3-腫瘤患者營養(yǎng)支持及護理

2021.08腫瘤患者的營養(yǎng)支持及護理

放射治療三病區(qū)徐偉偉營養(yǎng)相關的概念營養(yǎng)支持途徑的選擇營養(yǎng)支持常見的并發(fā)癥及護理終末期患者的營養(yǎng)支持目錄010203041營養(yǎng)相關的概念11%～45%全球35%我國研究顯示，全球11%～45%的住院患者會出現(xiàn)營養(yǎng)不良

。近年來，我國被診斷為營養(yǎng)不良的患者越來越多，住院患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率為35%左右，但僅有1/3的營養(yǎng)不良患者能夠得到相應的營養(yǎng)治療。由于腫瘤病情嚴重、致死率較高，加之放化療的影響，腫瘤患者成為營養(yǎng)不良的高發(fā)人群[1]。有文獻報道，晚期腫瘤患者極有可能導致身體內(nèi)代謝紊亂，加重營養(yǎng)不良，從而引發(fā)病情進一步惡化[2]。營養(yǎng)不良發(fā)病率最高的10大腫瘤依次為食管癌、胰腺癌、胃癌、腦瘤、結(jié)直腸癌、白血病、肝癌、肺癌、膀胱癌及卵巢癌[3]。營養(yǎng)不良會導致患者體重丟失、肌肉減少、資源消耗增加及醫(yī)療費用升高，并更大限度地導致患者臨床結(jié)局惡化，生存時間縮短[4]。

食管癌胰腺癌胃癌腦瘤結(jié)直腸癌白血病肝癌肺癌膀胱癌卵巢癌LOGO綜合以上定義，在中國，石漢平等[7]將營養(yǎng)不良定義為蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（protein-energymalnutrition，PEM），是指各種原因造成的非自主性體重丟失、蛋白質(zhì)缺乏和能量儲備減少。目前，關于營養(yǎng)不良的定義仍無普遍共識。歐美營養(yǎng)學會將營養(yǎng)不良定義為一種營養(yǎng)狀態(tài)，在此種狀態(tài)下，由于蛋白質(zhì)、能量和其他營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏、過剩（或失衡），對機體的組織、功能、形態(tài)乃至臨床結(jié)局造成不良影響，其中，尤其是對機體的組成變化和臨床預后造成影響

。2018年，全球營養(yǎng)不良領導人倡議（globalleadershipinitiativeonmalnutrition，GLIM）將營養(yǎng)不良定義為非自主性體重丟失、肌肉量減少和低體重指數(shù)（bodymassin-dex，BMI）[6]。132營養(yǎng)不良的的概念LOGO中國腫瘤患者的營養(yǎng)狀況堪憂！調(diào)查2248例中國住院腫瘤患者營養(yǎng)風險率為40.2%營養(yǎng)不足率為28.0%營養(yǎng)不足率相關因素：消化道累及和中晚分期營養(yǎng)治療率為42.3%，約一半為單瓶輸注>50%有營養(yǎng)風險的患者未予營養(yǎng)治療>50%40.242.328.01234

腫瘤患者發(fā)生營養(yǎng)不足的原因手術、放療、化療等治療對腫瘤病人的營養(yǎng)狀況的影響。

腫瘤病人往往有各種能量代謝異常，導致患者蛋白質(zhì)、脂肪等分解代謝增加。

胃腸道腫瘤病人常發(fā)生腸腔堵塞等情況，可引起胃腸道蠕動障礙，影響食物的消化吸收。

腫瘤疼痛、心理障礙、藥物等均引起腫瘤病人食欲降低，出現(xiàn)厭食。LOGO營養(yǎng)不良的后果01生活質(zhì)量的降低02抗腫瘤治療的反應性降低03化療毒副反應的敏感性增加04并發(fā)癥增加05住院日的延長和醫(yī)療費用的增加

營養(yǎng)不良的后果目的減少抗腫瘤治療的副作用增強抗腫瘤治療效果提高生活質(zhì)量

營養(yǎng)支持的目的NRS2002在國際的應用主觀全面營養(yǎng)評價表（SGA）簡易營養(yǎng)評價法（MNA）營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）營養(yǎng)風險2002(NutritionRisScreening2002,NRS2002)NUTRIC評分NRS2002在國際的應用2002年，由丹麥腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會開發(fā)NRS2002,被歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學會認可和推薦，適用于成年住院患者營養(yǎng)風險篩查。2002年以后，丹麥等發(fā)表的多中心臨床研究（有212個中心參加）表明，《NRS2002》在預測營養(yǎng)不良風險和患者對營養(yǎng)治療的反應方面，具有其他工具所不可比擬的優(yōu)勢[5]?！禢RS2002》被歐洲推薦為住院患者營養(yǎng)風險評估的首選工具1

優(yōu)勢2

不足優(yōu)勢：是國際上第一個采用循證醫(yī)學資料開發(fā)的營養(yǎng)風險篩查工具。有RCT的支持、有助于醫(yī)患溝通。簡便易行，醫(yī)師、營養(yǎng)師、藥師、護士都可以操作。是未來臨床營養(yǎng)支持標準化操作的有用工具。不足：患者臥床無法測量體重有水腫或胸腹水時不能測得精確體重意識不清無法回答評估者的問題NRS2002的優(yōu)勢與不足0102營養(yǎng)篩選標題請輸入您的文字對實際情況進行說明

營養(yǎng)評估兩部走營養(yǎng)綜合評定

成人體重分級BMI體重表BMI=(kg)/身高（m)2疾病狀態(tài)評分疾病1分髖骨折，慢性疾病急性發(fā)作或有并發(fā)癥：肝硬化、COPD、長期血液透析、糖尿病、一般惡性腫瘤2分腹部大手術、腦卒中、重度肺炎、血液惡性腫瘤3分顱腦損傷、骨髓移植、APACHE＞10分的ICU患者※若患者診斷不在無上述疾病名稱范圍內(nèi)則向類似的情況靠攏※所以參加研究者小組中必需要有臨床醫(yī)師在內(nèi)臨床醫(yī)師熟悉疾病的診斷※APACHE（急性生理與慢性健康評分，包括急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分）營養(yǎng)狀態(tài)受損評分評分體重下降＞5%1周內(nèi)進食量減少BMI1分3個月內(nèi)25%～50%2分2個月內(nèi)50%～75%＜20.53分1個月內(nèi)75%～100%＜18.5※BMI＝體重／身高2（kg/m2），計算到小數(shù)點后1位※體重：空腹、病房衣服、免鞋，要求至少精確到0.2kg※身高：免鞋，要求至少精確到0.5cm※ 因嚴重胸腹水、水腫得不到準確BMI值時，應屬于不適合NRS2002的病例，在普外科病房腫瘤患者中比例很低。如患者肝腎功能正常，可用白蛋白替代（＜30g/L，3分），但白蛋白不是營養(yǎng)指標，要在病例記錄表中要說明此情況。年齡≥70歲：1分營養(yǎng)篩查總分基本狀態(tài)評分+營養(yǎng)狀態(tài)評分+年齡評分營養(yǎng)風險總評分>=3分：患者處于營養(yǎng)風險，制定一般性營養(yǎng)支持計劃營養(yǎng)風險總評分<3分：每2周復查營養(yǎng)風險篩查飲食習慣飲食結(jié)構(gòu)膳食攝入量每天能量和攝入量及比例等調(diào)查

身高（長）體重體質(zhì)指數(shù)圍度皮褶厚度握力測量

預后營養(yǎng)指數(shù)營養(yǎng)危險指數(shù)營養(yǎng)評定指數(shù)腹部創(chuàng)傷指數(shù)住院患者預后指數(shù)主觀全面評定微型營養(yǎng)評定評價血漿蛋白血漿氨基酸譜免疫功能維生素、微量元素氮平衡肌酐身高指數(shù)3-甲基組氨酸檢查

營養(yǎng)的綜合評定膳食調(diào)查人體測量臨床檢查實驗室檢查綜合評價病史采集體格檢查檢查每日攝入能量低于需要量60%超過1~2周因攝入不足導致患者體重下降時預計患者將有7天及以上不能進食對口服攝入較低的患者，給予個體化營養(yǎng)教育和膳食指導±ONS，

確保充分的營養(yǎng)攝入放化療患者營養(yǎng)干預的指征1234綜上所述，思維導圖在化療患者飲食指導應用，使護理健康宣教簡單明了，主次分明，快速幫助患者掌握化療前、化療中、化療后等各個階段飲食需求及注意事項。

思維導圖2營養(yǎng)支持途徑的選擇營養(yǎng)干預的流程如經(jīng)EN仍不足時（低于需要量的60%超過3天-5天），建議聯(lián)合補充腸外營養(yǎng)經(jīng)EN不可行時，包括不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)或消化道功能不全時，可選擇全腸外營養(yǎng)腸功能嚴重障礙：放射性腸炎腸梗阻短腸綜合征腹膜癌或乳糜胸

營養(yǎng)干預五階梯療法當下一階梯不能滿足60%目標能量需求3~5天時，應該選擇上一階梯04030201營養(yǎng)咨詢運動干預口服營養(yǎng)補充人工喂養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)

營養(yǎng)支持的方式070605藥理營養(yǎng)素和藥物治療膳食模式轉(zhuǎn)變微生態(tài)調(diào)節(jié)劑應用

營養(yǎng)支持的方式0102

營養(yǎng)支持方式營養(yǎng)咨詢是為患者提供個體化飲食建議的關鍵步驟，通過咨詢過程，醫(yī)護人員可以了解患者營養(yǎng)不良的類型和嚴重程度、飲食習慣、家庭支持情況等，根據(jù)患者的實際情況進行指導。ONS口服營養(yǎng)補充，對于ONS的用量，不同的情況用量不同，并無指南給出具體配比和補充量，需根據(jù)患者病情、營養(yǎng)狀況加以調(diào)整。如瑞能、瑞先、能全素、能全力等，其作用機制在于提高脂肪供能比或控制碳水化合物緩釋。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）,指經(jīng)鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺、空腸造瘺等方式輸入營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)（PN）,指經(jīng)靜脈途徑提供營養(yǎng)物質(zhì)，當患者無法經(jīng)口進食和接受管飼喂養(yǎng)或存在嚴重腸道、腹膜等疾病時可通過PN維持營養(yǎng)狀況。0304

營養(yǎng)支持方式藥理營養(yǎng)素是一種特定的營養(yǎng)素,不飽和脂肪酸魚油可調(diào)節(jié)營養(yǎng)和免疫功能，在一定程度上能改善患者的臨床結(jié)局。能夠通過抑制腫瘤細胞的增殖及減少炎癥相關癌變等發(fā)揮抗癌作用。運動干預研究表明由護士主導的運動訓練效果良好，顯著改善了患者的運動能力和生活質(zhì)量［6-7］。除常見的日常活動和有氧運動外，抗阻運動也對惡性腫瘤患者有益，應該鼓勵患者每天行走且定期進行運動鍛煉，每周運動時長150min以上。0506

營養(yǎng)支持方式膳食模式轉(zhuǎn)變最佳飲食是植物性飲食，即多攝入蔬菜、水果和全谷物，保持魚、禽、蛋、乳和豆類攝入量充足，減少飽和脂肪、紅肉、加工肉和酒精的攝入［8-9］。當前的研究表明，紅肉和加工肉的高攝入與結(jié)直腸癌風險增加有關［10-11］。

3營養(yǎng)支持常見的并發(fā)癥及護理營養(yǎng)支持常見并發(fā)癥01腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道不耐受腹瀉誤吸堵管代謝并發(fā)癥：水電解質(zhì)素亂；糖代測素亂等再喂養(yǎng)綜合征02腸外營養(yǎng)輸注途徑相關腸道功能紊亂代謝并發(fā)癥

胃腸道不耐受影響耐受性的因素輸注的速度01.營養(yǎng)液的溫度02.營養(yǎng)液的濃度03.04.輸注速度營養(yǎng)液溫度營養(yǎng)液濃度輸注角度LOGO胃腸道不耐受常見癥狀一腹瀉細菌

腹

瀉速度過快溫度過低濃度過高配方不適宜藥物影響低蛋白血癥腹瀉的護理1EN輸注速度宜由慢到快，初始速度為20～50mL／h，耐受后每8～12h可增加l0～20mL／h，逐漸增加至80～100mL／h，約12—24h完。2EN制劑的配置、喂養(yǎng)均應遵循無菌操作原則3使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)4EN制劑濃度應由低到高，循序漸進5將配置好的營養(yǎng)液放冰箱2～6°℃儲存，開啟密封袋存放時間為48h，正使用的營養(yǎng)液有效期為24h6使用含益生菌的EN制劑

誤吸的高危因素高齡誤吸的高危因素機械通氣吞咽障礙意識障礙使用鎮(zhèn)靜藥物保持床頭抬高30°～45°避免誤吸A若病人必須降低床頭進行其他操作，操作結(jié)束后盡快恢復床頭高度CEN結(jié)束后保持半臥位30~60minBD分次推注喂養(yǎng)會增加誤吸的危險，因此不推薦使用分次推注法，分次喂養(yǎng)時單次喂養(yǎng)量不超過400mL每日2次口腔護理誤吸的護理溫度濃度速度過慢藥物殘渣

堵管的原因陳麗,袁慧,李菊芳,等.腸內(nèi)營養(yǎng)相關并發(fā)癥預防與管理最佳證據(jù)總結(jié)[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2021，28（2）：109-116固體藥物應充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分開注射持續(xù)EN時，每4小時使用20～30mL溫水脈沖式?jīng)_管1次；間歇性或分次EN時，每次喂養(yǎng)前后使用20～30mL溫水脈沖式?jīng)_管堵管護理每次給藥前后用IO～30mL溫水沖洗管道堵管后推薦用20mL注射器抽溫開水反復沖洗，有條件時采用胰酶或碳酸氫鈉反復沖洗

腸外營養(yǎng)常見并發(fā)癥輸注途徑相關01感染、靜脈炎、管路閉塞、管路斷裂等腸道功能紊亂02腸屏障損傷急性代謝并發(fā)癥03高血糖或低血糖、高脂血癥或脂防超載等慢性代謝并發(fā)癥04淤膽和肝功能受損，再喂養(yǎng)綜合征等腸外營養(yǎng)護理按無菌操作技術要求配制營養(yǎng)液，現(xiàn)配先用，在24小時內(nèi)輸完，輸注過程應保持連續(xù)不宜中斷，同時避免營養(yǎng)液長時間暴露于陽光和高溫下。輸注腸外營養(yǎng)液宜選擇較粗大靜脈，預計全胃腸外營養(yǎng)（TPN）時間超過7天者，采用經(jīng)中心靜脈輸注的方式。營養(yǎng)液輸注速度不宜快，有條件者使用輸液泵控制輸注量和速度。告知患者在輸注過程中有任何不適及時通知醫(yī)護人員，病情允許鼓勵患者由口進食。病情觀察，監(jiān)測體重、血糖、血常規(guī)、血生化、體溫的變化，必要時記錄出入量，注意觀察輸注部位有無靜脈炎發(fā)生。4終末期患者的營養(yǎng)支持

終末期患者的營養(yǎng)支持是否繼續(xù)進食?A是否繼續(xù)營養(yǎng)支持?B

是否補液?C評估：當各種腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足患者的正常需要患者的預期生存期長于2~3個月通過腸外營養(yǎng)補充可穩(wěn)定或促進患者的機體狀況，改善生活質(zhì)量患者同意使用腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)

終末期患者的營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)補充指征：2341進食尊重患者意愿.增加患者舒適感;增進家人間的感情(推薦親手喂食)充分解釋舒適的重要性進食中的安全性(吞咽及誤吸問題)主動停止進食飲水

終末期患者的營養(yǎng)支持不推薦積極營養(yǎng)支持腫瘤患者營養(yǎng)治療的益處

臨床營養(yǎng)支持可以影響臨床結(jié)局！免疫營養(yǎng)治療改善臨床預后提高生活質(zhì)量提高生存率延長生存時間縮短住院時間減少住院費用降低并發(fā)癥、死亡率增加放化療的耐受性、和療效謝

謝參考文獻[1]翟澤民，張燕忠.腫瘤患者營養(yǎng)篩查及評估方法的研究現(xiàn)狀[J].中國基層醫(yī)藥，2017,24(1):137-141.[2]王輝，侯煒，孫桂芝,等.晚期惡性腫瘤營養(yǎng)不良患者中醫(yī)虛證證候特征的調(diào)查研究[J].世界中醫(yī)藥，2016，11(12):2793-2796.3.[3]石漢平．營養(yǎng)治療是腫瘤的一線治療[J].臨床藥物治療雜志，2019，17（4）：20-25．[4]秦秀媛，于海寧，沈生榮，腫瘤與營養(yǎng)[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2020,36(20):3210-3214.[5]董明．營養(yǎng)篩查與評估工具歷史回顧與臨床應用[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2021，21（1）：6-10.

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