血?dú)夥治龅呐R床判讀

1肺泡毛細(xì)血管溶解于血液中（1.5%）血紅蛋白結(jié)合（98.5%）毛細(xì)血管組織氨基甲酰血紅蛋白（結(jié)合型二氧化碳）肺泡毛細(xì)血管毛細(xì)血管組織細(xì)胞7評(píng)估肺部氧氣交換的功能作為診斷依據(jù)評(píng)估氧氣治療的效果評(píng)估患者的呼吸功能是否正常評(píng)估血中的酸鹼平衡PaO2SaO2氧離曲線氧含量D(A-a)O2氧合指數(shù)物理溶解于動(dòng)脈血液中的氧所產(chǎn)生的壓力體溫37℃，吸入空氣0.3

ml

O2/100ml影響因素：大氣壓、體溫、氧濃度和年齡患者年齡：PaO2=104-(0.27×年齡)意義：缺氧的早期敏感指標(biāo)血液在一定氧分壓下，

HbO2占全部Hb的百分比每克Hb在氧飽和的情況下可結(jié)合1.34

ml

O2，影響因素：氧分壓、溫度和pH意義：對(duì)缺氧反映較為遲鈍，但為影響O2CT的主要因素PaO2與SaO2有關(guān)，但非直線關(guān)系

SaO2反映缺氧的程度遠(yuǎn)不如PaO2敏感高原缺氧可保證供氧有利于肺攜帶氧，組織釋放氧

PaO2

60mmHg為缺氧的治療點(diǎn)血液中所含氧量的總和（溶解氧氣+Hb結(jié)合氧）O2

CT

=

(1.34HbSaO2

)

+0.003

PaO2=

(1.340.003

10015100%)

+=

20.1+0.3=

20.4

ml意義：較全面，但遲鈍1

.5

%

dissolves

in

blood98

.5

%

combines

with

hemoglobinPaCO2PaCO2D(A-a)O2

=

PAO2

–

PaO2PAO2

=

FiO2(760-47)

–

1.25=

0.21

713

–

1.25=

150

–

1.25

PaCO2意義：判斷V/Q比值和彌散能力等氧合指數(shù)（OI）=PO2/FiO2正常值：400~500mmHg反映機(jī)體的缺氧狀態(tài)ALI:

200mmHg<OI<300mmHgARDS:

OI<200PaCO2是指物理溶解于動(dòng)脈血漿中CO2所產(chǎn)生的壓力正常值：35~45mmHg意義：PaCO2是反映通氣的最佳指標(biāo)，不受彌散的影響。>45mmHg為通氣不足，CO2潴留，呼酸；<45mmHg為通氣過(guò)度，CO2排出過(guò)多，呼堿正常值：pH=7.40

0.05，[H+]=40

4；正常；

中毒/堿中毒代償期；酸中毒+堿中毒酸血癥：動(dòng)脈[H+]高于正常范圍，pH<7.35堿血癥：動(dòng)脈[H+]高于正常范圍，pH>7.45酸中毒：機(jī)體未獲代償時(shí)酸血癥狀態(tài)堿中毒：機(jī)體未獲代償時(shí)堿血癥狀態(tài)AB：血漿中實(shí)測(cè)HCO3-的含量，受呼吸因素影響SB：標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下測(cè)的HCO3-含量，不受呼吸影響意義：AB與SB為反映酸堿平衡中代謝因素的指標(biāo)正常：AB=SB，24 3

mmol/L；如：AB>SB，通氣不足，呼酸；代堿AB<SB，通氣過(guò)度，呼堿；代酸標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)：標(biāo)準(zhǔn)大氣壓、380

C、PCO2

40mmHg、SaO2

100%正常值：0 3

mmol/L代酸時(shí)BE負(fù)值增大代堿時(shí)BE正值增大意義：反映體內(nèi)堿貯備水平，不受呼吸影響AG=未測(cè)定陰離子–未測(cè)定陽(yáng)離子=已測(cè)定陽(yáng)離子–已測(cè)定陰離子=

[Na+]

–

{[Cl-]

–

[HCO3

-]}=12 4

mmol/L意義：AG升高主要反映體內(nèi)代酸AG越大，判定代酸越可靠，但

AG正常，不等于無(wú)代酸(高氯性代酸）AG:SO42+/PO42+HCO3

-+Cl-132mmol/LCa2+/Mg2+Na+145mmol/L155155AG校正HCO3-=測(cè)量的HCO3-+(AG-12)意義：校正HCO3-=normal

HCO3-，單純代酸校正HCO3-<normal

HCO3-，復(fù)合代酸校正HCO3->normal

HCO3-，合并代堿判定有無(wú)三重酸堿平衡紊亂AG:SO42+/PO42+HCO3

-+Cl-132mmol/LCa2+/Mg2+Na+145mmol/L單純性（詳見(jiàn)后）：呼吸性：呼酸、呼堿代謝性：代酸、代堿復(fù)合型/混合型二重：呼酸+代堿/呼酸+代酸/呼堿+代堿三重：呼酸型---呼酸+代酸+代堿呼堿型---呼堿+代酸+代堿類型機(jī)制原因呼酸通氣不足COPD/OSAS/呼吸肌麻痹/安眠藥/呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)群魤A通氣過(guò)度哮喘/IFP/癔病/左心衰/呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)却狍w內(nèi)非碳酸類酸生成過(guò)多或[HCO3-]丟失過(guò)多AG

性酮酸s乳酸sHPO42-sSO42-

：糖尿病s腎衰s心衰s休克s缺氧s脫水；藥物性：水楊酸過(guò)量s甲醇s乙酸高氯性(AG~)腹瀉s腸瘺s腎小管酸中毒藥物性:NH4ClsCaCl2s碳酸苷酶抑制劑代堿體內(nèi)[HCO3-]增多或非碳酸類酸的H+丟失過(guò)多氯敏感性(尿<10mmol/L)生理鹽水治療有效，見(jiàn)于嘔吐s胃管吸引s利尿劑s堿劑氯不敏感性

(尿>15mmol/L)生理鹽水治療無(wú)效，見(jiàn)于應(yīng)用皮質(zhì)激素s醛固酮癥s

Cushing癥s低鉀等人體內(nèi)環(huán)境的三大平衡體系水和電解質(zhì)透壓酸堿酸堿平衡的調(diào)節(jié)體液緩沖系統(tǒng)肺臟腎臟細(xì)胞內(nèi)外離子交換AcidTypesCapacityTimeCO2Non-HCO3-

buffers100%AtFixedBicarbonate:

HCO3-/H2CO3plasmaRBC’sonceAcid35%弱酸/弱減鹽組18%Haemoglobin：HbO2-/HHbO235%成Plasma

Proteins:

Pro-/HPro7%Phosphate:

HPO42+/H2PO4-5%HoursH+

+

HCO3-

H2O

+

CO2PCO2

=

VCO2/VA代償時(shí)間：min

HrpH~HCO3-/H2CO3

20/1重吸收HCO3-直接排酸排泌NH4+過(guò)程中帶走H+NH3

+

H+

(遠(yuǎn)曲小管)

NH4+遠(yuǎn)曲小管H+和K+競(jìng)爭(zhēng)性交換Na+代償時(shí)間:

day

1

day

7細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液H+H+K+、Na+K+、Na+(3K+

2Na+

+

H+)代償時(shí)間:min36hr30哪裡有問(wèn)題?PaO2

and

O2

sat?PaO2

(80-100

mmHg)年齡以及大氣壓力O2sat

(95-98%)A-a

gradientpH,

acidosis

or

alkalosis?Respiratory

or

metabolic?是否有代償?代償是否完全?是什麼原因造成的?要做哪些處置?31是否有酸血癥或鹼血癥pH:

7.35-7.45<7.35

酸血癥>7.45

鹼血癥32呼吸性或代謝性PH

及CO2

改變方向相同 代謝性同升同降PH

及CO2

改變方向相反 呼吸性PaCO2

(40

mmHg)HCO3-

(24mmol/L)33若是呼吸性 acute

or

chronic病史代償狀況Acute

respiratory

acidosis:

pH

decrease

=

0.008

x

(PaCO2

-

40)Chronic

respiratory

acidosis:

pH

decrease

=

0.003

x

(PaCO2

-

40)Acute

respiratory

alkalosis:

pH

increase

=

0.008

x

(40

-

PaCO2)Chronic

respiratory

alkalosis

pH

increase

=

0.002

x

(40

-

PaCO2)RespiratoryacidosispHPaCo2HC03normalRespiratoryAlkalosisnormalMetabolicAcidosisnormalMetabolicAlkalosisnormal35Respiratory

acidosis中樞受抑制TraumaCVABrain

tumorDrug

overdose神經(jīng)肌肉疾病Muscle

fatiqueMyopathyGuillain-Barre

syndrome胸腔疾病Restrictive

lung

dxObstructive

lung

dxRespiratory

alkalosis中樞性AnxietypregnancyDrugLiverSepsisCNS

infection,trauma缺氧心肺使用呼吸器Setting不當(dāng)36若是代謝性酸中毒，評(píng)價(jià)陰離子間隙預(yù)測(cè)P

CO=(1.5

x

HCO

-)+(8±2)a

2

3check

blood

anion

gapBlood

AG=Na－(Cl+HCO3) 正常值=12±2若是blood

AG

正常

check

urine

AGurine

AG=Na+K-Cl正值:腎性HCO3

loss

or

impairment

of

NH4+

RTA負(fù)值:胃腸道HCO3

loss diarrhea,

fistula若是high

blood

AG

MUDPLIERS37M:

methanolU:

uremiaD:

DKA

(ketoacidosis)P:

paraldehydeL:

lactic

acidosisI:

INHE:

ethylene

glycolR:

rhabdomyolysisS:

salicylate

intoxication38未測(cè)知陰離子+已測(cè)知陰離子=未測(cè)知陽(yáng)離子+已測(cè)知陽(yáng)離子AG=未測(cè)知陰離子-未測(cè)知陽(yáng)離子=已測(cè)知陽(yáng)離子-已測(cè)知陰離子=Na－(Cl+HCO3)已測(cè)知陽(yáng)離子:Na,K已測(cè)知陰離子:Cl,HCO3未測(cè)知陽(yáng)離子:Mg,Al,Ca,Cu未測(cè)知陰離子:protein,phosphate39定義：-Major

plasma

cation

(Na+)與major

plasma

anions

(Cl-,HCO3

)的差距AG

=

[Na+]

-

[Cl-]

-

[HCO3-]正常12 2

mEq/L

，代表anionic

plasma

proteins

(e.g.,albumin),

phosphate,

sulfate,

及其他有機(jī)酸根AG↑表示「酸累積」—有機(jī)酸生產(chǎn)過(guò)剩腎功能衰竭若是單純HCO3

loss，腎臟會(huì)保留Cl

，維持正常AG-

-40「非揮發(fā)性有機(jī)酸」的累積—高乳酸癥Hyperlactatemia

(lactate

)高酮酸癥Hyperketonemia

–Ketone

,DM,alcoholic,starvation腎功能衰竭Renal

failure–GFR

<20~30

ml/min,

造成retained

sulfate

SO4

,phosphate

PO4

,與organic

anions過(guò)量有機(jī)酸治療Excessive

organic

salt

therapy–如：Ringer’s

lactate,high

dose

penicillin中毒Toxins–Salicylates,

methanol,

ethylene

glycol,

paraldeh41NH4

是尿液中最主要的「未測(cè)定陽(yáng)離子」+Negative

UAG表示high

NH4

excretion+UAG Urine

pH

DiagnosisNegative

<5.5

NormalPositive >5.5

RTANegative

>5.5

Diarrhea42若是代謝性鹼中毒預(yù)測(cè)P

CO=(0.7

x

HCO

-)+(21±2)a

2

3check

urine

ClUrine

Cl<20meq/L saline

response

type脫水NG

free

drainageVomittingDiureticsUrine

Cl>20meq/L saline

resistant

typeHyperaldosteronism,

Batter

syndrome,

Cushing

syndrome,

defiencK,

mg43其預(yù)後可能比metabolic

acidosis更差—病人可能在pH

=7.0-7.2時(shí)沒(méi)有後遺癥；但是當(dāng)pH>

7.55時(shí)，死亡率高達(dá)40%ICU常見(jiàn)之metabolicalkalosis的原因—胃液流失--NG

drainage

or

vomiting腎臟保留

HCO3

--

hypovolemia,

Cl

depletion-

-Cl-是ECF中主要的「非碳酸根陰離子」3當(dāng)氯缺乏時(shí)，腎臟會(huì)設(shè)法留住HCO

-，以保持totalanion

equivalency-外加HCO3

很少造成metabolic

alkalosis—-因?yàn)槟I臟排泄excess

HCO3

的能力很強(qiáng)44代償是否完整有無(wú)混合型PCO2,HCO3改變方向相同 單純型或混合型PCO2,HCO3改變方向相反 混合型Check

blood

AG high

AG?AG/

?

HCO3=1-2

pure

metabolic

acidosis?AG/

?

HCO3<1

high

AG

metabolic

acidosis+normal

AGmetabolic

acidosis?AG/

?

HCO3>2

high

AG

metabolic

acidosis+metabolicalkalosis45AG

excess/HCO3-

deficit

=

(AG-12)/(24-HCO3-)Lactic

acidosis gap-gap

ratio

=1Lactate增加幅度等於HCO3-下降幅度3HCO

-

loss gap-gap

ratio

03Lactic

acidosis

+

HCO

-

lossgap-gap

ratio0~1Mixed

metabolic

acidosis

&

alkalosis

>1High

AG

acidosis注射Na2CO3

治療時(shí)High

AG

acidosis

High

Cl

acidosisAG/

HCO3-

1

0Mixed

acidosisAG/

HCO3-

0

1Acidosis-Alkalosis>1靜脈血?dú)馀c動(dòng)脈血?dú)庀啾萷H值減少0.03-0.04-PCO2偏高7-8

mmHgHCO3偏高約2

mmol/L心肺復(fù)蘇時(shí)例外48An

ill-appearing

alcoholic

malepresents

with

nausea

and

vomiting.ABG

-

7.4

/

41

/

85

/

22Na-

137

/

K-

3.8

/

Cl-

90

/

HCO3-

2249Anion

Gap

=

137

-

(90

+

22)

=

25anion

gap

metabolic

acidosisWinters

Formula

=

1.5(22)

+

8

2=

39

2compensatedDelta

Gap

=

25

-

10

=

1515

+

22

=

37metabolic

alkalosis5022

year

old

female

presents

forattempted

overdose.

She

has

taken

anunknown

amount

of

Midol

containingaspirin,

cinnamedrine,

and

caffeine.exam

she

is

experiencing

respiratorydistress.51ABG

-

7.47

/

19

/

123

/

14Na-

145

/

K-

3.6

/

Cl-

109

/

HCO3-

17ASA

level

-

38.2

mg/dL52Anion

Gap

=

145

-

(109

+

17)

=

19anion

gap

metabolic

acidosisWinters

Formula

=

1.5

(17)

+

8

2=

34

2uncompensatedDelta

Gap

=

19

-

10

=

99

+

17

=

26no

metabolic

alkalosis5347

year

old

male

experienced

crush

injat

construction

site.ABG

-

7.3

/

32

/

96

/

15Na-

135

/

K-5

/

Cl-

98

/

HCO3-

15

/

BUN-38

/

Cr-

1.7CK-

42,

34654Anion

Gap

=

135

-

(98

+

15)

=

22anion

gap

metabolic

acidosisWinters

Formula

=

1.5

(15)

+

8

2=

30

2compensatedDelta

Gap

=

22

-

10

=

1212

+

15

=

27mild

metabolic

alkalosis551

month

old

male

presents

w