內(nèi)科體檢教案講稿

內(nèi)科體檢教案講稿導(dǎo)入盡管醫(yī)療設(shè)備越來越先進(jìn)，但體格檢查的視、觸、叩、聽、嗅基本功仍然是臨床醫(yī)護(hù)人員必須熟練掌握的最基本的技能，而對(duì)患者全身狀況的迅速且準(zhǔn)確的評(píng)估，會(huì)對(duì)患者病情輕重緩急有個(gè)初步的評(píng)判，為后續(xù)的進(jìn)一步診療提供方向性。本課程的要求是：1、了解：臨床中體檢的要求與注意事項(xiàng)；2、熟悉：全身體檢的內(nèi)容、方法與順序，常見的陽(yáng)性體征的意義；3、掌握：胸部、腹部、神經(jīng)系統(tǒng)檢查的方法；胸部、腹部、神經(jīng)系統(tǒng)檢查常見的異常體征及其臨床意義。教學(xué)內(nèi)容（1）體格檢查的目的、體格檢查的注意事項(xiàng)體格檢查的的基本方法：視診、觸診、叩診、聽診、嗅診1.體格檢查的目的：在詳細(xì)了解病史后，通過檢查者的感官（視覺、觸覺、聽覺和嗅覺）并借助簡(jiǎn)單的工具對(duì)被檢查者進(jìn)行全面系統(tǒng)有重點(diǎn)的身體檢查，得出初步臨床判斷，為后續(xù)的實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查提供線索。2.注意事項(xiàng)：儀表端莊、注意形象；要認(rèn)真、要有耐心、要關(guān)心體貼病人；應(yīng)站在病人右側(cè)，面向病人；環(huán)境適宜（自然光、室溫、安靜）；按一定順序進(jìn)行，避免重復(fù)或遺漏。檢查順序要求：由上到下；由前到后；由外往里；先全面再局部；遇危重病人，應(yīng)重點(diǎn)檢查并立刻實(shí)施搶救，待病情穩(wěn)定后，再進(jìn)行系統(tǒng)、全面體檢。3.【視診】檢查者用眼睛來觀察病人全身或局部表現(xiàn)的方法全身視診：性別、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)、面容、表情、體型、體位姿勢(shì)、步態(tài)等局部視診：皮膚、鞏膜、胸廓、腹部外形等4.【觸診】通過手接觸被檢查部位時(shí)的感覺來進(jìn)行判斷的一種檢查方法。觸診包括：淺部觸診、深部觸診（滑行觸診法、雙手觸診法、深壓觸診法、沖擊觸診法）淺部觸診法：適用于體表淺在部位的病變。如：檢查淺表淋巴結(jié)、軟組織、關(guān)節(jié)、血管、腹部有無壓痛、抵抗感等。深部滑行觸診：適用于腹腔深部包塊和胃腸病變的檢查。檢查者以并攏的食、中、無名指的指端逐漸觸向腹腔的臟器或包塊，并對(duì)觸及的臟器或腫塊應(yīng)做上下左右滑動(dòng)觸摸了解其形態(tài)、大小及硬度等。雙手觸診：適用于肝、脾、腎和腹腔腫物的檢查。用左手置于被檢查部位的背面，并推向右手方向，右手置于腹部進(jìn)行觸摸。深壓觸診：用以探測(cè)腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)。以拇指或并攏的2-3個(gè)手指逐漸用力深壓被檢查部位，以了解有無腹腔深部局限病變或確定有無壓痛（膽囊炎)及反跳痛（闌尾炎）。沖擊觸診：適用于大量腹水時(shí)肝、脾難以觸及者。用3－4個(gè)并攏指端取70-90°稍用力急促地向下沖擊被檢查部位，通過指端以感觸有無浮動(dòng)的腫塊或臟器。5.【叩診】檢查者用手指叩擊身體表面部位，使之震動(dòng)而產(chǎn)生聲響，被檢查者的觸覺和聽覺所接收，根據(jù)震動(dòng)和聲響的特點(diǎn)來判斷被檢查部位及其下的臟器狀態(tài)的檢查方法。包括：直接叩診法、間接叩診法。直接叩診法：評(píng)估者右手微握拳或用并攏右手掌面直接拍擊檢查部位。適用于：胸部或腹部較廣泛的病變。如：胸膜粘連、大量胸、腹水等的檢查。間接叩診法適用于：確定心、肝相對(duì)濁音界、肺界等。叩診方法：檢查者左手中指第二指節(jié)緊貼叩診部位，余四指微抬，右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指第二指骨前端。叩擊要靈活而富有彈性，方向與叩診部位體表垂直。對(duì)每一叩診部位應(yīng)連續(xù)叩擊2－3下。以掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)用力為主，避免肩、肘參與。用力要均勻，使產(chǎn)生叩診音響基本一致。叩診音清音：調(diào)低、音響較強(qiáng)、音時(shí)較長(zhǎng)；正常肺臟鼓音：調(diào)低、音響較清音強(qiáng)，音時(shí)較長(zhǎng)；空腔器官、氣胸、氣腹、肺空洞過清音：介于清音與鼓音間；見于兒童、肺氣腫濁音：調(diào)高、音響弱、音時(shí)較短；肝或心臟被肺覆蓋、肺炎、肺不張實(shí)音：調(diào)更高、音響更弱，音時(shí)更短；【聽診】用聽覺聽取身體各部發(fā)出的聲音而判斷正常與否的一種診斷方法。包括直接聽診法、間接聽診法。注意事項(xiàng)：認(rèn)識(shí)聽診器；聽診前要檢查耳件彎曲，方向是否正確、管道是否通暢或漏氣；不能隔衣聽診，避免體件摩擦產(chǎn)生附加音；聽診時(shí)注意力集中，避免干擾7.【嗅診】是以嗅覺來判斷發(fā)自受檢者的異常氣味與各種疾病之間的關(guān)系。嗅診時(shí)用手將受檢者散發(fā)的氣味扇向檢查者自已的鼻部，然后仔細(xì)判斷氣味的特點(diǎn)與性質(zhì)。一些特征性的氣味及其臨床意義：酸性汗味：見于風(fēng)濕熱、或長(zhǎng)期服用水揚(yáng)酸、阿斯匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥物的患者。惡臭膿痰：見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等。尿有濃氨味：見于膀胱炎。呼吸帶有刺激性蒜味：見于有機(jī)磷中毒。爛蘋果味：見于糖尿病酮癥酸中毒。氨味：見于尿毒癥。肝腥味：見于肝性腦病。嘔吐物隔餐酸性宿食：見于幽門梗阻。帶糞臭味：見于腸梗阻/胃結(jié)腸瘺。膿液+甜味：見于胃壞疽。糞便味腐敗性臭味：見于消化不良/胰腺病變。腥臭味：見于細(xì)菌性痢疾。肝腥臭味：見于阿米巴痢疾。一般情況及全身各系統(tǒng)體檢體格檢查生命體征：體溫℃、脈率次/分鐘、呼吸頻率次/分鐘、血壓mmHg。一般情況：發(fā)育（正常與異常），營(yíng)養(yǎng)（良好、中等、不良），體位（自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫或輾轉(zhuǎn)不安），步態(tài)，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否與醫(yī)師合作。皮膚及粘膜：顏色（潮紅、發(fā)紺、蒼白、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、淤點(diǎn)淤斑、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕，毛發(fā)分布情況等；如有，應(yīng)記述部位，范圍（大?。┘靶螒B(tài)等淋巴結(jié)：全身或局部淺表淋巴結(jié)有無腫大（部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動(dòng)性、瘺管、疤痕等）頭部及其器官：頭顱：大小，形態(tài)，有無壓痛、包塊，頭發(fā)（量、色澤、分布、禿發(fā)及斑禿）。嬰兒需記錄前囟門大小、飽滿或凹陷。眼：視力（必要時(shí)檢查），眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、運(yùn)動(dòng)、下垂），眼球（凸出、凹陷、運(yùn)動(dòng)、斜視、震顫），結(jié)膜（充血、出血、蒼白、水腫），鞏膜（黃染），角膜（透明、混濁、反射），瞳孔（大小、形狀、對(duì)稱、對(duì)光及調(diào)節(jié)反應(yīng)）。耳：聽力，有無畸形、分泌物、乳突壓痛。鼻：有無畸形、鼻翼扇動(dòng)、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區(qū)壓痛?？冢嚎谇粴馕叮僖悍置?，唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜），牙（齲齒、缺齒、義齒、殘根，以專業(yè)格式標(biāo)明位置），牙齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線），粘膜（發(fā)疹、潰瘍、出血），舌（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動(dòng)、震顫、偏斜），扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色澤、分泌物、反射），喉（發(fā)音清晰或嘶啞、喘鳴、失音）。頸部是否對(duì)稱，有無強(qiáng)直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)、腫塊，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、雜音、隨吞咽上下活動(dòng)度）。胸部胸廓：對(duì)稱、畸形、局部隆起或塌陷、胸骨壓痛，呼吸（頻率、節(jié)律、深度），有無異常搏動(dòng)、靜脈曲張。乳房疾病按乳房檢查要求描述。肺臟：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)（兩側(cè)對(duì)比），呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。觸診：語(yǔ)顫，有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。叩診：叩診音（清音、濁音、實(shí)音、過清音或鼓音），肺下界、肺下界移動(dòng)度。聽診：呼吸音（性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音），有無干、濕性啰音及胸膜摩擦音，語(yǔ)音傳導(dǎo)（注意對(duì)稱部位）等。心臟：視診：心尖搏動(dòng)（位置、范圍、強(qiáng)度），有無心前區(qū)隆起。觸診：心尖搏動(dòng)（性質(zhì)、位置、范圍、強(qiáng)度），有無震顫（部位、期間）和心包摩擦感。叩診：心臟左、右濁音界（相對(duì)濁音界）用各肋間距正中線的距離表示，并在表下注明鎖骨中線到前正中線的距離（如表）。聽診：心率，心律，心音（強(qiáng)度、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律）有無雜音（部位、性質(zhì)、時(shí)期、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向）和心包摩擦音。血管檢查橈動(dòng)脈：脈率，節(jié)律（規(guī)則或不規(guī)則、脈搏短絀），有無奇脈、交替脈，左、右橈動(dòng)脈脈搏的比較，動(dòng)脈壁的性質(zhì)、緊張度。周圍血管征：有無頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，毛細(xì)血管搏動(dòng)征、槍擊音、水沖脈。腹部視診：外形（對(duì)稱、平坦、膨隆、凹陷），呼吸運(yùn)動(dòng)，臍，有無皮疹、條紋、疤痕、包塊、靜脈曲張（如有，記錄血流方向）、胃腸蠕動(dòng)波、上腹部搏動(dòng)。觸診：腹壁：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊（部位、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度）。有腹水或腹部包塊時(shí)應(yīng)測(cè)量腹圍。肝臟：大?。ㄓ胰~以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之），質(zhì)地、表面，邊緣，有無壓痛和搏動(dòng)。膽囊：大小，形態(tài)，有無壓痛。脾臟：大小，硬度，表面，邊緣狀態(tài)，有無壓痛。巨脾以三線法表示。腎臟：大小，形狀，硬度，移動(dòng)度，腎區(qū)及輸尿管壓痛點(diǎn)有無壓痛，有無膀胱膨脹。叩診：肝濁音界，有無肝區(qū)叩擊痛、移動(dòng)性濁音、高度鼓音及腎區(qū)叩擊痛。聽診：腸鳴音（正常、增強(qiáng)、減弱或消失），有無振水音、血管雜音。肛門及直腸(必要時(shí)檢查)有無痔、肛裂、脫肛、肛瘺。肛門指檢時(shí)應(yīng)注意肛門括約肌緊張度、狹窄、內(nèi)痔、壓痛，前列腺大小、硬度；特別注意有無觸及腫塊（大小、位置、硬度、移動(dòng)度等）。指檢退出時(shí)應(yīng)注意指套便染的顏色。外生殖器根據(jù)病情需要做相應(yīng)檢查。男性：陰毛分布，有無發(fā)育畸形、陰莖疤痕、尿道分泌物，包皮，睪丸，附睪，精索，精索靜脈曲張，鞘膜積液。女性：必要時(shí)請(qǐng)婦科檢查。男醫(yī)師檢查必有女醫(yī)護(hù)人員陪同。脊柱及四肢脊柱：有無畸形、壓痛、叩擊痛，活動(dòng)度。四肢：有無畸形、杵狀指（趾）、靜脈曲張、骨折、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強(qiáng)，關(guān)節(jié)（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動(dòng)度受限、強(qiáng)直）。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睪反射，肱二頭肌反射，肱三頭肌反射，膝腱反射，跟腱反射。病理反射：巴彬斯基（Babinski）征等。腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直，布魯辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。必要時(shí)做運(yùn)動(dòng)、感覺及神經(jīng)系統(tǒng)其他檢查。專科情況：記錄?？萍膊〉奶厥馇闆r，如外科情況、眼科情況、婦科情況等。最后