上呼吸道感染課

急性上呼吸道感染

1.

急性上呼吸道感染普通感冒流行性感冒以咽炎為主要表現(xiàn)的上呼吸道感染急性病毒性咽炎急性病毒性喉炎皰疹性咽峽炎咽結(jié)膜熱細(xì)菌性咽-扁桃體炎單純型肺炎性胃腸型中毒型2.急性上呼吸道感染定義：是鼻腔、咽或喉部急性炎癥的總稱。常見病原體為病毒，僅少數(shù)由細(xì)菌引起。本病患者不分年齡、性別、職業(yè)和地區(qū)，具有較強(qiáng)的傳染性，有時(shí)可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。3.急性上呼吸道感染病因70~80%由病毒感染發(fā)病20~30%由細(xì)菌感染發(fā)病流感病毒(甲、乙、丙）副流感病毒呼吸道合胞病毒腺病毒鼻病毒埃可病毒柯薩奇病毒麻疹病毒和風(fēng)疹病毒溶血性鏈球菌最多見其次為流感嗜血桿菌、肺炎球菌葡萄球菌偶見革蘭陰性桿菌4.急性上呼吸道感染誘因受涼淋雨過度緊張疲勞等5.急性上呼吸道感染發(fā)病機(jī)制當(dāng)機(jī)體或呼吸道局部防御功能降低時(shí)，原先存在于上呼吸道或從外界侵入的病毒和細(xì)菌迅速繁殖引起本病。年老體弱者和兒童易患本病。6.急性上呼吸道感染流行病學(xué)本病全年均可發(fā)病，但冬春季好發(fā)。主要通過含有病毒的飛沫傳播，也可通過被污染的手和用具傳播。多為散發(fā)性，在氣候變化時(shí)可引起局部或大范圍的流行。由于病毒外表抗原易于發(fā)生變異，產(chǎn)生新的亞型，不同亞型之間無(wú)交叉免疫，因此不僅同一個(gè)人可在一年內(nèi)屢次罹患本病，而且間隔數(shù)年后易于引起較大范圍的流行。7.病例患者，張某，24歲，女，既往體檢圣旦節(jié)狂歡一夜后出現(xiàn)畏寒、體溫升高可達(dá)39℃，全身不適，腰背和四肢酸痛伴乏力頭痛、食欲不振。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，淋巴比例升高胸部X線檢查未見異常。診斷？8.普通感冒定義：俗稱“傷風(fēng)〞，又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他病癥為主要表現(xiàn)。成人多由鼻病毒引起，也可由副流感病毒、呼吸道合胞病毒、?？刹《?、柯薩奇病毒引起。9.普通感冒病癥及特點(diǎn)起病較急，初期有咽部干癢或燒灼感，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕等病癥；2~3天后，鼻涕變稠，常伴有咽痛，也可出現(xiàn)流淚、聽力減退、味覺遲鈍、咳嗽、聲音嘶啞和呼吸不暢等。通常無(wú)全身病癥和發(fā)熱，有時(shí)可出現(xiàn)低熱、輕度畏寒和頭痛。體檢時(shí)可見鼻粘膜充血、水腫，有分泌物，咽部輕度充血等。10.流行性感冒Influenza定義：是由流感病毒引起的急性傳染病。潛伏期：1~2天，最短僅數(shù)小時(shí)，最長(zhǎng)3天。臨床特點(diǎn)：起病急驟，以全身病癥為主，呼吸道病癥輕微，個(gè)體差異明顯。11.流行性感冒分類單純性最常見肺炎性常發(fā)生于老年人、2歲以下的兒童或原先有慢性根底疾病者。胃腸型中毒型少見12.流行性感冒單純型病癥通常先有畏寒或寒戰(zhàn)，發(fā)熱，繼之全身不適，腰背和四肢酸痛，無(wú)力，頭昏，頭痛。局部患者可出現(xiàn)食欲不振、惡心、便秘等消化道病癥。體溫可高達(dá)39~40℃，一般持續(xù)2~3天后漸降。局部患者有噴嚏、鼻塞、咽痛和咳嗽等病癥。輕癥患者類似于普通感冒，病程僅1~2天。13.流行性感冒肺炎型臨床表現(xiàn)為高熱、煩躁、呼吸困難、咯血痰和明顯發(fā)紺，肺部呼吸音減低，可聞及濕羅音哮鳴音。X-線胸片可見兩肺廣泛小結(jié)節(jié)性浸潤(rùn)，近肺門部較多。上述病癥常進(jìn)行性加重，抗感染藥物治療無(wú)效。病程常在10天至1個(gè)月以上。多數(shù)患者可逐漸恢復(fù)，少數(shù)病例因呼吸和/或循環(huán)衰竭死亡。14.流行性感冒胃腸型以惡心、嘔吐和腹瀉等消化道病癥為主。15.流行性感冒中毒型肺部體征不明顯，往往高熱不退，神志昏迷。成人常有譫妄，兒童可發(fā)生抽搐。局部患者可出現(xiàn)循環(huán)衰竭。16.以咽炎為主要表現(xiàn)的上呼吸道感染1.急性病毒性咽炎臨床主要表現(xiàn)為咽部發(fā)癢和灼熱感?？人陨僖?。流感病毒和腺病毒感染時(shí)可有發(fā)熱和乏力、咽部明顯充血、水腫，頜下淋巴結(jié)腫痛；腺病毒感染時(shí)常常合并眼結(jié)合膜炎；當(dāng)有吞咽疼痛時(shí)，提示鏈球菌感染。17.以咽炎為主要表現(xiàn)的上呼吸道感染2.急性病毒性喉炎常由鼻病毒、甲型流感病毒、副流感病毒或腺病毒等引起。臨床特征為聲音嘶啞、說(shuō)話困難、咳嗽伴咽喉疼痛及發(fā)熱等。體檢時(shí)可見喉部水腫、充血、局部淋巴結(jié)輕度腫大伴觸痛，有時(shí)可聞及喘鳴音。18.以咽炎為主要表現(xiàn)的上呼吸道感染3.皰疹性咽峽炎主要由柯薩奇A引起。臨床主要表現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱，體檢時(shí)可見喉部充血，軟腭、腭垂、咽和扁桃體外表有灰白色皰疹和淺表潰瘍，周圍有紅暈。病程為一周左右。夏季好發(fā)，兒童多見，偶見于成人。19.以咽炎為主要表現(xiàn)的上呼吸道感染4.咽結(jié)膜熱主要由腺病毒和柯薩奇病毒等引起。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚等；體檢時(shí)可見咽部和結(jié)合膜充血明顯。病程為4~6天。夏季好發(fā)，兒童多見，游泳者中易于傳播。20.以咽炎為主要表現(xiàn)的上呼吸道感染5.細(xì)菌性咽-扁桃體炎主要由溶血性鏈球菌引起，也可由流感嗜血桿菌、肺炎球菌、葡萄球菌等致病菌引起。臨床特點(diǎn)為起病急、咽痛明顯、畏寒、發(fā)熱〔體溫可達(dá)39℃以上〕等。體檢時(shí)可見咽部充血明顯，扁桃體腫大、充血、外表有膿性分泌物，頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛，肺部檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。21.急性上呼吸道感染實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查1.外周血象病毒感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚱停馨图?xì)胞比例升高，細(xì)菌性感染時(shí)出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增多和核左移現(xiàn)象。2.病原學(xué)檢查一般情況下不做。22.急性上呼吸道感染診斷1、臨床診斷根據(jù)患者的病史、流行情況、鼻部的卡他和炎癥病癥和體征，結(jié)合外周血象和胸部X線檢查結(jié)果等，可作臨床診斷。2、病因?qū)W診斷借助于病毒別離、細(xì)菌培養(yǎng)或病毒血清學(xué)檢查、免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附檢測(cè)法和血凝抑制試驗(yàn)等，可作病因?qū)W診斷。23.急性上呼吸道感染鑒別診斷1.過敏性鼻炎：①起病急驟，可在數(shù)分鐘內(nèi)突然發(fā)生，可在1~2小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常;②鼻腔發(fā)癢、頻繁噴嚏、流出多量清水樣鼻涕；③發(fā)作與氣溫突變或與接觸周圍環(huán)境中的變應(yīng)原有關(guān)；④鼻腔粘膜蒼白、水腫。鼻分泌物涂片可見多量嗜酸性粒細(xì)胞。2.急性傳染病：麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、腦炎等急性傳染病早期常有上呼吸道感染病癥，易于本病混淆。所以在上述傳染病流行季節(jié)和流行地區(qū)有上呼吸道感染病癥者應(yīng)密切觀察，進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。24.急性上呼吸道感染治療㈠對(duì)癥治療1、休息2、解熱鎮(zhèn)痛對(duì)乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬3、抗鼻塞鹽酸偽麻黃堿4、抗過敏馬來(lái)酸氯苯那敏、氯雷他定、苯海拉明5、鎮(zhèn)咳氫溴酸右美沙芬、噴托維林25.急性上呼吸道感染㈡病因治療1、抗病毒感染①離子通道M2阻滯劑：金剛烷胺、甲基金剛乙胺治療甲型流感病毒②神經(jīng)氨酸酶抑制劑：奧司他韋、扎那米韋治療和預(yù)防甲、乙型流感病毒③其他藥物：?jiǎn)徇覍?duì)流感病毒、腺病毒和鼻病毒等有一定療效。廣譜抗病毒藥利巴韋林對(duì)流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等RNA和DNA病毒均有較強(qiáng)的抑制作用。2、抗細(xì)菌感染26.急性上呼吸道感染㈢中醫(yī)治療正柴胡飲、小柴胡沖劑和板藍(lán)根等清熱解毒抗病毒中藥。27.急性上呼吸道感染預(yù)后：多數(shù)良好預(yù)防：防止發(fā)病誘因增強(qiáng)體質(zhì)應(yīng)用增強(qiáng)機(jī)體抵抗力藥物可酌情應(yīng)用卡介苗素或黃芪口服液，或注射呼吸道多價(jià)菌苗。28.病例患者，張某，24歲，女，既往體檢圣旦節(jié)狂歡一夜后出現(xiàn)畏寒、體溫升高可達(dá)39℃，全身不適，腰背和四肢酸痛伴乏力頭痛、食欲不振。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，淋巴比例升高胸部X線檢查未見異常。診斷？治療方法？29.病例患者，李某，男，16歲，既往體健，愛好游泳近期游泳后出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、畏光流淚體檢可見咽部和結(jié)合膜充血明顯。診斷？30.人禽流感定義：人感染高致病性禽流感是由禽甲型流感病毒某些亞型中的一些毒株引起的急性呼吸道傳染病。盡管目前禽流感只在局部地區(qū)出現(xiàn)，但是，考慮到人類對(duì)禽流感病毒普遍缺乏免疫力，人類感染H5N1型禽流感病毒后的高病死率以及可能出現(xiàn)的病毒變異等，WHO認(rèn)為該疾病可能是對(duì)人類存在潛在威脅最大的疾病之一。31.人禽流感病原學(xué)禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒。常用消毒劑容易將其滅活。紫外線直接照射可迅速破壞其活性。32.人禽流感流行病學(xué)傳染源：主要為患禽流感或攜帶病毒的雞鴨鵝等禽類，目前尚無(wú)人與人之間傳播確實(shí)切證據(jù)。傳播途徑：經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸傳播。易感人群：人類并不易感，但已發(fā)現(xiàn)的H5N1感染病例中13歲以下兒童所占比例較高病情較重。高危人群：家禽養(yǎng)殖者及家屬，在發(fā)病前一周內(nèi)到過家禽飼養(yǎng)、銷售、宰殺場(chǎng)所者，接觸病毒的實(shí)驗(yàn)員、與患者密切接觸的人員。33.人禽流感臨床表現(xiàn)潛伏期：一般為1~7天，通常為2~4天。病癥：輕癥者〔僅有上呼吸道病癥或結(jié)膜炎〕為H9N2、H7N7亞型感染。重癥者一般均為H5N1亞型病毒感染，患者呈急性起病，早期表現(xiàn)類似普通型流感，主要為發(fā)熱，大多39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛和全身不適。局部患者可有惡心、腹痛、腹瀉稀水樣便等消化道病癥。重癥患者可出現(xiàn)高熱不退、病情開展迅速，幾乎所有患者都有臨床表現(xiàn)明顯的肺炎，可出現(xiàn)急性肺損傷、ARDS、肺出血、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、多臟衰、休克及瑞氏綜合征等多種并發(fā)癥，可繼發(fā)細(xì)菌感染，發(fā)生敗血癥。體征：重癥患者可有肺部實(shí)變體征。34.人禽流感胸部影像學(xué)檢查

H5N1亞型病毒感染者可出現(xiàn)肺部浸潤(rùn)。胸部影像學(xué)檢查可表現(xiàn)為肺內(nèi)片狀影。重癥患者肺內(nèi)病變進(jìn)展迅速，呈大片狀毛玻璃樣影及肺實(shí)變影像，病變后期為雙肺彌漫性實(shí)變影，可合并胸腔積液。35.人禽流感實(shí)驗(yàn)室檢查1.一般檢查外周血象：WBC總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有WBC總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，并有Plt降低。尿常規(guī)：相當(dāng)局部病人〔約40％〕伴中等至大量蛋白尿〔1～3g/L〕。血清酶學(xué)：絕大局部H5N1重癥感染者〔80％～100％〕出現(xiàn)肝臟和心肌酶學(xué)異常。2.病毒別離從患者呼吸道標(biāo)本中〔如鼻咽分泌物、口腔含漱液。氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞〕別離禽流感病毒。3.病毒抗原及基因檢測(cè)取患者呼吸道標(biāo)本采用免疫熒光法〔或酶聯(lián)免疫法〕檢測(cè)甲型流感病毒核蛋白抗原〔NP〕或基質(zhì)蛋白〔M1〕、禽流感病毒H亞型抗原。還可用RT-PCR法檢測(cè)禽流感病毒亞型特異性H抗原基因。4.血清學(xué)特異抗體檢查發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度升高4倍或以上，有助于回憶性診斷。36.人禽流感病例的分類醫(yī)學(xué)觀察病例疑似病例臨床診斷病例確診病例37.人禽流感1.醫(yī)學(xué)觀察病例有流行病學(xué)接觸史，1周內(nèi)出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)者。對(duì)于被診斷為醫(yī)學(xué)觀察病例者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)，并對(duì)其進(jìn)行7d醫(yī)學(xué)觀察。38.人禽流感2.疑似病例有流行病學(xué)接觸史和臨床表現(xiàn)，呼吸道分泌物或相關(guān)組織標(biāo)本甲型流感病毒M1或NP抗原檢測(cè)陽(yáng)性或編碼它們的核酸檢測(cè)陽(yáng)性者。39.人禽流感3.臨床診斷病例被診斷疑似病例，但無(wú)法進(jìn)一步取得臨床檢驗(yàn)標(biāo)本或?qū)嶒?yàn)室檢查證據(jù)而與其有共同接觸史的人被診斷為確診病例，并能夠排除其他診斷者。40.人禽流感4.確診病例有流行病學(xué)接觸史和臨床表現(xiàn)，從患者呼吸道分泌物標(biāo)本或相關(guān)組織標(biāo)本中別離出特定病毒，或采用其他方法，禽流感病毒亞型特異抗原或核酸檢查陽(yáng)性，或發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度升高4倍及以上。流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物或相關(guān)組織標(biāo)本中別離出特定病毒，或采用其他方法，禽流感病毒亞型特異抗原或核酸檢查陽(yáng)性，或發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度升高4倍及以上，可以診斷確診病例。41.人禽流感四、治療原那么〔一〕隔離治療〔二〕對(duì)癥治療〔兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其他水楊酸制劑的藥物，防止引起兒童瑞氏綜合征〕〔三〕抗病毒治療應(yīng)在發(fā)熱48h內(nèi)使用抗流感病毒藥物〔神經(jīng)氨酸酶抑制劑、離子通道M2阻滯劑〕〔四〕中醫(yī)治療〔五〕加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥〔六〕重癥患者的治療42.人禽流感出院標(biāo)準(zhǔn)1.13歲〔含13歲〕以上人員，原那么上同時(shí)具備以下條件，并持續(xù)7d以上：〔1〕體溫正常?！?〕臨床病癥消失?！?〕胸部X線影像檢查顯示病灶明顯吸收。2.12歲〔含12歲〕以下兒童，應(yīng)同時(shí)具備上訴條件，并持續(xù)7d以上。如自發(fā)病至出院缺乏21d的，應(yīng)住院滿21d前方可出院。43.人禽流感預(yù)防防治人高致病性禽流感關(guān)鍵要做到“四早〞，指對(duì)疾病要早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療。預(yù)防具體措施一：別去疫區(qū)旅游。二：別與活禽接觸。三：重視疾病預(yù)防。四：重視高溫殺毒。44.抗生素分類

45.分類β內(nèi)酰胺類氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類其他46.一.β內(nèi)酰胺類

青霉素類頭孢菌素類其他β內(nèi)酰胺類47.1.青霉素類〔分五類〕作用于球菌、不耐青霉素酶青霉素

青霉素G、普魯卡因青霉素、苯氧鉀青霉素(青霉素V)

G+有效,G-(局部)有效,但耐藥較普遍48.1.青霉素類耐青霉素酶青霉素

苯唑西林(新青Ⅱ)

對(duì)產(chǎn)青霉素酶耐藥菌恢復(fù)了抗菌活性

MRSA49.1.青霉素類廣譜青霉素(對(duì)綠膿桿菌無(wú)活性)

氨芐西林、阿莫西林

G+及G-

流感噬血桿菌、局部變形桿菌、大腸桿菌無(wú)效50.1.青霉素類對(duì)綠膿桿菌具有活性的青霉素

替卡西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林

耐藥率高51.1.青霉素類主要作用于G-桿菌的青霉素

替卡西林、美洛西林52.2.頭孢菌素類分三代(Ⅰ～Ⅲ代)抗G+能力逐漸降低,抗G-能力逐漸增強(qiáng)對(duì)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增高53.第Ⅰ代僅對(duì)G+有效,對(duì)G-無(wú)效頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉啶54.第Ⅱ代兼顧G+和G-菌頭孢克洛、頭孢呋辛55.第Ⅲ代G-有效,G+效弱甚至無(wú)效頭孢他啶、頭孢哌酮(對(duì)綠膿桿菌有效)頭孢曲松(對(duì)綠膿桿菌無(wú)效)56.第Ⅲ代頭孢口服抗生素頭孢泊圬酯57.2.頭孢菌素類隨著頭孢菌素升代，對(duì)β內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性增高。但由于Ⅲ代廣泛應(yīng)用出現(xiàn)ESBLs,致使Ⅲ代頭孢耐藥性增加。58.3.其他β內(nèi)酰胺類抗生素頭霉素類：歸于頭孢Ⅱ代頭孢西丁、頭孢美唑；后者強(qiáng)但對(duì)綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌、MRSA腸球菌耐藥59.3.其他β內(nèi)酰胺類抗生素碳青霉烯類對(duì)大多數(shù)β內(nèi)酰胺酶和ESBLs高度穩(wěn)定亞胺培南、美羅培南、帕尼培南60.3.其他β內(nèi)酰胺類抗生素單環(huán)β內(nèi)酰胺類氨曲南：對(duì)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，與青霉素和頭孢無(wú)交叉耐藥，僅對(duì)G-菌有效，但對(duì)不動(dòng)桿菌及產(chǎn)堿桿菌作用差61.3.其他β內(nèi)酰胺類抗生素β內(nèi)酰胺酶抑制劑大多數(shù)耐藥菌株對(duì)β內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥機(jī)制是產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶，水解β內(nèi)酰胺類抗生素的β內(nèi)酰胺環(huán)的酰胺鍵，使抗生素失活。β內(nèi)酰胺酶抑制劑和酶發(fā)生反響使其失活，使細(xì)菌恢復(fù)對(duì)β內(nèi)酰胺類抗生素的敏感性。62.3.其他β內(nèi)酰胺類抗生素常用β內(nèi)酰胺酶抑制劑

克拉維酸〔棒酸〕舒巴坦他唑巴坦63.3.其他β內(nèi)酰胺類抗生素頭孢哌酮+舒巴坦替卡西林+克拉維酸哌拉西林+他唑巴坦阿莫西林+克拉維酸幾種臨床常用的含有酶抑制劑的抗生素64.二.氨基糖苷類對(duì)需氧G-桿菌、大腸桿菌、肺炎桿菌、變形桿菌、流感嗜血桿菌十分敏感綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌有效。65.二.氨基糖苷類氨基糖苷類在堿類環(huán)境中抗菌作用強(qiáng)，偏酸環(huán)境中可抑制其抗菌活性。與β內(nèi)酰胺類合用可獲協(xié)同作用，一般不宜予獨(dú)用于呼吸道感染的一線治療。66.二.氨基糖苷類慶大霉素卡那霉素妥布霉素奈替米星依替米星〔MRSA有效〕67.三.大環(huán)內(nèi)酯類〔抑菌劑〕屬較窄譜抗生素：需氧G+球菌和陰性球菌、某些厭氧菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體一般不作為嚴(yán)重感染的主要藥物68.三.大環(huán)內(nèi)酯類臨床常用藥物紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素紅霉素衍生物：羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、乙酰麥迪霉素69.三.大環(huán)內(nèi)酯類新大環(huán)內(nèi)酯特點(diǎn)口服吸收完全半衰期長(zhǎng)胃腸道反響輕抗菌譜與紅霉素相似，但作用增強(qiáng)70.四.喹諾酮類〔共四代〕第一代

臨床根本停用G-有效吡哌酸71.四.喹諾酮類第二代對(duì)G-菌有效氟哌酸、諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星72.四.喹諾酮類第三代

G-和G+有效呼吸類抗生素左氧氟沙星73.四.喹諾酮類第四代G+社區(qū)感染莫西沙星〔MRSA有效〕與環(huán)丙沙星比：肺炎鏈球菌