微創(chuàng)內(nèi)視鏡手術(shù)在神經(jīng)外科中的應(yīng)用

微創(chuàng)內(nèi)視鏡手術(shù)在神經(jīng)外科中的應(yīng)用

自冷戰(zhàn)開始以來，lcyman等人首次報(bào)告了通過腹腔穿刺腎切除術(shù)的腔腎切除術(shù)。在過去的10年里，中國的腹部癲癇使用顯著增加。為探索更合理的微創(chuàng)手術(shù)方法,我們采用微創(chuàng)內(nèi)視鏡技術(shù)治療泌尿系疾病236例。報(bào)告如下:1數(shù)據(jù)和方法1.1腎癌tt結(jié)果本組236例來自中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科2005年5月至2009年1月住院病例,其中腎癌146例,男性86例,女性60例。年齡28~69歲,平均50.1歲。左側(cè)81例,右側(cè)63例。體檢B超發(fā)現(xiàn)腎臟占位性病變,CT示腎臟低密度病灶,平掃CT值31~46HU。增強(qiáng)掃描病灶不均勻強(qiáng)化,CT值63~95HU。腫瘤大小(1.8~3.0)cm×(2.5~3.5)cm。術(shù)前診斷腎癌T1N0M0。腎上腺腫瘤73例,術(shù)前定性診斷為腎上腺醛固酮瘤31例,皮質(zhì)醇癥、腎上腺皮質(zhì)腺瘤15例,無功能腎上腺皮質(zhì)腺瘤23例,腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤4例。腫瘤大小(1.0~4.5)cm。男性41例,女性32例,年齡31~67歲,平均46.2歲。左側(cè)47例,右側(cè)26例。腎囊腫17例,男性10例,女性7例;年齡47~69歲,平均57.6歲。左側(cè)11例,右側(cè)6例。B超CT明確診斷囊腫位于腎下極,囊腫大小5.5~8.1cm。1.2手術(shù)方法1.2.1腎gerota肢體切除全麻下患者側(cè)臥位,于12肋尖部作(4~6)cm斜向前下切口,以能夠取出腎臟標(biāo)本為標(biāo)準(zhǔn),逐層切開至腹橫筋膜,如果12肋較長可切除部分12肋。切開腹橫筋膜,于腎后方腰大肌前緣向前分離,形成腹膜后腔隙。經(jīng)切口將腹腔鏡及操作器械置入術(shù)野,通過切口直視或監(jiān)視器下進(jìn)行操作。用特制深部拉鉤拉開背側(cè)的Gerota筋膜。同時(shí)將手術(shù)臺(tái)轉(zhuǎn)向腹側(cè),形成寬闊的剝離腔隙。于腎門部分離出腎動(dòng)脈,結(jié)扎切斷,近心端雙重結(jié)扎,縫扎。于腎動(dòng)脈腹側(cè)分離出腎靜脈結(jié)扎切斷,近心端雙重結(jié)扎縫扎。于腰大肌前緣分離出輸尿管,結(jié)扎切斷。提起輸尿管由下至上于腹膜和腎筋膜之間分離,使腎Gerota筋膜前后層剝離面在腎上極交匯,腎臟連同腎周筋膜脂肪完全游離,保留同側(cè)腎上腺。經(jīng)切口取出標(biāo)本,術(shù)區(qū)置引流管,縫合切口。1.2.2巖胞處理后睪丸的分離全麻下患者側(cè)臥位于12肋尖部作4~5cm斜向前下切口,逐層切開。經(jīng)切口置入腹腔鏡和操作器械。利用深部拉鉤向內(nèi)側(cè)牽拉腹膜。腸壓板向外下牽壓腎臟,形成腎上腺區(qū)域操作空間,直視或監(jiān)視器下進(jìn)行操作。左側(cè)自腎上腺內(nèi)下角開始分離,先結(jié)扎切斷左腎上腺中心靜脈,再由下向上分離切除左腎上腺及腫瘤。右側(cè)自腎上腺外下角開始游離腎上腺至中心靜脈,結(jié)扎切斷,取出腎上腺及腫瘤,術(shù)區(qū)置引流管,逐層縫合手術(shù)切口。1.2.3條件二：國際肌層全麻下患者側(cè)臥位,于12肋尖部作3~4cm長切口,切開皮膚,皮下鈍性分開肌層。深部拉鉤拉開形成腹膜后腔隙,經(jīng)切口置入腹腔鏡和操作器械,直視或監(jiān)視器下部分分離腎下極,顯露腎囊腫。電鉤距腎實(shí)質(zhì)0.5cm處切除囊腫壁,腎周置膠管引流一枚,逐層縫合手術(shù)切口。2腎術(shù)中出血量20.2236例手術(shù)均獲得成功。其中腎癌組手術(shù)時(shí)間(50~135)min,術(shù)中失血量(30~220)ml。腎上腺腫瘤組手術(shù)時(shí)間(40~100)min,術(shù)中失血量30~100ml。腎囊腫組手術(shù)時(shí)間(10~15)min,術(shù)中無失血。全部病例術(shù)后引流管留置(2~3)d,住院(5~7)d,無感染、術(shù)后繼發(fā)出血等并發(fā)癥發(fā)生隨訪(0.5~6)年均健在無異常。3微創(chuàng)內(nèi)視鏡手術(shù)的特點(diǎn)所謂微創(chuàng)外科,即通過微小創(chuàng)傷和入路,將特殊器械、物理能量或化學(xué)藥劑送入人體內(nèi)部,完成對體內(nèi)病變、畸形、創(chuàng)傷的滅活、切除、修復(fù)或重建等外科手術(shù)操作,從而達(dá)到治療目的的醫(yī)學(xué)分支。即減少組織創(chuàng)傷,降低創(chuàng)傷引起全身反應(yīng)的外科。1993年,Newman和Smith等分別報(bào)道了一種不用氣腹、但是利用腹腔鏡器械進(jìn)行手術(shù)操作的微創(chuàng)外科技術(shù)。我院采用微創(chuàng)內(nèi)視鏡手術(shù)是利用一能夠取出手術(shù)切除標(biāo)本的切口作為手術(shù)操作通道。利用特制的瓶頸狀深部拉鉤建立可進(jìn)行手術(shù)操作的后腹腔。通過切口置入腹腔鏡和腹腔鏡操作器械。特制的長止血鉗、深部打結(jié)器等在直視或監(jiān)視器下進(jìn)行手術(shù)操作。我們采用微創(chuàng)內(nèi)視鏡手術(shù)236例,其中腎癌146例,腎上腺腫瘤73例,腎囊腫17例。不同的疾病微創(chuàng)內(nèi)視鏡手術(shù)操作各有不同。腎癌微創(chuàng)內(nèi)視鏡手術(shù),首先利用腸壓板沿腰大肌向內(nèi)側(cè)分離腎臟,深部拉鉤向內(nèi)側(cè)適力牽拉腎臟而形成一操作空間。利用長止血鉗于腎門部分分離結(jié)扎切斷腎動(dòng)靜脈,通過146例臨床實(shí)踐我們體會(huì)腎動(dòng)脈分離比較容易,如果將腎動(dòng)脈完全分離后在進(jìn)行結(jié)扎,由于體位的關(guān)系,結(jié)扎線結(jié)始終位于遠(yuǎn)心端,近心端結(jié)扎困難。我們認(rèn)為腎動(dòng)脈分離應(yīng)由近心端開始,采取邊分離邊結(jié)扎,由近及遠(yuǎn)確切結(jié)扎切斷腎動(dòng)脈。腎靜脈的分離,左側(cè)較右側(cè)容易,可由近及遠(yuǎn),邊分離邊結(jié)扎,最后切斷。左側(cè)有時(shí)需結(jié)扎切斷生殖靜脈,但應(yīng)注意避免損傷腰靜脈引起出血,必要時(shí)結(jié)扎切斷腰靜脈。右腎靜脈短,分離時(shí)較困難,有時(shí)需先結(jié)扎切斷右輸尿管,沿下腔靜脈向上分離腎下部達(dá)腎靜脈,由近及遠(yuǎn)邊結(jié)扎邊分離至遠(yuǎn)端,切斷腎靜脈。結(jié)扎切斷輸尿管。腎血管結(jié)扎利用深部打結(jié)器絲線結(jié)扎或縫扎,腎動(dòng)脈采取近心端雙重結(jié)扎加縫扎。腎臟血管、輸尿管結(jié)扎切斷后分離腎臟。分離腎臟最難處理的部位是腎外緣上方,我們認(rèn)為腎臟分離應(yīng)由下沿輸尿管向上分離至腎門部,再于腎后方向上分離至腎上級,再用短的拉鉤向上牽拉切口,腸壓板向下壓腎臟。腎臟內(nèi)側(cè)利用深部拉鉤向內(nèi)側(cè)牽拉腹膜,利用電鉤或超聲刀分離腎外緣上方,由上后內(nèi)下至腎門,同時(shí)分離保留腎上腺組織。熟練掌握這些操作過程,手術(shù)可順利完成。腎上腺腫瘤微創(chuàng)內(nèi)視鏡手術(shù)主要是腎臟內(nèi)側(cè)和腹膜之間,以及腎上極之間后腹腔的分離。如果單純行腫瘤切除,可以分離出腫瘤,采用超聲刀距腫瘤邊緣0.5cm處切除部分腎上腺及腫瘤,如果行腎上腺及腫瘤切除,左側(cè)由內(nèi)下開始分離,可先結(jié)扎切斷中心靜脈再向上分離切除左腎上腺及腫瘤。右側(cè)由內(nèi)下沿下腔靜脈向上分離,再由后上內(nèi)分離至中心靜脈,右側(cè)由于中心靜脈位置較高,且有腎上腺組織遮掩結(jié)扎中心靜脈有時(shí)較難,可采用血管夾夾閉后切斷。腎下極囊腫由于位置表淺,處理較易。關(guān)鍵是確定好切口的位置,本組18例,手術(shù)時(shí)間約(10~15)min,但對于腎上極囊腫采取微創(chuàng)內(nèi)視鏡手術(shù)切口只有(3~4)cm操作困難,不如腹腔鏡手術(shù)容易操作。綜上臨床研究表明,微創(chuàng)內(nèi)視鏡手術(shù)具有以下特點(diǎn):(1)切口小(4~6)