帕金森病的認(rèn)知功能障礙

帕金森病的認(rèn)知功能障礙

CognitiveImpairmentinParkinson’sDisease一、概述帕金森病(Parkinsondisease,PD)是一種中老年常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。部分PD患者在疾病的晚期會(huì)出現(xiàn)癡呆的表現(xiàn)。臨床上稱之為:PD癡呆(Parkinsondiseasewithdementia,PDD)二、PDD的危害1、發(fā)病率總體情況平均32%(22-48%)癡呆病因的3-4%65%歲以上人群的0.5%.(Aarslandetal,2005)新診斷的PD3年累計(jì)癡呆累計(jì)發(fā)生率10-26%5年累計(jì)癡呆累計(jì)發(fā)生率28%（Reid,1996;WilliamG,etal2007)每年10%的PD患者發(fā)生癡呆（Aarsland,2001）終生癡呆發(fā)生率83%（Galvin,2006)2、影響預(yù)后不良影響患者的生存質(zhì)量(QualityofLife)易導(dǎo)致各種意外影響照顧者(Caregivers)的生存質(zhì)量三、Pdd的危險(xiǎn)因素人口學(xué)因素疾病因素神經(jīng)行為因素高齡遲發(fā)PD抑郁低教育程度PD病程執(zhí)行功能障礙低社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況疾病嚴(yán)重程度語言流暢性障礙PDD家族史發(fā)生多巴治療所致的意識(shí)障礙或神經(jīng)癥的易感性視覺感受障礙REM睡眠行為障礙無動(dòng)-強(qiáng)直綜合征TrosterandWoods,2007什么是認(rèn)知——人與動(dòng)物的區(qū)別

人具有雙重屬性，即自然屬性和社會(huì)屬性。人具有意識(shí)，人能夠發(fā)揮主觀能動(dòng)性，認(rèn)識(shí)世界，改造世界。

-------馬克思四、PDD的臨床表現(xiàn)認(rèn)知的內(nèi)容記憶語言視覺空間技能情感人格注意力及執(zhí)行功能：概括、計(jì)算、判斷1、PDD的神經(jīng)心理學(xué)特點(diǎn)視空間構(gòu)建↓執(zhí)行功能↓↓記憶↓語言↓皮質(zhì)下癡呆(subcorticaldementia)A、注意力(Attention)損害與基底前腦膽堿能系統(tǒng)功能障礙有關(guān)

抗膽堿能藥物(安坦)可影響注意力

膽堿酯酶抑制劑可改善注意力PDDDLBAD注意力++++++/-注意力檢查數(shù)字廣度視覺選擇聽覺選擇數(shù)字象征B、執(zhí)行功能(EXECUTION)損害計(jì)劃（Planning)抽象（Abstraction)概念（Conceptualization)判斷力（Judgment)自我監(jiān)控(Self-monitering)思維靈活性(Mentalflexibility)調(diào)節(jié)(Regulation)執(zhí)行功能(EXECUTION)損害PDD路易體癡呆（DLB)AD血管性癡呆（如SIVD)+++++/+++++++C、視空間感受/構(gòu)建功能損害PDD路易體癡呆（DLB)AD++++/++++視空間感受/構(gòu)建功能檢查圖形描畫畫鐘試驗(yàn)（CDT)方塊設(shè)計(jì)(BlockDesign)

不成比例的視覺信息的處理障礙，包括視覺感知、視覺構(gòu)建等，在PDD和DLB患者中表現(xiàn)突出，并可以作為PDD和DLB與AD的鑒別依據(jù)D、記憶受損PDD路易體癡呆（DLB)AD聽覺記憶視覺記憶+/+/-++/+/-+++++內(nèi)側(cè)顳葉（海馬）萎縮E、語言損害PDD路易體癡呆（DLB)AD命名+++++流暢性++++++++轉(zhuǎn)換重復(fù)語言++++分類找詞+++++語言功能檢查波士頓命名測試（BostonNamingTest)語言流暢性（蔬菜、動(dòng)物）MMSE

中的復(fù)述檢查：四十四只石獅子語言的流暢性下降在PDD和DLB患者中表現(xiàn)更明顯，可能是PD患者出現(xiàn)癡呆的先兆。智能檢查：MMSE智能檢查：Moca智能檢查：畫鐘試驗(yàn)癡呆：3分以下可疑損害：3分正常：4分以上PDD的診斷標(biāo)準(zhǔn)（Emre,2007)標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)說明核心癥狀(可能/很可能的PDD)PD的診斷（UKPDBB)癡呆隱襲起病，緩慢逐步發(fā)展：2個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域損害，較前功能明顯下降，影響日常生活能力，但并非由于運(yùn)動(dòng)/植物神經(jīng)癥狀所致相關(guān)表現(xiàn)很可能的PDD:4個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域中的至少2個(gè)典型損害，并伴至少1項(xiàng)行為癥狀。認(rèn)知：注意力波動(dòng)

執(zhí)行功能障礙

語言功能可保存，但可能存在找詞困難或復(fù)雜句子理解困難記憶損害（但提示后再認(rèn)改善）可能的PDD：1個(gè)以上認(rèn)知領(lǐng)域不典型損害，伴或不伴行為癥狀。行為：緘默人格改變，情感/情緒障礙妄想幻覺（視幻覺為主）日間過多睡眠/嗜睡PDD的診斷標(biāo)準(zhǔn)（Emre,2007)標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)說明不支持的特征存在認(rèn)知損害，但判斷可能是別的原因所致（如影像學(xué)上有明顯的血管病變）運(yùn)動(dòng)癥狀與認(rèn)知障礙的時(shí)間間隔不清楚支持其他類型癡呆的特征認(rèn)知與行為障礙主要由其他原因所致，如重癥抑郁，系統(tǒng)性疾病，中毒,藥物等很可能由血管性癡呆引起（NINDS-AIREN)2、PDD的運(yùn)動(dòng)癥狀:PDD患者與非癡呆PD患者比較中軸癥狀更明顯，以姿勢障礙、步態(tài)異常常見，震顫為主的相對少見，可能與其他非多巴胺能遞質(zhì)出現(xiàn)異常有關(guān)，這些患者對左旋多巴療效相對差。五、PDD治療家居照顧（防跌倒、走失、意外）營養(yǎng)均衡控制行為障礙

抑郁、焦慮及精神癥狀的治療藥物治療多巴胺能制劑

膽堿酯酶抑制劑（Donepezil,Rivastigmine)NMDA受體拮抗劑(Memantine)

多巴胺能制劑出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，不論患者年齡大小，多主張應(yīng)用復(fù)方左旋多巴。而且以速釋劑型為最佳。補(bǔ)充多巴胺能制劑能有限地改善PD患者的認(rèn)知功能避免復(fù)雜用藥。停藥策略：鎮(zhèn)靜藥→抗膽堿能藥→金剛烷胺→司來吉蘭→DA受體激動(dòng)劑→左旋多巴。膽堿酯酶抑制劑有效性？是否加重運(yùn)動(dòng)癥狀？其他副反應(yīng)？膽堿酯酶抑制劑作者n治療時(shí)間平均劑量(日）療效運(yùn)動(dòng)功能副反應(yīng)Aarsland,200214Donepezil10周8.9mgMMSE改善無影響14%退出疲倦，頭暈Leroi,200416Donepezil18周6.4mgMMSE

無改善，記憶好轉(zhuǎn)未見57%退出，復(fù)視，頭痛，便秘等Emre,2004541Rivastigmine8.6所有領(lǐng)域均有改善16.6%震顫加重25%退出惡心，嘔吐，震顫膽堿酯酶抑制劑尚無指南推薦使用。應(yīng)用膽堿醋酶抑制劑對認(rèn)知障礙，包括執(zhí)行障礙，有中等程度改善，而且對神經(jīng)精神癥狀，如視幻覺、錯(cuò)覺等有改善但是抑制劑可能會(huì)加重帕金森癥狀，尤其是震顫，這可能會(huì)影響其應(yīng)用。Nmda受體拮抗劑（Memantine)小樣本研究顯示（Merrelo,19