腦出血的護(hù)理查房

腦出血的護(hù)理查房

鄧偉芳

一、概述

腦出血指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。急性期腦出血病死率為30%～40%。腦出血中大腦半球出血占80%。二、病因大約半數(shù)是因高血壓所致，以高血壓合并小動(dòng)脈硬化最常見。其他包括腦動(dòng)脈粥樣硬化、血液病、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腦淀粉樣血管病變、腦動(dòng)脈炎、先天性血管畸形、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。2.措施：告知腦出血急性期絕對(duì)臥床休息的原因及重要性；措施：保持床鋪平整干燥無碎屑，病人皮膚清潔，按時(shí)翻身，受壓處加以保護(hù)，必要時(shí)使用氣墊床措施：加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔，增進(jìn)食欲；大小便護(hù)理：便秘者可使用緩瀉劑或開塞露，排便時(shí)避免屏氣用力，禁止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高。5umol/L、血鉀3.小腦：表現(xiàn)為枕部劇痛，起病突然，共濟(jì)失調(diào)。1.措施：告知腦出血急性期絕對(duì)臥床休息的原因及重要性；高血壓病3級(jí)極高危頭顱CT或MRI顯示出血灶9%NS100ml+頭孢曲松鈉2.進(jìn)行語言訓(xùn)練時(shí)應(yīng)循序漸進(jìn)，由簡到難，由少到多?？诖綗o發(fā)紺，口角無偏斜，伸舌居中；西醫(yī)治療：甘露醇125ml靜滴Q8h與呋塞米20mg靜推Q8h交替使用，甘油果糖250ml靜滴Qd改善微循環(huán)、脫水、降顱內(nèi)壓，5%GS100ml+奧美拉唑40mg靜滴Qd護(hù)胃，5%GS100ml+沐舒坦30mg靜滴Qd止咳化痰，0.發(fā)展快，幾分鐘——幾小時(shí)達(dá)高峰。部分有昏迷、生命體征不穩(wěn)、顱高壓。西醫(yī)治療：甘露醇125ml靜滴Q8h與呋塞米20mg靜推Q8h交替使用，甘油果糖250ml靜滴Qd改善微循環(huán)、脫水、降顱內(nèi)壓，5%GS100ml+奧美拉唑40mg靜滴Qd護(hù)胃，5%GS100ml+沐舒坦30mg靜滴Qd止咳化痰，0.腦干：表現(xiàn)為眩暈、復(fù)視、嘔吐，交叉性癱瘓，“凝視癱肢”。飲食：發(fā)病后禁食24－48小時(shí)。輔查：頭顱CT：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血并血腫形成，出血量約10ml；1.休息與體位：急性期24—48h內(nèi)不能搬動(dòng)患者，2-4周臥床休息，頭抬高15°～30°。完善相關(guān)檢查：三大常規(guī)、血糖、血脂、電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶、心電圖、凝血功能等檢查。1、意識(shí)障礙：與腦出血、腦水腫有關(guān)。小腦：表現(xiàn)為枕部劇痛，起病突然，共濟(jì)失調(diào)。舌淡紅，舌苔薄白，脈細(xì)弱。心電圖：竇性心律，ST-T改變，提示心肌缺血；嚴(yán)密監(jiān)護(hù):觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征、血壓監(jiān)測(cè)。（1）預(yù)防腦疝:避免用力、屏氣及腰穿。

三、臨床表現(xiàn)

（一）臨床特點(diǎn)：1.常在情緒激動(dòng)、用力時(shí)發(fā)病。50％頭痛并劇烈。2.發(fā)展快，幾分鐘——幾小時(shí)達(dá)高峰。3.部分有昏迷、生命體征不穩(wěn)、顱高壓。（二）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)1.內(nèi)囊區(qū)：主要表現(xiàn)為“三偏征”對(duì)側(cè)偏癱、對(duì)側(cè)偏身感覺障礙、雙眼對(duì)側(cè)同向偏盲。2.腦干：表現(xiàn)為眩暈、復(fù)視、嘔吐，交叉性癱瘓，“凝視癱肢”。大量出血時(shí)昏迷，雙側(cè)瞳孔呈針尖樣。3.小腦：表現(xiàn)為枕部劇痛，起病突然，共濟(jì)失調(diào)。1．CT★：首選檢查。2．MRI：敏感性更高。3．?dāng)?shù)字減影腦血管造影：可檢出腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)脈畸形及腦血管炎等病。4．腦脊液檢查：腦脊液呈洗肉水樣均勻血性，壓力升高。四、檢查發(fā)病后CT即可呈高密度改變?cè)\斷多在動(dòng)態(tài)下發(fā)病不同程度的意識(shí)障礙顱內(nèi)壓增高癥狀頭顱CT或MRI顯示出血灶五、治療要點(diǎn)：（一）控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓1.甘露醇：是控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓的首選藥。2.速尿：常與甘露醇合用增強(qiáng)脫顱壓效果。3.止血藥物：一般效果不大，有凝血功能障礙時(shí)可用。

當(dāng)收縮壓＜180mmHg，舒張壓＜105mmHg時(shí)，可以只加強(qiáng)觀察，不必急于降血壓。

（三）外科治療

大腦半球出血量在30ml和小腦出血量在10ml以上，都可以考慮手術(shù)清除血腫。手術(shù)宜在發(fā)病后6～24h內(nèi)進(jìn)行。（二）慎重降血壓六、護(hù)理：1.休息與體位：急性期24—48h內(nèi)不能搬動(dòng)患者，2-4周臥床休息，頭抬高15°～30°。2.用甘露醇護(hù)理：備無結(jié)晶甘露醇15－30min滴完，防藥外滲，觀察尿量，電解質(zhì)情況。3.嚴(yán)密監(jiān)護(hù):觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征、血壓監(jiān)測(cè)。

4．防止再出血（1）嚴(yán)密監(jiān)控血壓，避免血壓過高。（2）避免搬動(dòng)：病情危重者發(fā)病初24～48h內(nèi)避免搬動(dòng)。（3）減少刺激：環(huán)境安靜。各項(xiàng)護(hù)理操作要輕柔，保持大便通暢，避免屏氣用力排便等。（4）頭置冰袋或冰帽。5.飲食：發(fā)病后禁食24－48小時(shí)。此后酌情進(jìn)食或鼻飼。6.大小便護(hù)理：便秘者可使用緩瀉劑或開塞露，排便時(shí)避免屏氣用力，禁止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高。7．康復(fù)護(hù)理：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀穩(wěn)定48-72h后即應(yīng)開始早期康復(fù)，因?yàn)樽畛?個(gè)月內(nèi)神經(jīng)功能恢復(fù)最快，效果最好。8．并發(fā)癥護(hù)理

（1）預(yù)防腦疝:避免用力、屏氣及腰穿。對(duì)顱高壓者要立即脫顱壓，密切觀察病情。（2）感染：保持病室清潔和空氣流通，定時(shí)消毒空氣，限制探視，以防交叉感染。注意保暖，保持口腔清潔，及時(shí)清除呼吸道分泌物，以防誤吸。病例導(dǎo)入

患者唐顯好，男，71歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體偏癱伴言語不利3小時(shí)”于今日由門診醫(yī)師以“腦出血”收入我科1.病史：右側(cè)肢體偏癱伴言語不利3小時(shí)。既往有“腦出血”病史3年余；“高血壓病”病史10余年；“慢性胃炎”病史10余年2.現(xiàn)癥：右側(cè)肢體偏癱，言語不利，無口眼歪斜，感頭暈乏力，口角有時(shí)流涎，未見發(fā)熱、嘔吐，精神尚可，食納一般，二便調(diào)，夜寐欠安。3.體查：T:36.9℃P:88次/分R:22次/分Bp:142/78mmhg急性病容，神情合作，自動(dòng)體位；雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射存在；口唇無發(fā)紺，口角無偏斜，伸舌居中；雙肺呼吸音增粗，未聞及散在干濕性啰音。心率88次/分，律齊無雜音。腹平坦，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及；脊柱及四肢無畸形，右上肢及右下肢肌力Ⅱ級(jí)，肌張力亢進(jìn)；生理反射存在，病理征未引出。舌淡紅，舌苔薄白，脈細(xì)弱。4.輔查：頭顱CT：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血并血腫形成，出血量約10ml；右側(cè)基底節(jié)腦出血囊變期；腦萎縮。心電圖：竇性心律，ST-T改變，提示心肌缺血；尿常規(guī)：mALB56.4mg/L；血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分比78.0%、淋巴細(xì)胞百分比14.7%、紅細(xì)胞壓積38.3%，血常規(guī)異常予以抗感染治療；血生化：載脂蛋白A11.96g/L、同型半胱氨酸31.5umol/L、血鉀3.15mmol/L，血生化異常考慮低鉀血癥。中醫(yī)診斷：中風(fēng)病氣虛血瘀證西醫(yī)診斷：1.腦出血。2.高血壓病3級(jí)極高危3.慢性胃炎。4.腦萎縮。診療：

1.內(nèi)科護(hù)理常規(guī)、一級(jí)護(hù)理、病危、低鹽低脂飲食、監(jiān)測(cè)生命體征。2.完善相關(guān)檢查：三大常規(guī)、血糖、血脂、電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶、心電圖、凝血功能等檢查。3.中醫(yī)治法：補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)。方藥：補(bǔ)陽還五湯加減。4.西醫(yī)治療：甘露醇125ml靜滴Q8h與呋塞米20mg靜推Q8h交替使用，甘油果糖250ml靜滴Qd改善微循環(huán)、脫水、降顱內(nèi)壓，5%GS100ml+奧美拉唑40mg靜滴Qd護(hù)胃，5%GS100ml+沐舒坦30mg靜滴Qd止咳化痰，0.9%NS100ml+頭孢曲松鈉2.0g靜滴Bid抗感染，補(bǔ)液等對(duì)癥治療。5.慎起居，飲食宜清淡今日查房,患者病情穩(wěn)定

護(hù)理診斷及措施1、意識(shí)障礙：與腦出血、腦水腫有關(guān)。護(hù)理措施：評(píng)估病人的意識(shí)水平并記錄；加床欄，防止病人墜床。2、生活自理缺陷：與長期臥床、意識(shí)障礙、偏癱有關(guān)措施：告知腦出血急性期絕對(duì)臥床休息的原因及重要性；急性期專人陪護(hù)，做好病人的生活護(hù)理；將常用物品放在病人方便取的位置。3、營養(yǎng)失調(diào)：與低于機(jī)體需要量有關(guān)措施：加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔，增進(jìn)食欲；遵醫(yī)囑給予腸道外營養(yǎng)，如靜滴復(fù)方氨基酸、脂肪乳。4、語言溝通障礙：與病變累積語言中樞有關(guān)措施：教會(huì)病人用非語言形式進(jìn)行溝通，保持情緒穩(wěn)定；鼓勵(lì)病人多表達(dá)自己的需要；進(jìn)行語言訓(xùn)練時(shí)應(yīng)循序漸進(jìn)，由簡到難，由少到多。5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床、肢體感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙有關(guān)。措施：保持床鋪平整干燥無碎屑，病人皮膚清潔，按時(shí)翻身，受壓處加以保護(hù)，必要時(shí)使用氣墊床6、排便困難：長期臥床腸蠕動(dòng)減有關(guān)措施：多食含纖維多的食物，消除或減少便秘的促成因素；告訴病人排便時(shí)不要太用力，可在排便用力時(shí)呼氣，必要時(shí)用緩瀉劑或清潔灌腸。7、潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝、感染。措施：絕對(duì)臥床4-6周，保持情緒穩(wěn)定，遵醫(yī)囑給予脫水和利尿劑，減少探視，保持病室安靜；嚴(yán)密觀察病人有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識(shí)障礙加重等表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)立即報(bào)告醫(yī)生；保持呼吸道通暢，給氧；遵醫(yī)囑給予脫水利尿劑，控制體液攝入量。以2000ml/d為宜。翻身時(shí)注意扣背，避免墜積性肺炎，保持病室清潔和空氣流通，定時(shí)消毒空氣，限制探視，以防交叉感染。8.焦慮：與疾病相關(guān)措施：主動(dòng)關(guān)心病人與家屬，耐心介紹病情及預(yù)后，消除其緊張焦慮、悲觀憂郁等不良心理，保持病人及家屬情緒穩(wěn)定。

護(hù)理診斷及措施

出院指導(dǎo)1、注意休息，適當(dāng)活動(dòng)，以自身耐受為宜，避