缺血性腦血管病的外科治療進(jìn)展

缺血性腦血管病的外科治療進(jìn)展與展望醫(yī)院神經(jīng)外科1內(nèi)容頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)1頸動(dòng)脈椎動(dòng)脈支架置入術(shù)2經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)3顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的支架置入術(shù)4急性腦梗死的治療56顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)2頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）適應(yīng)證

（1）無癥狀，但狹窄嚴(yán)重（>70%）；（2）有癥狀，且狹窄程度>50%；（3）雖然狹窄程度<50%，但有明顯的不穩(wěn)定斑塊；（4）病變側(cè)腦血流檢查低于健側(cè)；（5）CT無大的梗死或出血性梗死及占位體征，增強(qiáng)CT無血腦屏障破壞表現(xiàn)。3頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)禁忌證

（1）有嚴(yán)重冠心病或其他器質(zhì)性病變；（2）中到重度完全性缺血性卒中；（3）頸動(dòng)脈完全閉塞。4頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)手術(shù)要點(diǎn)

（1）應(yīng)用全身麻醉或局部麻醉，術(shù)中TCD監(jiān)測大腦中動(dòng)脈（middlecerebralartery,MCA）血流速度；（2）頸總動(dòng)脈阻斷后，MCA流速低于阻斷前的40%時(shí)需用分流管；（3）B超檢查頸動(dòng)脈縫合后的血管內(nèi)腔情況，如有狹窄或內(nèi)膜漂浮，需重新修理。5頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)通過切除血栓性內(nèi)膜，消除或減輕頸動(dòng)脈重度狹窄，恢復(fù)頸動(dòng)脈血流，改善腦供血，預(yù)防頸動(dòng)脈粥樣斑塊脫落造成的腦栓塞。

6頸動(dòng)脈椎動(dòng)脈支架置入術(shù)（CAS

）通過支架的擴(kuò)張和支撐作用減輕頸動(dòng)脈狹窄，改善腦供血，預(yù)防頸動(dòng)脈粥樣斑塊脫落造成腦栓塞。作為一種血管內(nèi)操作，CAS的適應(yīng)證遠(yuǎn)遠(yuǎn)寬于CEA，特別適用于CEA術(shù)后再狹窄和不適合行CEA的患者，如高位頸動(dòng)脈狹窄、外傷性或醫(yī)源性頸動(dòng)脈狹窄伴頸動(dòng)脈夾層分離、頸動(dòng)脈內(nèi)膜纖維組織形成不良、腫瘤壓迫性頸動(dòng)脈狹窄以及因一般情況較差而不能耐受手術(shù)者。

7

術(shù)中使用球囊擴(kuò)張狹窄8

擴(kuò)張后植入支架，狹窄段治療滿意9

治療結(jié)束、回收保護(hù)傘后，可見保護(hù)傘內(nèi)有大量黃色頭皮屑樣脫落斑塊。10缺血性腦血管病的介入治療11治療前治療后病例112自膨式支架

Precise(Cordis)病例2

治療后治療前13片中可見支架影病例3治療前治療后14治療后治療前病例4

15術(shù)前顯示：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄

右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈潰瘍型斑塊16第一次進(jìn)行左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架置入術(shù)

左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄好轉(zhuǎn)17

椎動(dòng)脈開口狹窄----治療前18

治療后19

椎動(dòng)脈開口狹窄----治療前20

治療后21經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）PTA目前多在不適合放置顱內(nèi)支架或無法放置顱內(nèi)支架的情況下使用，以及用于治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后的嚴(yán)重腦血管痙攣。其技術(shù)要點(diǎn)包括：（1）總是用小的球囊；（2）擴(kuò)張速度非常緩慢（數(shù)分鐘）；（3）一處病變不要重復(fù)擴(kuò)張；（4）不要強(qiáng)求最理想的結(jié)果；（5）注意隨訪，必要時(shí)可再次擴(kuò)張。并發(fā)癥包括血管破裂出血、血管夾層分離、血管痙攣、遠(yuǎn)端栓塞和再狹窄。

22顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的支架置入術(shù)適應(yīng)證（1）明確狹窄血管為責(zé)任病變，狹窄程度>50%，并且有相關(guān)的TIA或非致殘性卒中病史；（2）嚴(yán)格、規(guī)律、足療程內(nèi)科藥物治療無效；（3）顱內(nèi)血管狹窄大于75%，無明確癥狀的也可以行手術(shù)治療?23病例女性，60歲，因“突發(fā)左上肢麻木、無力兩周余”入院，既往有高血壓病史。24MR：提示右側(cè)額頂葉及半卵圓中心急性腦梗塞25術(shù)前DSA右側(cè)M1段狹窄26狹窄原因動(dòng)脈粥樣硬化？炎性狹窄？血管壁的增生？血管痙攣？夾層？

27術(shù)前評(píng)估術(shù)前相關(guān)血管炎性指標(biāo)陰性給予改善循環(huán)、預(yù)防血管痙攣等藥物，患者癥狀無明顯緩解為進(jìn)一步評(píng)估血管條件，行磁共振血管壁成像，評(píng)估是否適合介入治療28MR血管壁呈像MR提示顱內(nèi)動(dòng)脈硬化閉塞癥，右側(cè)大腦中動(dòng)脈為著。右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段管壁彌漫性增厚（0.59mm），管腔狹窄，未見易損斑塊形成。29行顱內(nèi)支架支架到位術(shù)后DSA,M1段狹窄解除30顱內(nèi)血管支架---動(dòng)脈31顱內(nèi)血管支架---動(dòng)脈32顱內(nèi)血管支架---動(dòng)脈33顱內(nèi)血管支架---動(dòng)脈34男性,72歲,糖尿病多年,右側(cè)椎動(dòng)脈,基底動(dòng)脈廣泛狹窄------治療前35血管內(nèi)支架治療后36

頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄

-----治療前37

治療后38急性腦梗死的治療動(dòng)脈接觸性藥物溶栓去骨瓣減壓大腦中動(dòng)脈切開取栓術(shù)39動(dòng)脈接觸性藥物溶栓公認(rèn)的急性腦梗死靜脈溶栓治療時(shí)間窗為3h，動(dòng)脈內(nèi)溶栓和機(jī)械性溶栓的時(shí)間窗尚未完全確定，一般認(rèn)為在發(fā)病后6h內(nèi)。目前的觀點(diǎn)認(rèn)為，溶栓時(shí)間窗應(yīng)個(gè)體化，通常根據(jù)彌散加權(quán)成像和灌注加權(quán)成像之間的不匹配區(qū)確定半暗帶的大小，如果存在較大范圍的缺血半暗帶，說明患者能從溶栓治療中獲益。將來的研究方向包括動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓、藥物溶栓聯(lián)合機(jī)械性再通以及溶栓治療聯(lián)合神經(jīng)保護(hù)藥治療等。

40

典型病例1片中顯示基底動(dòng)脈閉塞，遠(yuǎn)端不顯影，呈典型的鼠尾征，立即推注尿激酶50萬單位。41

再造影顯示再通，局部可見動(dòng)脈硬化斑塊兒。

42

右頸內(nèi)動(dòng)脈造影顯示大腦前動(dòng)脈雙顯影，其他未發(fā)現(xiàn)異常。43

典型病例2大腦中動(dòng)脈第一段完全閉塞但有部分側(cè)枝循環(huán)

早期病例一44典型病例溶栓后再通45顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)（EIAB

）背景1967年，Yasagril和Donaghy報(bào)道了世界上首例顳淺動(dòng)脈（superficialtemporalartery,STA）-MCA吻合術(shù)；1976年，臧人和在中國實(shí)施了首例STA-MCA吻合術(shù)并獲得成功。46顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)背景至20世紀(jì)70年代末，世界各地共報(bào)道了各種形式的EIAB手術(shù)2500多例，廣泛用于不能通過CEA等方法進(jìn)行治療的動(dòng)脈粥樣硬化性腦缺血患者。然而，1985年一項(xiàng)在北美、西歐和亞太地區(qū)進(jìn)行的多中心大樣本前瞻性臨床隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，EIAB并不能降低患者腦梗死風(fēng)險(xiǎn)，這對(duì)EIAB的熱潮起了極大的降溫作用，此后EIAB的應(yīng)用明顯減少。47顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)背景不過，該試驗(yàn)沒有將腦血流動(dòng)力學(xué)損害作為獨(dú)立因素進(jìn)行分析。目前，神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)不但能從腦血流動(dòng)力學(xué)角度幫助重新認(rèn)識(shí)缺血性腦血管病的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，而且還可為EIAB的臨床應(yīng)用提供新的依據(jù)。48顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)適應(yīng)證（1）腦血管造影明確診斷為頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞、頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄、MCA狹窄或閉塞；（2）病變血管遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)不完善；（3）反復(fù)發(fā)作的TIA或可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損；（4）反復(fù)因起立等體位改變或運(yùn)動(dòng)觸發(fā)的肢體無力等癥狀。原則上講：神經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)存在腦血流動(dòng)力學(xué)受損，rCBF測定示局部或偏側(cè)腦低灌注、CCR較差，而且患者不能從內(nèi)科抗凝和抗血小板治療中獲益，又不適于采用CEA和支架置入術(shù)等外科手段治療時(shí)，特別適合進(jìn)行EIAB治療。49顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)禁忌證（1）有嚴(yán)重全身性疾病、嚴(yán)重糖尿病者；（2）CBF測定示中到重度廣泛性缺血者；（3）中到重度完全性缺血性卒中；（4）無癥狀，CBF測定正常者；（5）缺血性卒中急性期。無癥狀患者，或只有眼部視力癥狀而無其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，一般不考慮EIAB。50顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)手術(shù)方式（1）顱內(nèi)外血管直接吻合術(shù)，血流量較低，一般為20～40mL/min。其中最常用的是STA-MCA吻合術(shù)，一般將STA與位于外側(cè)裂后部的MCAM3段進(jìn)行吻合。這種操作相對(duì)較小，夾閉供血?jiǎng)用}和受血?jiǎng)用}的時(shí)間一般短于30～45min，因此無需全身抗凝。枕動(dòng)脈－小腦后下動(dòng)脈吻合術(shù)也是一種常用的術(shù)式，主要用于椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端狹窄或閉塞患者。51顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)手術(shù)方式（2）顱內(nèi)外血管移植吻合術(shù)，當(dāng)STA不能提供足夠的血流時(shí)，可在患者頸外動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈與MCAM2段之間移植一段自體隱靜脈、橈動(dòng)脈或人工血管來增加血流量，能使血流量達(dá)到75～175mL/min。不過，與STA-MCA直接吻合術(shù)相比，高流量EIAB操作復(fù)雜，并發(fā)癥較多，而且遠(yuǎn)期通暢率不如直接吻合術(shù)理想。52顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)手術(shù)方式（3）顱內(nèi)外血管間接吻合術(shù)，是指在腦表面的軟腦膜上貼敷含有豐富血供的肌肉和大網(wǎng)膜，依靠顱內(nèi)外微血管建立交通來改善腦組織的血液供應(yīng)。不過，這類手術(shù)較少用于動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞性腦缺血，而更多用于煙霧病。53顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)并發(fā)癥腦缺血和腦出血。腦缺血主要由手術(shù)操作中產(chǎn)生的微栓子栓塞引起，其次為移植血管閉塞引起。腦出血除由吻合口瘺引起外，還可用類似“正常灌注壓突破”的理論來解釋。54顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)國外文獻(xiàn)評(píng)價(jià)其療效1992年，Anderson等測量13例腦缺血患者EIAB術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)間rCBF發(fā)現(xiàn)，手術(shù)患者腦梗死周圍CBF顯著增加，由38.8mL/（100g·min）增至43.2mL/（100g·min）（P=0.05），吸入CO2反應(yīng)也明顯改善（P=0.001）。Schmiedek等對(duì)24例EIAB患者隨訪8年發(fā)現(xiàn)，對(duì)藥物治療無效且rCBF顯示有腦血流灌注不足的TIA患者，EIAB可逆轉(zhuǎn)病情。55顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)國外文獻(xiàn)評(píng)價(jià)其療效Nussbaum等應(yīng)用EIAB對(duì)20例藥物治療無效的患者進(jìn)行STA-MCA吻合術(shù)治療，共行手術(shù)22次（煙霧病患者行雙側(cè)手術(shù)），其中頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞8例，MCA閉塞或狹窄4例，煙霧病4例，頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝離2例，床突上段頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄2例。血管造影示病變部位側(cè)支循環(huán)較差，Xe-CT掃描示病變區(qū)CBF減少。術(shù)后隨訪6個(gè)月～10年（平均3.5年），17例恢復(fù)良好，無一例出現(xiàn)腦缺血事件，術(shù)前神經(jīng)功能缺損得到穩(wěn)定或有不同程度改善，3例恢復(fù)良好，僅1例術(shù)后出現(xiàn)抽搐發(fā)作需抗癲癇治療。56顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)國外文獻(xiàn)評(píng)價(jià)其療效Mendelowitsch等報(bào)道，67例經(jīng)藥物治療無效的缺血性腦血管病患者行STA-MCA術(shù)后，最終有65例完成了平均44個(gè)月的隨訪。55例（85%）術(shù)后未發(fā)生腦梗死，只有7例（11%）術(shù)后有過1次腦梗死，57例（88%）術(shù)后神經(jīng)功能改善。Takagi等報(bào)道，應(yīng)用PET比較12例腦血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)受損的腦缺血患者EIAB術(shù)前和術(shù)后的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)側(cè)rCBF和局部腦氧代謝率（cerebralmetabolicrateofoxygen,CMRO2）均較術(shù)前提高，局部CBV（regionalCBV,rCBV）/rCBF比值較術(shù)前下降。Kuwabara等報(bào)道，7例行STA-MCA術(shù)的患者術(shù)后OEF下降并接近正常半球側(cè)。57顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)國外文獻(xiàn)評(píng)價(jià)其療效Nussbaum等應(yīng)用EIAB對(duì)20例藥物治療無效的患者進(jìn)行STA-MCA吻合術(shù)治療，共行手術(shù)22次（煙霧病患者行雙側(cè)手術(shù)），其中頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞8例，MCA閉塞或狹窄4例，煙霧病4例，頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝離2例，床突上段頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄2例。血管造影示病變部位側(cè)支循環(huán)較差，Xe-CT掃描示病變區(qū)CBF減少。術(shù)后隨訪6個(gè)月～10年（平均3.5年），17例恢復(fù)良好，無一例出現(xiàn)腦缺血事件，術(shù)前神經(jīng)功能缺損得到穩(wěn)定或有不同程度改善，3例恢復(fù)良好，僅1例術(shù)后出現(xiàn)抽搐發(fā)作需抗癲癇治療。58顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)國外文獻(xiàn)評(píng)價(jià)其療效目前，頸動(dòng)脈閉塞外科手術(shù)研究（CarotidOcclusionSurgeryStudy,

COSS）和日本顱外－顱內(nèi)旁路術(shù)試驗(yàn)（Japanese

EC-ICBypassTrial,JET）正在以腦血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)受損作為納入標(biāo)準(zhǔn)，采用隨機(jī)對(duì)照方法對(duì)EIAB治療有癥狀缺血性腦血管病的療效進(jìn)行研究。59

煙霧病是一種原因不明的慢性進(jìn)行性腦顱底大動(dòng)脈進(jìn)行性閉塞性，伴有顱底動(dòng)脈廣泛增生。在腦血管造影上呈水墨畫中的煙霧狀（日文為Moyamoya）。

煙霧病的外科治療

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外科手術(shù)是治療MMD的主要方法。手術(shù)的主要目的是改善缺血腦組織的血供、減輕神經(jīng)功能缺損。研究表明,外科治療較內(nèi)科治療或自然病程預(yù)后要好,對(duì)降低腦缺血的發(fā)生尤其有益,根據(jù)一項(xiàng)涉及1156例病人（包括出血和缺血）的薈萃分析，手術(shù)后的腦血管造影復(fù)查進(jìn)展率只有2.6%。61我們外科治療時(shí)機(jī)選擇：出血型病人出血后2-3周再選擇行手術(shù)治療。

1，減輕腦水腫。2，檢測有無腦積水發(fā)生。煙霧病合并動(dòng)脈瘤病人，首先處理顱內(nèi)動(dòng)脈瘤后再進(jìn)一步考慮行血管搭橋手術(shù)。大面積腦梗塞病人２周后再行手術(shù)治療。62

手術(shù)方式包括：直接血管重建術(shù)（顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)）

間接血管重建術(shù)（顱內(nèi)外血管聯(lián)通術(shù))63

手術(shù)方式一：

---直接血管重建術(shù)（顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)）多用于顳淺動(dòng)脈（STA）與大腦中動(dòng)脈（MCA）的分支行端側(cè)吻合，直接增加皮層血液含量;---灌溉?。。?/p>

多用于治療成人煙霧病64

手術(shù)方式二：

---間接血管重建術(shù)（顱內(nèi)外血管貫通術(shù)）

人為打破顱骨屏障，在顱內(nèi)、外動(dòng)脈之間建立血管接觸，主要依靠血管自行扎根生長.---插花！?。?/p>

主要應(yīng)用于治療小兒煙霧病，對(duì)于成人煙霧病效果不佳

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包括：多處鉆孔術(shù)、腦-硬腦膜-動(dòng)脈-顳肌貼敷術(shù)、腦-顳肌貼敷術(shù)、腦-硬腦膜-動(dòng)脈貼敷術(shù)、

腦-顳肌-動(dòng)脈貼敷術(shù)、腦-動(dòng)脈貼敷術(shù)、腦-帽狀腱膜(骨膜)貼敷術(shù)腦-大網(wǎng)膜貼敷術(shù)等66我們的經(jīng)驗(yàn)為：成人型：

1，行直接吻合為主，可以輔助間接溝通術(shù)。2，間接溝通術(shù)對(duì)成人患者效果很差，不可作為一個(gè)獨(dú)立的術(shù)式來應(yīng)用。3、成人的顳肌貼敷手術(shù)，術(shù)后血管生長較差，且術(shù)后短期腫脹，易引起占位效應(yīng)和癲癇，我們不建議選擇小兒型：1，間接溝通術(shù)對(duì)小兒患者效果可，可作為一個(gè)單獨(dú)術(shù)式，但不如直接吻

合術(shù)效果快，同時(shí)增生血管局限于貼附處。

2，直接吻合術(shù)小兒缺血型效果較佳。可以迅速改善癥狀，但由于小兒

煙霧病人顱內(nèi)血管較細(xì)，因此吻合有一定的難度。

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病例137歲，男性，因反復(fù)頭疼頭暈伴右肢體無力入院

術(shù)前頭顱CT：腦積水顳肌肉貼敷病例68術(shù)前DSA提示煙霧病，行血管吻合并顳肌貼敷術(shù)69患者術(shù)后發(fā)作癲癇，復(fù)查頭顱CT顳肌腫脹占位效應(yīng)明顯70病例2

陳**，32歲，反復(fù)左側(cè)肢體乏力入院術(shù)前MRDSA提示煙霧病，行吻合加顳肌貼敷術(shù)71術(shù)前DSA術(shù)后DSA72患者術(shù)后3周內(nèi)反復(fù)頭痛，頭顱CT提示