心肌梗死的建議課件、看

心肌梗死病人的護(hù)理5/17/20211心內(nèi)一科定義[概述]5/17/20212指冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血導(dǎo)致心肌壞死。[病因及發(fā)病機(jī)制]病因是冠脈粥樣硬化，管腔嚴(yán)重狹窄管腔內(nèi)血栓形成左心室負(fù)荷明顯加重心排血量急劇降低：休克、脫水、出血、手術(shù)或嚴(yán)重心律失常誘因:飽餐特別進(jìn)食大量脂肪后；晨

6時(shí)至12時(shí)或用力大便時(shí)發(fā)生5/17/20213冠狀動(dòng)脈5/17/20214[病理]1.冠脈病變與梗死部位左冠脈前降支閉塞：左室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死右冠脈閉塞：隔面、后間隔、右室梗死、竇房結(jié)、房室結(jié)可受累回旋支閉塞：左高側(cè)壁、左室隔面、左房梗死、可及房室結(jié)左冠脈主干閉塞：左室廣泛梗死

2.大體標(biāo)本與心肌病變：透壁性、心內(nèi)膜下、大片、灶性梗死心肌病變：缺血20-30分，心肌細(xì)胞開始?jí)乃溃?小時(shí)，肉眼凝固性壞死，1-2周，壞死組織吸收，肉牙形成；6-8周形成瘢痕5/17/20215冠脈粥樣硬化5/17/20216[臨床表現(xiàn)]先兆:約50-81.2%病人有先兆癥狀：疼痛全身癥狀胃腸道癥狀心律失常：見于75-95%病人，多在發(fā)病后24h內(nèi)，常見：室性心律失常；室顫的先兆有…。下壁心?！?/17/20217休克：占20%，病后的數(shù)小時(shí)-1周內(nèi)心力衰竭：約32-48%，病初的幾天內(nèi)體征心臟體征血壓其他：心律失常、休克、心力衰竭的體征并發(fā)癥5/17/20218輔助檢查心電圖特征性改變心電圖動(dòng)態(tài)演變梗死定位5/17/20219ECG5/17/202110ECG5/17/202111實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查：WBC(10-20)×109/L、N、血沉↑血心肌壞死標(biāo)記物增高：①肌紅蛋白：病后2h內(nèi)↑、12h內(nèi)達(dá)高峰(5-20倍）、24-48h內(nèi)恢復(fù)正常②肌鈣蛋白I(cTnI)或T(cTnT)病3-6h↑、cTnI

11-20h達(dá)高峰（20-50倍）、5-7d降至正常cTnT10-24h達(dá)高峰（30-200倍）、10-5/17/201214d12③心肌酶CPK-MB↑：病后4h內(nèi)↑，16-24h達(dá)高峰，3-4d恢復(fù)正常—增高程度能準(zhǔn)確反映梗死范圍，其高峰是否提前判斷溶栓是否成功CPK﹑AST（GOT）﹑LDH

遠(yuǎn)不如以上敏感，但仍有一定參考價(jià)值放射性核素檢查超聲心動(dòng)圖5/17/202113[診斷要點(diǎn)]臨床表現(xiàn)特征性的心電圖改變實(shí)驗(yàn)室檢查的發(fā)現(xiàn) 診斷一般不難5/17/202114心絞痛和急性心肌梗死的鑒別要點(diǎn)鑒別診斷項(xiàng)目

心絞痛

急性心肌梗死疼痛1.部位

胸骨上、中段之后性質(zhì)誘因時(shí)限頻率壓榨性或窒息性勞力、激動(dòng)、受寒、飽食等短，1—5分或15分以內(nèi)頻繁發(fā)作6.硝酸甘油療效氣喘或肺水腫顯著緩解極少相同．但可在較低位置或上腹部相似。但更劇烈不常有長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)或1-2天不頻繁作用較差常有常降低，甚至休克血壓

升高或無(wú)顯著改變■5/17/202115鑒別診斷項(xiàng)目急性心肌梗心心包摩擦音心絞痛死無(wú)可有壞死物質(zhì)吸收的表I．發(fā)熱

無(wú)血白細(xì)咆增加

無(wú)血沉增快

無(wú)血清心肌酶增高

無(wú)心電圖變化變無(wú)變化或暫時(shí)ST段和T波變化常有常有常有有有特征性和動(dòng)態(tài)性變化5/17/202116[治療要點(diǎn)]5/17/2021171

．一般治療休息吸氧

間斷或持續(xù)吸氧2-3d監(jiān)測(cè)：監(jiān)護(hù)室：心電圖、血壓、呼吸監(jiān)測(cè)3-5d；嚴(yán)重泵衰監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管

壓和靜脈壓2

．解除疼痛:嗎啡或度冷丁硝酸甘油應(yīng)用3．再灌注心肌溶栓療法溶栓的時(shí)間常用的溶栓劑尿激酶(UK)鏈激酶(SK)重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)介入治療(PCI)：見下圖直接PTCA支架置入術(shù)5/17/202118PTCA5/17/202119冠脈支架5/17/202120PTCA方法5/17/202121PTCA前后5/17/2021224．消除心律失常：室性-利多卡因 室顫-非同步直流電復(fù)律二度二型或三度AVB心室慢-右室臨時(shí)起搏5．控制休克：在用藥同時(shí)有條件醫(yī)院主張用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)進(jìn)行輔助循環(huán)即可進(jìn)行急診介入治療或手術(shù)治療，可挽救一些患者生命

6．治療心力衰竭：應(yīng)用：?jiǎn)岱取⒗騽?、血管張劑外，目前廣泛使用ACEI,降低心衰發(fā)生率和死亡率24h內(nèi)盡量避免使用洋地黃制劑5/17/2021237．其他：抗凝療法：溶栓后為防止梗死面積擴(kuò)大或再梗死-肝素或低分子肝素使凝血時(shí)間維持在正常的1.5-2倍，同時(shí)或其后應(yīng)用阿斯匹林β受體阻滯劑﹑鈣通道阻滯劑—早期使用防止梗死范圍擴(kuò)大，改善預(yù)后，尤其前壁梗死伴交感N功能亢進(jìn)者。常用：阿替洛爾、美托洛爾、地爾硫卓、極化液療法+…5/17/202124常用護(hù)理診斷5/17/202125疼痛

與心肌缺血壞死有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力

與氧的供需失調(diào)有關(guān)。有便秘的危險(xiǎn)

與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)。潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥心律失常。心力衰竭。護(hù)理措施5/17/2021261．疼痛休息

—痛時(shí)絕對(duì)臥床，環(huán)境安靜，限制探視給氧

間斷或持續(xù)吸氧心理護(hù)理

痛劇烈時(shí)盡量保持有一名護(hù)士陪伴，病人表達(dá)出內(nèi)心感受，接受病人的行為反應(yīng)如呻吟、易激怒等。介紹CCU環(huán)境、監(jiān)護(hù)儀的作用等，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有條不紊的方式工作，不要表現(xiàn)出慌張而忙亂。更不要在病人面前討論其病。止痛治療的護(hù)理

遵醫(yī)囑給嗎啡或哌替啶止痛，給予硝酸甘油或硝酸異山梨酯，煩躁不安者可肌注地西泮；注意有無(wú)呼吸抑制、脈搏加快等不良反應(yīng)，隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓溶栓治療的護(hù)理—迅速建立靜脈通道，心梗6h內(nèi)，遵醫(yī)囑溶栓治療詢問近期有無(wú)溶栓禁忌證溶栓前先檢查血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間和血型，配血備用；準(zhǔn)確、迅速地配制并輸注溶栓藥物5/17/202127用藥后觀察副反應(yīng)，并定時(shí)描記心電圖、抽血查心肌酶，詢問病人胸痛有無(wú)緩解溶栓后判斷溶栓是否成功指標(biāo)：①胸痛2h內(nèi)基本消失；②抬高的ST段于2h內(nèi)回降>50％；③2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；④血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)(14h以內(nèi))，或根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影直接判斷冠脈是否再通。5/17/2021282．活動(dòng)無(wú)耐力評(píng)估康復(fù)治療的適應(yīng)證生命體征平穩(wěn)，無(wú)心絞痛，安靜心率低于110次／分，無(wú)嚴(yán)重心律失常、心衰和休克解釋合理活動(dòng)的意義

(3)指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練根據(jù)病情和活動(dòng)中反應(yīng)，逐漸增加活動(dòng)量、活動(dòng)持續(xù)時(shí)間和次數(shù)1周內(nèi)：前3天絕對(duì)臥床，第4天起進(jìn)行關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，坐位洗漱、進(jìn)餐，床上靜坐，床邊使用坐便器5/17/202129第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床邊、 過(guò)渡到床邊步行、室內(nèi)行走、走廊散步、

做醫(yī)療體操第3周：在幫助下洗澡、上廁所，試著上下 一層樓梯第4周起：若病情穩(wěn)定，體力增進(jìn)，可考慮 出院，或考慮行冠狀動(dòng)脈造影檢查，進(jìn)一 步行PTCA及支架治療或冠脈搭橋術(shù)5/17/202130(4)訓(xùn)練時(shí)的監(jiān)測(cè)開始必在醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測(cè)下,最好有心電監(jiān)護(hù)以不引起任何不適為度心率增加10-20次／分鐘為正常反應(yīng)，心率增加小于10次／分可加大運(yùn)動(dòng)量，進(jìn)入高一階段的訓(xùn)練。若心率增加超過(guò)20次／分，收縮壓降低超過(guò)15mmHg，出現(xiàn)心律失常或心電圖ST段降0.1mV或上升≥0.2mV，則應(yīng)退回到前一運(yùn)動(dòng)水平，若仍不能糾正，應(yīng)停止活動(dòng)。5/17/2021313.有便秘的危險(xiǎn)5/17/202132評(píng)估排便狀況排便次數(shù)、性狀、難易程度，有無(wú)習(xí)慣性便秘，是否已服通便藥物，是否適應(yīng)上排便心理疏導(dǎo)指導(dǎo)病人采取通便措施進(jìn)食清淡易消化含纖維素豐富的食物,每日清晨給蜂蜜20ml加適量溫開水同飲；適當(dāng)腹部按摩(按順時(shí)針方向)；遵醫(yī)囑通便藥物如麻仁丸、果導(dǎo)等,必要時(shí)含服硝酸甘油,使用開塞露4.潛在并發(fā)癥

心律失常5/17/202133急性期持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)頻發(fā)，多源性的 成對(duì)的、呈RonT現(xiàn)象的室性期前收縮或嚴(yán) 重的房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，立即通知醫(yī)師，遵 醫(yī)囑使用利多卡因等警惕室顫或心臟停搏的發(fā)生監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡狀況準(zhǔn)備好急救藥物和搶救設(shè)備如除顫器、起搏 器等，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。5.潛在并發(fā)癥

心力衰竭5/17/202134

心衰多發(fā)生病初幾天內(nèi)，嚴(yán)密觀察病人有無(wú)呼吸困難…

避免情緒煩躁、飽餐、用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān)的因素一旦發(fā)生，則按心力衰竭進(jìn)行護(hù)理保健指導(dǎo)除“心絞痛”病人的保健措施外1．調(diào)整生活方式

–注意飲食、戒煙酒、保持樂觀、 平和的心情；避免飽餐；防止便秘；堅(jiān)持服藥，定 期復(fù)查等2．告訴家屬-家人要積極配合與支持，給病人創(chuàng)造 一個(gè)良好的身心休養(yǎng)環(huán)境3．建議出院后繼續(xù)康復(fù)門診隨訪進(jìn)行康復(fù)治療，經(jīng)2—4個(gè)月鍛煉后，酌情恢復(fù)部分或輕工作，以后部分病人可恢復(fù)全天工作4．指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑服用β受體阻滯劑、血管擴(kuò)張劑、鈣通道阻滯劑、降血脂藥及抗血小板藥物等。5/17/202135復(fù)習(xí)思考題5/17/202136什么是心肌梗死?簡(jiǎn)述心肌梗死臨床表現(xiàn)心肌梗死的病人需做那些輔助檢查?說(shuō)出心肌梗死的并發(fā)癥簡(jiǎn)述心肌梗死的護(hù)理診斷及其相關(guān)因素?cái)⑹黾毙孕募」Ｋ雷o(hù)理措施class

over5/17/202137再見[心肌梗死康復(fù)]康復(fù)目的康復(fù)內(nèi)容心肌梗死康復(fù)的分期住院期(1期)中間期(Ⅱ期)維持期(Ⅲ期)5/17/202138表：美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)院制定的心肌梗死康復(fù)活動(dòng)項(xiàng)目康復(fù)時(shí)期I期住院期Ⅱ期出院-3個(gè)月Ⅲ期出院3月以上健康人成年人運(yùn)