較多，大小不等，新舊不一。

（3）浸潤(rùn)型：病變大多在肺尖或鎖骨下區(qū)，不久干酪化。

（4）胸膜炎

干性結(jié)胸：無(wú)異常體現(xiàn)或有膈肌運(yùn)動(dòng)受限

滲出性結(jié)胸：多為一側(cè)

5、原發(fā)性支氣管肺癌

X線：在相應(yīng)部位重復(fù)發(fā)作、吸取緩慢炎性實(shí)變。

CT：中央型：支氣管腔狹窄：肺門腫塊；侵犯縱隔；縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（最早浮現(xiàn)征象一一肺門陰影增濃）

周邊型：腫塊邊沿可有分葉，伴或無(wú)毛刺，密度均勻。（腫瘤發(fā)生在肺段如下細(xì)支氣管）

三、心臟與大血管

（一）基本

觀測(cè)積極脈全貌位置：左前斜位。

心包積液最佳投照位置心臟立、臥位像

肺門截?cái)嗾饕?jiàn)于一一肺動(dòng)脈高壓

在正常胸部正位片上

構(gòu)成老年人右心緣上部是：升積極脈

構(gòu)成青年小朋友右心緣上部是：上腔靜脈

在后前位片上右心緣下部是：右心房

在心臟左前斜位片上右心緣下部是：右心室

（二）病變

1、左室增大：

左心室段延長(zhǎng)、圓隆并向左擴(kuò)展；

左前斜位，左心室仍與脊柱重疊，室間溝向前下移位，在心臟后下緣明顯凸出;

左側(cè)位，心后間隙變窄甚至消失，心后下緣食管前間隙消失。

2、右室增大：心臟呈二尖瓣型；心腰變?yōu)槠街被蚺蚱?；右前斜位，左心室段前緣呈弧形前突，心前間隙變窄。

3、左心房增大：食管受壓向后移位；

心右緣雙弧影，心底部雙心房影；

心左緣可見(jiàn)左心耳突出。

初期增大觀測(cè)位置：右前斜位像