ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛課件

ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛理想：給患者創(chuàng)造無(wú)憂的ICU之旅現(xiàn)實(shí)：更加復(fù)雜、危及生命的疾病更多的有創(chuàng)介入有限的人員ICU患者面臨的境域自身嚴(yán)重疾病的影響對(duì)未來(lái)命運(yùn)的憂慮環(huán)境因素難以自理高強(qiáng)度的醫(yī)源性刺激自身傷病的疼痛對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心死亡的恐懼對(duì)家人的思念與擔(dān)心對(duì)診斷和治療措施不了解與恐懼病人被約束于床上燈光長(zhǎng)明、晝夜不分各種噪音：機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲睡眠剝奪鄰床病人的搶救或去世氣管插管及其它各種插管長(zhǎng)時(shí)間臥床有苦說(shuō)不出隱匿性疼痛ICU患者的不良經(jīng)歷50％的病人對(duì)于其在ICU中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶70％以上的病人在ICU治療期間存在著焦慮與躁動(dòng)Fraser,Pharmacotherapy

2000；20：75心理不良事件害怕緊張情緒不良滿足一項(xiàng)即可(31家三甲醫(yī)院，234例患者)中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7生理不適疼痛、睡眠、飲食、身體不適、疲勞、出汗、口渴、等7項(xiàng)指標(biāo)中嚴(yán)

重：4項(xiàng)以上較嚴(yán)重：1-3項(xiàng)無(wú)不適：0項(xiàng)中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7噪音醫(yī)護(hù)操作中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7CPR對(duì)鄰床清醒患者的影響病例數(shù)(N=87)CPR時(shí)處理措施對(duì)照組26用軟布簾隔離心理組33專職護(hù)士進(jìn)行心理護(hù)理鎮(zhèn)靜組28咪唑安定0.1mg/kg靜脈注射李秦.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2008,20(4):193-196心率的變化100806040200120140基礎(chǔ)值10mi

n4hr24hr圖

5

心率變化

(

beat

s/mi

n)對(duì)照組

N=26心理護(hù)理組

N=33鎮(zhèn)靜組

N=28動(dòng)脈收縮壓的變化160140120100806040200180200基礎(chǔ)值１０分鐘４小時(shí)２４小時(shí)圖

6.

收縮壓改變

(

mmHg)對(duì)照組

N=26心理護(hù)理組

N=33鎮(zhèn)靜組

N=28對(duì)血糖的影響1210864201416基礎(chǔ)值１０分鐘４小時(shí)24小時(shí)圖

4

血糖變化

(

mmol

/l

)對(duì)照組

N=26心理護(hù)理組

N=33鎮(zhèn)靜組

N=28對(duì)血漿腎上腺素水平的影響00.

511.

522.

50分鐘10分鐘4小時(shí)24小時(shí)圖

2

血漿腎上腺素濃度變化

(

ng/ml

)對(duì)照組

N=13心理護(hù)理組

N=13鎮(zhèn)靜組N=14ICU患者不良經(jīng)歷的后果APACHE

II評(píng)分P<0.05中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7躁動(dòng)明顯增加醫(yī)療意外的發(fā)生率醫(yī)療意外躁動(dòng)未躁動(dòng)P意外拔管16.5%1.7%0.003中心靜脈導(dǎo)管脫出15.9%1.2%0.001意外拔除導(dǎo)尿管23%0%0.498JaberS

etal. Chest.

2005;128:2749-2757怎么辦？合理進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛何時(shí)需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛？原則？用什么？怎么用？注意事項(xiàng)？18ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征疼痛焦慮譫妄睡眠障礙診療操作穿刺置管機(jī)械通氣纖維支氣管鏡鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的1消除人機(jī)對(duì)抗，減少焦慮、躁動(dòng)，保證治療順利進(jìn)行2降低代謝和氧耗，為器官功能的恢復(fù)贏得時(shí)間3改善睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少不良經(jīng)歷ICU鎮(zhèn)痛疼痛定義：是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)。世界衛(wèi)生組織 (WHO，1979 年 )國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì) (IASP，1986 年 )ICU患者疼痛的原因各種操作長(zhǎng)期臥床導(dǎo)管牽拉術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的不利影響短期不利影響增加氧耗量交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗，對(duì)缺血臟器有不良影響心血管功能心率增快、血管收縮、心臟負(fù)荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危險(xiǎn)性呼吸功能傷害性感受器的激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧，使膈神經(jīng)興奮的脊髓反射性抑制，引起肺功能降低，特別是上腹部和胸部疼痛，導(dǎo)致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無(wú)法有力地咳嗽，無(wú)法清除呼吸道分泌物，導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥胃腸導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲泌尿系統(tǒng)尿道及膀胱肌運(yùn)動(dòng)力減弱，引起尿潴留骨骼肌肉系統(tǒng)肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機(jī)體活動(dòng)并促進(jìn)深靜脈血栓形成神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)和免疫抑制；交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低心理情緒可導(dǎo)致焦慮、恐懼、無(wú)助、憂郁、怒氣、過(guò)度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手足無(wú)措的感覺、引發(fā)家庭危機(jī)睡眠障礙睡眠障礙會(huì)產(chǎn)生心情和行為上的不利影響長(zhǎng)期不利影響慢性疼痛疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險(xiǎn)因素行為改變長(zhǎng)期疼痛(持續(xù)1年以上)是行為改變的風(fēng)險(xiǎn)因素疼痛數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表 NR

S無(wú)痛輕度疼痛中度痛重度疼痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10用0-10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級(jí)“0”為無(wú)痛，“10”為最劇烈疼痛4以下為輕度痛，4~7為中度痛，7以上為重度痛Wong-Baker面部表情量表024 6810無(wú)痛有點(diǎn)痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴(yán)重劇烈痛由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童(3-6歲)、老年人、意識(shí)不清或不能用言語(yǔ)表達(dá)的患者。BPS疼痛評(píng)分評(píng)分1分2分3分4分面部表情放松部分緊張完全緊張扭曲上肢運(yùn)動(dòng)無(wú)活動(dòng)部分彎曲手指、上肢完全彎曲完全回縮通氣依從性（插管患者）完全耐受嗆咳、大部分時(shí)候能耐受對(duì)抗呼吸機(jī)不能控制通氣發(fā)聲（非插管患者）疼痛干預(yù)無(wú)疼痛相關(guān)發(fā)聲截點(diǎn)≥6呻吟≤3次/分且每次持續(xù)時(shí)間≤3秒分呻吟>3次/分且每次持續(xù)時(shí)間>3秒咆哮、或使用“哎呦”“哦”等言語(yǔ)抱怨，或屏住呼吸疼痛的處理去除可逆因素藥物阿片類嗎啡、芬太尼、哌替啶非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥曲馬多非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDS）阿司匹林、布洛芬等局部麻醉藥利多卡因等機(jī)制分類是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥弱阿片類可待因、雙氫可待因，主要用于輕、中度急性疼痛通過(guò)結(jié)合于外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(脊髓及腦)的阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用目前已發(fā)現(xiàn)的阿片類受體包括μ、κ、δ、σ和ε五型，其中μ和κ受體是鎮(zhèn)痛相關(guān)的主要受體強(qiáng)阿片類嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于術(shù)后重度疼痛治療布托啡諾、丁丙諾啡、羥考酮和氫嗎啡酮，則用于術(shù)后中至重度痛的治療阿片類嗎啡推薦用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者。間斷給藥：5-10mg

iv

q20min。持續(xù)給藥：負(fù)荷量0.03-0.2mg/kg，維持量0.3mg/h。芬太尼嗎啡作用的80倍，被推薦用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者。負(fù)荷量1-8ug/kg，維持量3-8ug/kg·h。瑞芬太尼：新的短效鎮(zhèn)痛藥，用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛的病人，0.5-15ug/kg·h。哌替啶鎮(zhèn)痛效價(jià)為嗎啡的1/10，大劑量使用時(shí)可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（欣快、譫妄、抽搐、震顫）。ICU不推薦重復(fù)使用哌替啶。阿片類藥物常見的副作用及處理副作用 概述 處理方法惡心嘔吐抗嘔吐原則：對(duì)中高?；颊呗?lián)合使用不同類型的抗嘔吐藥，而不主張盲目加大單一藥物的劑量可采用靜脈小劑量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受體拮抗藥預(yù)防，如預(yù)防無(wú)效給予另一種5-HT3受體拮抗藥治療地塞米松2.5-5

mg/12

h、氟哌利多1.0-1.25

mg/12

h和5-HT3受體拮抗藥恩丹西酮、格拉司瓊、阿扎司瓊和托烷司瓊等是較常用的靜脈抗嘔吐藥物。小劑量氯丙嗪也有強(qiáng)烈的抗嘔吐作用。其他包括安定類藥物、抗暈動(dòng)藥和抗膽堿藥等。靜脈注射小劑量(<0.05

mg)納洛酮或口服納曲酮呼吸抑制呼吸變深變慢，呼吸頻率≤8次/分或SpO2<90%應(yīng)視為呼吸抑制，立即給予治療立即停止給予阿片類藥物，強(qiáng)疼痛刺激，吸氧，必要時(shí)建立人工氣道或機(jī)械通氣靜脈注射納洛酮(可根據(jù)呼吸抑制的程度，每次0.1-0.2mg，直至呼吸頻率>8次/分或SpO2>90%)軀體依賴規(guī)律性給藥的患者，停藥或驟然減量導(dǎo)致停藥反應(yīng)，表現(xiàn)為焦慮、易激惹、震顫、皮膚潮紅、全身關(guān)節(jié)痛、出汗、卡他癥狀、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等逐步減量可避免軀體依賴的發(fā)生瘙癢使用不同阿片類藥物有可能減輕瘙癢賽庚啶和羥嗪的鎮(zhèn)靜作用較輕，是首選的抗組胺藥丙泊酚、恩丹西酮和小劑量納洛酮常用于治療瘙癢使用布托啡諾或氫嗎啡酮減輕抗組胺藥無(wú)效的瘙癢肌僵直胸壁和腹壁肌肉僵直，見于迅速靜脈給予阿片類藥物以及長(zhǎng)期治療，尤其是大劑量長(zhǎng)期治療時(shí)使用肌松藥，阿片受體拮抗藥可使之消除ICU鎮(zhèn)靜催眠鎮(zhèn)痛±

肌松ICU鎮(zhèn)靜原則對(duì)躁動(dòng)的危重患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療時(shí)，必須在充分鎮(zhèn)痛和妥善處理可逆病因的前提下開始。ICU鎮(zhèn)靜常見躁動(dòng)的可逆因素疼痛、姿勢(shì)不舒適、各種管路的牽拉、呼吸機(jī)工作不正常、氣管導(dǎo)管碰到隆突或支氣管插管、低氧、藥物戒斷反應(yīng)、低血糖或酸中毒、低血容量、用藥錯(cuò)誤或藥物的副作用。非藥物策略與患者交談、患者的體位姿勢(shì)變化、各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m及疼痛）、保持晝夜節(jié)律、安靜與放松的環(huán)境、按摩、音樂療法。躁動(dòng)患者口頭勸說(shuō)仍然躁動(dòng)檢查呼吸機(jī)、導(dǎo)管等仍然躁動(dòng)疼痛測(cè)試無(wú)疼痛調(diào)整呼吸機(jī)、導(dǎo)管的位置治療疼痛鎮(zhèn)靜患者安靜ICU理想鎮(zhèn)靜藥物的特性快速起效和失效鎮(zhèn)靜同時(shí)可以喚醒無(wú)呼吸抑制、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定無(wú)蓄積不易耐受性價(jià)比高ICU常用鎮(zhèn)靜藥物常用藥物特點(diǎn)用藥方法副作用苯二氮卓類安定長(zhǎng)效，迅速進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，2-3min產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用。ICU中主要用于控制驚厥。肌注吸收慢而不規(guī)則，20min起效，0.5-1.5h達(dá)到高峰靜注1-3min起效，15min達(dá)到高峰，鎮(zhèn)靜催眠以10mg開始，按需每隔3-4h追加5-10mg，24h總量以40-50mg為限重復(fù)給藥產(chǎn)生蓄積咪達(dá)唑侖（力月西）短效，水溶性

，局部注射無(wú)疼痛，極少產(chǎn)生靜脈炎。起效時(shí)間2-2.5min，清除半衰期90-180min。負(fù)荷量0.03-0.3mg/kg，觀察2min，再間斷給藥至滿意的鎮(zhèn)靜深度維持量1-6mg/h，超過(guò)5-6mg/h考慮聯(lián)用譫妄戒斷反應(yīng)，加重異常興奮、視覺紊亂鎮(zhèn)靜劑量對(duì)呼吸循環(huán)影響小丙泊酚脂溶性，溶劑為乳化脂肪。起效時(shí)間<1min，初始速度0.5mg/kg·h，據(jù)呼吸、循環(huán)抑制高甘油63ICU常用鎮(zhèn)靜藥物常用藥物特點(diǎn)用藥方法副作用α-2受體激動(dòng)劑右美托咪定作用于腦干藍(lán)斑核，引發(fā)自然非動(dòng)眼睡眠，喚醒系統(tǒng)功能。目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物，同時(shí)它沒有明顯呼吸及心血管抑制作用及停藥后反跳。5-10min起效，清除半衰期2h。價(jià)格昂貴，目前在ICU中尚未得到普遍應(yīng)用

。0.2-0.7ug/kg·h具有抗交感神經(jīng)作用，可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩和/或低血壓肌松劑羅庫(kù)溴銨用肌松藥前先給予鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥，調(diào)整通氣參數(shù)，仍有自主呼吸與機(jī)械通氣對(duì)抗時(shí)才考慮負(fù)荷量0.6-1.0mg/kg維持量10-12ug/kg·min過(guò)敏維庫(kù)溴銨負(fù)荷量0.08-0.1mg/kg維持量0.8-1.2ug/咪達(dá)唑侖丙泊酚右美托咪定起效快，作用時(shí)間短，鎮(zhèn)靜程度易于控制，停藥后蘇醒快而徹底鎮(zhèn)靜同時(shí)可以喚醒（引發(fā)自然睡眠）無(wú)明顯呼吸、循環(huán)抑制鎮(zhèn)靜同時(shí)有鎮(zhèn)痛作用不易引起譫妄性價(jià)比高過(guò)度鎮(zhèn)靜的危害昏迷呼吸抑制、撤機(jī)困難麻痹性腸梗阻低血壓心動(dòng)過(guò)緩免疫抑制深靜脈血栓Michael·Jackson死于丙泊酚？！鎮(zhèn)靜的目標(biāo)Richmond

Agitation-Sedation

Scale

(RASS):Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分分值狀態(tài)臨床癥狀+4攻擊性明顯攻擊性或暴力行為，對(duì)人員有直接危險(xiǎn)+3非常躁動(dòng)拔、拽各種插管，或?qū)θ藛T有過(guò)激行為+2躁動(dòng)頻繁的無(wú)目的動(dòng)作或人機(jī)對(duì)抗+1不安焦慮或緊張但無(wú)攻擊性或表現(xiàn)精力過(guò)剩0警覺但安靜-1嗜睡不全警覺，但對(duì)呼喚持續(xù)清醒>10秒，能凝視-2輕度鎮(zhèn)靜對(duì)呼喚有短暫（少于10秒）清醒，伴眨眼-3中度鎮(zhèn)靜對(duì)呼喚有一些活動(dòng)（但無(wú)眨眼）-4深度鎮(zhèn)靜對(duì)呼喚無(wú)反應(yīng)但對(duì)軀體刺激有一些活動(dòng)-5不易覺醒對(duì)呼喚或軀體刺激無(wú)反應(yīng)每日喚醒計(jì)劃每日定時(shí)中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注，宜在白天進(jìn)行，以評(píng)估病人的精神與神經(jīng)功能狀態(tài)。可減少用藥量，減少機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間。病人清醒期須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和護(hù)理，以防止病人自行拔除氣管插管或其它裝置。ICU譫妄最早被稱為ICU綜合征或ICU精神病，是由于ICU病人經(jīng)歷一系列打擊所致的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性功能障礙。ICU非機(jī)械通氣患者發(fā)生率20%-50%。ICU機(jī)械通氣患者發(fā)生率高達(dá)60%-80%。特點(diǎn)精神狀態(tài)突然改變或波動(dòng)注意力不集中思維紊亂意識(shí)狀態(tài)改變睡眠顛倒情緒過(guò)于低沉/興奮，或兩者兼有ICU譫妄ICU譫妄情緒低沉型譫妄表情安靜、呆滯，注意力不集中，活動(dòng)減少。往往預(yù)后差。情緒活躍型譫妄言語(yǔ)激動(dòng)、攻擊行為、定向力差，給予鎮(zhèn)靜劑后出現(xiàn)精神錯(cuò)亂。譫妄評(píng)估量表（CAM-ICU）臨床特征評(píng)價(jià)指標(biāo)1、精神狀態(tài)突然改變患者是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變？過(guò)去24h是否有反常行為或起伏不定（如時(shí)有時(shí)無(wú)或者時(shí)而加重時(shí)而減輕）？過(guò)去24h鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS量表）或昏迷評(píng)分（GCS）是否有波動(dòng)？2、注意力散漫患者是否有注意力集中困難？患者是否有保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降？患者注意力篩查（ASE）得分多少？（如：ASE的視覺測(cè)試是對(duì)10個(gè)畫面的回憶準(zhǔn)確度；ASE的聽覺測(cè)試患者對(duì)一連串隨機(jī)字母讀音中出現(xiàn)“A”時(shí)點(diǎn)頭或捏手示意）？若患者已經(jīng)脫機(jī)拔管，需要判斷其是否存在思維無(wú)序或不連貫。常表現(xiàn)為對(duì)話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無(wú)常。3、思維無(wú)序若患者在帶呼吸機(jī)狀態(tài)下，檢查其能否正確回答以下問(wèn)題：（1）石頭會(huì)浮在水面上嗎？（2）海里有魚嗎？（3）一磅比兩磅重嗎？能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個(gè)評(píng)估過(guò)程中，患者能否跟得上回答問(wèn)題和執(zhí)行指令？（1）你是否有一些不太清楚的想法？（2）舉這幾個(gè)手指頭（檢查者患者面前舉兩個(gè)手指頭）。（3）現(xiàn)在換只手