病歷書寫本規(guī)范版本

病歷書寫基本規(guī)范?髙質(zhì)量的病歷來源于髙標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。?書寫完整規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提髙臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。*病歷的質(zhì)量是考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。病歷質(zhì)量要點(diǎn)?規(guī)范一一符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》內(nèi)涵質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量與安全告知與知情同意一醫(yī)患溝通病案質(zhì)量中常見缺陷的具體表現(xiàn)?病歷書寫的規(guī)范性?規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不準(zhǔn)確?非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，換言之就是不會(huì)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)?記錄與醫(yī)療或病情無關(guān)的內(nèi)容，表現(xiàn)出記錄的習(xí)慣性與隨意性?涂改或不規(guī)范修改?表達(dá)不準(zhǔn)確或不合乎邏輯?法律、法規(guī)的應(yīng)用?行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的表達(dá)十五項(xiàng)核心制度:首診負(fù)責(zé)制度三級(jí)醫(yī)師査房制度疑難病例討論制度會(huì)診制度危重患者搶救制度手術(shù)分級(jí)制度術(shù)前討論制度十五項(xiàng)核心制度:?死亡病例討論制度?分級(jí)護(hù)理制度?查對(duì)制度?病歷書寫基本規(guī)范與管理制度?交接班制度?臨床用血審核制度病歷書寫時(shí)限要求?入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成?首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成?出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；出院病程記錄應(yīng)在患者出院當(dāng)日完成*死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成?手術(shù)記錄應(yīng)在對(duì)患者完成手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成?手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成病歷書寫時(shí)限要求?上級(jí)醫(yī)患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成?會(huì)診記錄在會(huì)診結(jié)束后即刻完成?搶救應(yīng)及時(shí)記錄，如來不及記錄時(shí)，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記?交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師接班后24小時(shí)內(nèi)完成?轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)在患者轉(zhuǎn)出科室前完成，轉(zhuǎn)入記錄于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成?有創(chuàng)操作記錄應(yīng)在操作結(jié)束后即刻完成入院記錄主訴:指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。文字要簡(jiǎn)明扼要，有髙度的概括性。不能用診斷名稱來寫主訴，原則上檢查結(jié)果也不宜成為主訴。（但同一種疾病反復(fù)入院或腫瘤患者反復(fù)入院放療、化療者除外）主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)病時(shí)間先后順序記述入院記錄?現(xiàn)病史?發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。?主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。?伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。入院記錄?發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)(“”)以示區(qū)別。?發(fā)病以來一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。入院記錄*婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。?家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。特別是有些疾病需要追溯到兩系三代入院記錄?輔助檢査輔助檢査指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢査及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢査，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢査號(hào)。?初步診斷經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待査病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。入院記錄既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包a括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。再入院記錄?患者因原有疾病復(fù)發(fā)（指同一種疾?。┰俅位蚨啻巫∪胪会t(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)的記錄*主訴：記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間?上次住院情況：先將本次住院前歷次有關(guān)住院診治經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)?本次入院情況：書寫本次入院的現(xiàn)病史首次病程記錄書寫意義：?培訓(xùn)醫(yī)師的循證醫(yī)學(xué)的能力?充分的體現(xiàn)住院醫(yī)師的基本技能病案書寫技術(shù)?培養(yǎng)醫(yī)師學(xué)會(huì)獨(dú)立思考，綜合分析病歷能力的鍛煉，能對(duì)疾病診斷開闊思路首次病程記錄?病例特點(diǎn):應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢査進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。?擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析?診療計(jì)劃：提出具體的檢査及治療措施安排首次病程記錄點(diǎn)評(píng)與分析:時(shí)間不完整往往時(shí)間只有年月日，不具體_____到幾點(diǎn)幾分，有的甚至無時(shí)間。?病例特點(diǎn)不簡(jiǎn)要或重點(diǎn)不突出一一篇幅長(zhǎng)，贅述多，花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，流于形式。?擬診討論不具體或不規(guī)范，思路局限、層次不邊。*診療計(jì)劃不具體，治療原則不明確或診療以外的內(nèi)容。病程記錄?是醫(yī)生對(duì)疾病的再認(rèn)識(shí)過程?是病情的實(shí)際記錄?是醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的反映?是醫(yī)療、教學(xué)、科研的寶貴資料e是涉及醫(yī)療糾紛及訴訟的重要法律依據(jù)病程記錄時(shí)間?要注意病程記錄中時(shí)間記錄的準(zhǔn)確完整性病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。?時(shí)間是法律、法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)所要求必須記錄在病程中的。病程記錄要求:?患者入院后、手術(shù)后、轉(zhuǎn)科接受后及產(chǎn)后前三天，每天至少一次病程記錄。?病程記錄每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。?對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。?對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。病程記錄內(nèi)容:?日常病程記錄要反映出三級(jí)醫(yī)師査房?jī)?nèi)容?患者的自覺癥狀、情緒變化、心理狀態(tài)、睡眠、飲食情況、病情的演變、新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變。?各項(xiàng)化驗(yàn)與特殊檢査結(jié)果及其分析、判斷，對(duì)診斷與治療的價(jià)值。病程記錄內(nèi)容:?新診斷的確定或原有診斷的修改；重要醫(yī)囑的更改；抗菌素延時(shí)使用的原因和依據(jù)。?有創(chuàng)診療操作或手術(shù)的經(jīng)過情況，治療的效果及其反應(yīng)。?會(huì)診結(jié)果及采納會(huì)診醫(yī)師意見及處理措施執(zhí)行情況。?向病人或家屬及有關(guān)人員介紹病情談話的內(nèi)容，并要求患者或家屬簽名。病程記錄?有創(chuàng)診療操作記錄:?指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作物去向及操作醫(yī)師簽名。病程記錄輸血記錄:?輸血前五項(xiàng)檢査（乙肝五項(xiàng)、丙肝、HIV、梅毒抗體及肝功能）?病程中應(yīng)記錄患者輸血時(shí)情況，有無輸血反應(yīng)等。病程記錄會(huì)診記錄:常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。病程記錄內(nèi)容:?轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄?交接班記錄?階段小結(jié)或月小結(jié)?出院小結(jié)?搶救記錄（包括臨終記錄）搶救記錄要求:應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)記錄，如來不及記錄時(shí)，應(yīng)在搶救完成后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以注明。搶救記錄包括一般搶救記錄和死亡搶救記錄。搶救記錄病人住院期間突發(fā)意外或危重情況，醫(yī)護(hù)人員對(duì)其實(shí)施的搶救過程。要及時(shí)詳細(xì)，有連續(xù)性，按時(shí)間順序書寫，層次清楚，隨時(shí)記錄病人的病情變化，采取的有效措施及其效果;會(huì)診科室的意見及執(zhí)行情況；向家屬交待病情變化的詳細(xì)內(nèi)容并要家屬簽字。體現(xiàn)其搶救的及時(shí)性、連續(xù)性，不許夸大或淡化搶救過程。搶救記錄—般搶救記錄:?病人住院期間突發(fā)意外或危重情況，醫(yī)護(hù)人員對(duì)其實(shí)施的有效的搶救過程，每次搶救要注明具體時(shí)間（應(yīng)具體到分鐘）。?及時(shí)詳細(xì)記錄觀察到的危重病人的病情變化、發(fā)作情況、演變、及分析；會(huì)診意見及執(zhí)行情況；相關(guān)檢査結(jié)果；采取的搶救措施，效果及其緩解情況。?按搶救前病情變化的時(shí)間順序，出現(xiàn)癥狀及生命體征變化，書寫要體現(xiàn)其搶救的及時(shí)性、連續(xù)性。?要記錄參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)。搶救記錄臨終搶救記錄:?記錄時(shí)間要具體到分鐘，詳細(xì)記錄病人的生命體征變化1搶救方案的實(shí)施經(jīng)過，搶救措施等記錄要科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)。?詳細(xì)ia錄搶救全過程。?搶救持續(xù)時(shí)間，搶救結(jié)果及死亡時(shí)間，死亡時(shí)間要準(zhǔn)?奪繼縫姓名'專業(yè)技術(shù)鵬;指導(dǎo)飜者姓名、?死亡原因一亡的直接原因三級(jí)醫(yī)師査房?三級(jí)醫(yī)師查房的重要性和意義己被醫(yī)務(wù)人員所接受和認(rèn)可，它是集體勞動(dòng)和智慧的成果，三級(jí)査房是臨床醫(yī)療的重要活動(dòng)，三級(jí)查房制是病歷中重要記錄。通過三級(jí)查房記錄體現(xiàn)各級(jí)醫(yī)師醫(yī)療技術(shù)水平、責(zé)任制度、各科協(xié)作配合情況、也體現(xiàn)醫(yī)院管理制度落實(shí)。記錄應(yīng)客觀，實(shí)事求是，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷提髙醫(yī)療質(zhì)量。三級(jí)醫(yī)師查房?對(duì)全部責(zé)任病人做巡視査房，及時(shí)檢査診療計(jì)劃的落實(shí)情況，注意病人病情及思想情緒變化，治療效果。?按規(guī)定書寫主治醫(yī)師的査房記錄（病危至少每夭一次，病重至少每?jī)商煲淮?，病情穩(wěn)定至少每三天一次）。按規(guī)定書寫主任醫(yī)師的査房記錄（每周至少一次），記錄患者病情變化情況，分析其原因，所采取的處理措施及效果。?每天至少完成早晚查房各一次，如有重要的情況要記入病程記錄中。三級(jí)醫(yī)師查房主治醫(yī)師查房：?首次査房應(yīng)對(duì)病史、診斷及査體有無補(bǔ)充；病歷書寫是否規(guī)范進(jìn)行審核檢查，提出進(jìn)一步的檢查和診療計(jì)劃，盡可能的確立診斷。?日常査房記錄內(nèi)容應(yīng)包括對(duì)病情演變的分析，明確診療原則與措施，評(píng)價(jià)診療效果三級(jí)醫(yī)師查房主治醫(yī)師對(duì)患者應(yīng)全面了解，特別對(duì)新住院病人，對(duì)已明確診斷，治療措施有效者，病情穩(wěn)定可做指導(dǎo)性分析或回顧性教學(xué)解說，做知識(shí)性、經(jīng)驗(yàn)性總結(jié)。對(duì)危重疑難病例診斷不清，治療不順利者，可請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或?qū)I(yè)組進(jìn)行病例討論或?qū)ｎ}講座。?要求對(duì)新住院病人48小時(shí)內(nèi)有首次査房記錄，急危重患者隨時(shí)有主治醫(yī)師査房診治記錄。三級(jí)醫(yī)師查房主任醫(yī)師查房：?一般患者應(yīng)在病人入院72小時(shí)內(nèi)完成首次査房，危重者48小時(shí)內(nèi)，特危重者例外。?解決科內(nèi)診斷不清，治療不順利或急危重、疑難病者，或與專業(yè)組人員一起討論。主持科內(nèi)外會(huì)診。?有教學(xué)意識(shí)，并體現(xiàn)當(dāng)前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展的新水平。三級(jí)醫(yī)師查房的作用?保證醫(yī)療質(zhì)量?保證醫(yī)療安全?培養(yǎng)人才*體現(xiàn)出不同醫(yī)師的崗位職責(zé)?醫(yī)師本人也可以通過查房逐步學(xué)習(xí)、實(shí)踐、積累臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。病例討論?疑難病例討論-對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄?術(shù)前討論記錄——因患者病情較重或手術(shù)難度較大以及探査術(shù)，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手木方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。?死亡病例討論記錄——在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。手術(shù)病歷記錄手術(shù)記錄:?手術(shù)記錄的書寫者?手術(shù)記錄不應(yīng)遺漏重要步驟的描述?特殊置換物條形碼粘貼?與麻醉記錄的一致性?切忌涂改手術(shù)病歷記錄?手術(shù)安全核查?麻前麻后訪視記錄?術(shù)者手術(shù)前看病人記錄?手術(shù)清點(diǎn)記錄?術(shù)