休克講課課件

休克

急診科李偉

內(nèi)容掌握休克的概念掌握休克的分類(lèi)熟悉的病理生理機(jī)制掌握休克的臨床分期掌握休克的救治措施

概念

休克（Shock）是一個(gè)由多種病因引起，但最終共同引起以：

有效循環(huán)血量減少

↓為主要病理改

組織灌注不足、缺O(jiān)2

變的綜合征

↓

細(xì)胞代謝紊亂、功能受損

休克的分類(lèi)（病因?qū)W）⑴低血容量性：失血性、燒傷性、創(chuàng)傷性⑵血管擴(kuò)張性休克：感染性、過(guò)敏性、神經(jīng)性

⑶心源性：心臟病變、心臟壓迫、心臟梗阻

休克的病理生理病生基礎(chǔ)：

有效循環(huán)血量↓

組織灌注不足↓

炎癥介質(zhì)↑主要包括：

微循環(huán)障礙代謝障礙內(nèi)臟繼發(fā)性損害㈠微循環(huán)的變化有效循環(huán)血量不足引起休克的過(guò)程中，占總循環(huán)血量20%的微循環(huán)也相應(yīng)發(fā)生不同階段的變化。1、缺血性缺氧期（代償期，微循環(huán)收縮期）

容量↓A血壓↓灌注↓細(xì)胞缺O(jiān)2

機(jī)體代償機(jī)制調(diào)節(jié)和矯正所發(fā)生的病理變化,

主動(dòng)脈弓和頸A竇壓力感受器，兒茶酚胺↑，腎素+血管緊張素↑。微循環(huán)的改變

①微血管平滑肌,caps前括約肌收縮→組織灌流↓

②V-A短路,直捷通路開(kāi)放，外周阻力↑，回心血量↑

①②→caps血流↓→caps壓↓→組織液回滲→V回心血量↑→BP基本恒定，保持主要臟器血供這時(shí)去除病因，積極復(fù)蘇，休克常較易糾正特點(diǎn)：痙攣、缺血；毛細(xì)血管網(wǎng)關(guān)閉；前阻力

后阻力；少灌少流。機(jī)理：

1.交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮；

2.縮血管物質(zhì)釋放：ATⅡ、VP、TXA2、ET、LTs影響：

1.“自身輸血”作用；

2.組織液返流入血----“自身輸液”；

3.體內(nèi)血液重分布----心腦血液供應(yīng)正常；

4.血壓下降不明顯或不下降；

5.組織缺血、缺氧。2、淤血性缺氧期（可逆性失代償期，微循環(huán)擴(kuò)張期）組織灌注不足↓↓→乳酸,丙酮酸等酸性物質(zhì)大量堆積舒血管炎癥介質(zhì)釋放：組胺、緩激肽①caps前括約肌耐受性差→舒張

②caps后括約肌耐受性強(qiáng)→仍收縮微循環(huán)只進(jìn)不出→血大量灌入caps→caps內(nèi)靜壓↑→血漿外滲→血液濃縮和血液粘稠度↑→回心血↓→心排量↓→心腦灌注不足,休克加重微循環(huán)的特點(diǎn)是廣泛擴(kuò)張臨床血壓下降，意識(shí)模糊，酸中毒→→特點(diǎn)：擴(kuò)張、淤血；前阻力

后阻力；血小板聚集、WBC嵌塞；灌多而少流，灌

流。機(jī)制：

1.“自身輸血”停止，血液大量淤積；

2.“自身輸液”停止，組織液生成

，血液濃縮；

3.血壓進(jìn)行性下降，心、腦缺血。影響：

1.小動(dòng)脈平滑肌在酸中毒時(shí)對(duì)CA敏感性

；

2.擴(kuò)張血管代謝產(chǎn)物增多：腺苷、激肽、K+；

3.內(nèi)毒素作用；

4.血液流變學(xué)改變：RBC聚集，WBC粘附。血小板粘附與聚集

3、難治性休克期（不可逆期，微循環(huán)衰竭期）

—DIC、多臟器損傷廣泛淤滯在微循中的粘稠血液在酸性環(huán)境中處于高疑狀態(tài)，紅C和血小板聚集→血管內(nèi)形成微血栓

→彌漫性血管內(nèi)疑血→缺O(jiān)2加重，C溶酶體破裂，多種酸性水解酶溢出→細(xì)胞自溶并損害周?chē)渌?xì)胞，大片組織、器官功能受損特點(diǎn)：麻痹性擴(kuò)張；微血栓形成；不灌不流；“無(wú)灌流”。DIC形成機(jī)制：

1.內(nèi)皮細(xì)胞損傷（感染、內(nèi)毒素、缺氧、H+等；

2.組織因子入血（創(chuàng)傷、燒傷等）；

3.血流緩慢，血液粘度升高；

4.血細(xì)胞破壞（異型輸血等）；

5.內(nèi)毒素的作用。影響：比休克期的影響更為嚴(yán)重；器官功能急性衰竭；休克轉(zhuǎn)入不可逆。

㈡代謝變化：

1、能量代謝障礙:

細(xì)胞缺O(jiān)2→無(wú)O2代謝→糖酵解→ATP生成↓

2、酸中毒：

⑴微循環(huán)障礙→清除↓

⑵肝對(duì)乳酸代謝力↓→乳酸堆積↑

⑶酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生↑

★早：心率↑，心排出量↑，血管收縮

晚：心率↓，心排出量↓，血管擴(kuò)張，呼吸深快，血紅蛋白氧合能力↓

3、細(xì)胞各種膜的功能↓:⑴能量↓→Na-K泵、Ca泵失靈→C內(nèi)外離子分布異?！苊阁w膜破裂,細(xì)胞自溶、線粒體膜等功能障礙。⑵能量↓→影響細(xì)胞某些受體的生成→激素功能↓臨床表現(xiàn)㈠休克代償期：精神緊張，興奮或煩躁不安，皮膚蒼白四肢劂冷，心率快、脈壓差小、呼吸加快、尿量減少㈡休克失代償期：神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，意識(shí)模糊或昏迷，皮膚發(fā)涼出冷汗，發(fā)紺，皮膚粘膜，消化道出血，口唇肢端發(fā)紺，脈搏細(xì)，少尿，無(wú)尿，血壓進(jìn)行性下降，測(cè)不出進(jìn)行性呼吸困難，脈迷，煩躁，發(fā)紺，給氧不能緩解，呼吸窘迫綜合癥㈢不可逆期：DIC、多臟器功能不全診斷：重在早期

⑴有相關(guān)病史→應(yīng)想到休克

⑵有如下表現(xiàn)→應(yīng)疑診休克興奮、不安、出冷汗、P↑、脈壓↓、BP↓、尿↓

⑶有如下表現(xiàn)→應(yīng)確診休克若神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、SBp＜90mmHg及尿少者,標(biāo)志病人進(jìn)入了休克失代償期。4、脈率(改變?cè)?:休克指數(shù)=脈率/收縮壓、反應(yīng)休程度

0.5多無(wú)休克；>1.0-1.5有休克；>2.0嚴(yán)重休克。5、尿量:反映腎的血液灌流量

>30ml/hr,表示休克已糾正

<25ml/hr,①比重高—說(shuō)明腎血管收縮,血容量不足

②比重輕,BP正?！赡苡屑毙阅I衰㈡特殊監(jiān)測(cè)1、中心靜脈壓（CVP）:5-10cmH2O

特點(diǎn):

變化比動(dòng)脈壓變化早、影響因素多(血容量,

靜脈血管張力,右心排血量,etc.)

⑴<5cmH2O,血容量不足

⑵>15cmH2O,心功不全,V血床過(guò)度收縮,

循環(huán)阻力增高

⑶>20cmH2O,充血性心衰2、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP):

反映肺V,左心房,左心室壓力正常值:6-15mmHg

降低:血容量不足升高:肺阻力高,肺水腫3、心排出量(CO)和心指數(shù)(CI):

正常值CO:4-6L/minCI:2.5-3.5L/(minm2)SVR（外周血管阻力）4、動(dòng)脈血?dú)夥治觯骸靶菘藭r(shí)酸堿平衡”正常值:PaO2:80-100mmHgPaCO2:35-45mmHgPH:7.35-7.45PaCO2>45-50mmHg提示嚴(yán)重肺泡功能不全

PaO2

＜60mmHg且吸氧后無(wú)效,提示ARDS5、動(dòng)脈血乳酸測(cè)定：1-1.5mmol/L，無(wú)O2代謝和高乳酸血癥，估計(jì)休克及復(fù)蘇變化。6、DIC的檢測(cè):

7、胃腸粘膜內(nèi)PH（intramucosalPH,PHi）值監(jiān)測(cè)：治療：原因+不同階段——相應(yīng)措施

㈠一般緊急治療:1、盡快控制出血

2、保證通暢的呼吸道

3、安靜、少搬動(dòng)：生命體征不穩(wěn)不搬運(yùn)病人

4、取頭和軀干抬高20-30°以↑回心血量

5、保暖、吸氧

6、建立有效的靜脈通路，維持血壓休克體位

㈡補(bǔ)充血容量:

先晶體后膠體、需多少補(bǔ)多少、晶膠比3：11、補(bǔ)充已喪失量+擴(kuò)大的血管床容量

2、據(jù)監(jiān)測(cè),調(diào)節(jié)補(bǔ)液量和速度，CVP、Bp、尿量

3、各種臨床表現(xiàn)

㈢積極處理原發(fā)病

1、抗休克同時(shí)進(jìn)行手術(shù)：內(nèi)臟出血，絞窄腸梗阻，腸壞死等

2、休克糾正或好轉(zhuǎn)后,積極手術(shù)(穿孔，腹膜炎)

㈣糾正酸堿平衡失調(diào):

寧酸勿堿

輕度酸中毒往往不需用堿性藥重度休克時(shí),酸中毒會(huì)影響擴(kuò)容效果,需補(bǔ)堿，測(cè)著補(bǔ)

㈤血管活性藥物的應(yīng)用

1、血管收縮劑：

⑴去甲腎上腺素

⑵間羥胺

⑶多巴胺

2、血管擴(kuò)張劑:⑴α受體阻斷劑：酚妥拉明,酚芐明

⑵抗膽堿能藥物：阿托品,654－2

3、強(qiáng)心藥:

西地蘭,多巴胺、多巴分丁胺

㈥治療DIC,改善微循環(huán):

診斷DIC，用肝素抗疑

㈦皮質(zhì)類(lèi)固醇和其他藥物:

短期、大劑量、靜脈給藥

1、阻斷α受體,擴(kuò)管,改善微循環(huán)

2、保護(hù)細(xì)胞溶酶體,防止破裂

3、加強(qiáng)心力,增加CO4、增強(qiáng)線粒體功能,防止WBC凝集

5、促進(jìn)糖異生,乳酸→葡萄糖,減輕酸中毒謝謝歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用[自讀教材·填要點(diǎn)]一、鐵路，更多的鐵路1．地位鐵路是

建設(shè)的重點(diǎn)，便于國(guó)計(jì)民生，成為國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的動(dòng)脈。2．出現(xiàn)1881年，中國(guó)自建的第一條鐵路——唐山

至胥各莊鐵路建成通車(chē)。1888年，宮廷專(zhuān)用鐵路落成。交通運(yùn)輸開(kāi)平

3．發(fā)展(1)原因：①甲午戰(zhàn)爭(zhēng)以后列強(qiáng)激烈爭(zhēng)奪在華鐵路的

。②修路成為中國(guó)人

的強(qiáng)烈愿望。(2)成果：1909年

建成通車(chē)；民國(guó)以后，各條商路修筑權(quán)收歸國(guó)有。4．制約因素政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)凋敝，鐵路建設(shè)始終未入正軌。修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路

二、水運(yùn)與航空1．水運(yùn)(1)1872年,

正式成立，標(biāo)志著中國(guó)新式航運(yùn)業(yè)的誕生。(2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運(yùn)公司近百家，幾乎都是在列強(qiáng)排擠中艱難求生。2．航空(1)起步：1918年，附設(shè)在福建馬尾造船廠的海軍飛機(jī)工程處開(kāi)始研制

。(2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設(shè)“

”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處三、從驛傳到郵政1．郵政(1)初辦郵政：1896年成立“大清郵政局”，此后又設(shè)

，郵傳正式脫離海關(guān)。(2)進(jìn)一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國(guó)首次參加

。郵傳部萬(wàn)國(guó)郵聯(lián)大會(huì)2．電訊(1)開(kāi)端：1877年，福建巡撫在

架設(shè)第一條電報(bào)線，成為中國(guó)自辦電報(bào)的開(kāi)端。(2)特點(diǎn)：進(jìn)程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀(jì)30年代情況才發(fā)生變化。3．交通通訊變化的影響(1)新式交通促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的通訊手段和

，

轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念。(2)交通近代化使中國(guó)同世界的聯(lián)系大大增強(qiáng)，使異地傳輸更為便捷。(3)促進(jìn)了中國(guó)的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展，也使人們的生活

。臺(tái)灣出行方式多姿多彩[合作探究·提認(rèn)知]

電視劇《闖關(guān)東》講述了濟(jì)南章丘朱家峪人朱開(kāi)山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關(guān)東的前塵往事。下圖是朱開(kāi)山一家從山東輾轉(zhuǎn)逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。依據(jù)材料概括晚清中國(guó)交通方式的特點(diǎn)，并分析其成因。

提示：特點(diǎn)：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨(dú)輪車(chē)，近代的小火輪、火車(chē)同時(shí)使用)。

原因：近代西方列強(qiáng)的侵略加劇了中國(guó)的貧困，阻礙社會(huì)發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國(guó)民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動(dòng)。[串點(diǎn)成面·握全局]

一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點(diǎn)及影響1．原因(1)先進(jìn)的中國(guó)人為救國(guó)救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進(jìn)中國(guó)社會(huì)發(fā)展。(2)列強(qiáng)侵華的需要。為擴(kuò)大在華利益，加強(qiáng)控制、鎮(zhèn)壓中國(guó)人民的反抗，控制和操縱中國(guó)交通建設(shè)。(3)工業(yè)革命的成果傳入中國(guó)，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。2．特點(diǎn)(1)近代中國(guó)交通業(yè)逐漸開(kāi)始近代化的進(jìn)程，鐵路、水運(yùn)和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。(2)近代中國(guó)交通業(yè)受到西方列強(qiáng)的控制和操縱。(3)地域之間的發(fā)展不平衡。3．影響(1)積極影響：促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念；加強(qiáng)了中國(guó)與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。(2)消極影響：有利于西方列強(qiáng)的政治侵略和經(jīng)濟(jì)掠奪。1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長(zhǎng)江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢(shì)”。這說(shuō)明該企業(yè)的創(chuàng)辦 (

)A．打破了外商對(duì)中國(guó)航運(yùn)業(yè)的壟斷B．阻止了外國(guó)對(duì)中國(guó)的經(jīng)濟(jì)侵略C．標(biāo)志著中國(guó)近代化的起步D．使李鴻章轉(zhuǎn)變?yōu)槊褡遒Y本家解析：李鴻章是地主階級(jí)的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運(yùn)動(dòng)標(biāo)志著中國(guó)近代化的開(kāi)端，但不是具體以某個(gè)企業(yè)的創(chuàng)辦為標(biāo)志；洋務(wù)運(yùn)動(dòng)中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項(xiàng)表述都有錯(cuò)誤。答案：A二、近代以來(lái)交通、通訊工具的進(jìn)步對(duì)人們社會(huì)生活的影響(1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動(dòng)各地經(jīng)濟(jì)文化交流和發(fā)展，而且也促進(jìn)信息的傳播，開(kāi)闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對(duì)人們的社會(huì)生活產(chǎn)生了深刻影響。(2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡(jiǎn)便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會(huì)生活。2．清朝黃遵憲曾作詩(shī)曰：“鐘聲一及時(shí)，頃刻不少留。雖有萬(wàn)鈞柁，動(dòng)如繞指柔?！边@是在描寫(xiě) (

)A．電話B．汽車(chē)C．電報(bào) D．火車(chē)解析：從“萬(wàn)鈞柁”“動(dòng)如繞指柔”可推斷為火車(chē)。答案：D[典題例析][例1]

上海世博會(huì)曾吸引了大批海內(nèi)外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀(jì)七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造總局的汽車(chē)B．洋人發(fā)明的火車(chē)C．輪船招商局的輪船D．福州船政局的軍艦[解析]由材料信息“19世紀(jì)七十年代，由江蘇沿江居民到上?！笨膳袛嘧钣锌赡苁禽喆猩叹值妮喆答案]

C[題組沖關(guān)]1．中國(guó)近代史上首次打破列強(qiáng)壟斷局面的交通行業(yè)是(

)A．公路運(yùn)輸 B．鐵路運(yùn)輸C．輪船運(yùn)輸 D．航空運(yùn)輸解析：根據(jù)所學(xué)1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局，這是洋務(wù)運(yùn)動(dòng)中由軍工企業(yè)轉(zhuǎn)向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉(zhuǎn)向官督商辦的第一個(gè)企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國(guó)航運(yùn)業(yè)的積極意義，這在一定程度上保護(hù)了中國(guó)的權(quán)利。據(jù)此本題選C項(xiàng)。答案：C2.右圖是1909年《民呼日?qǐng)?bào)》上登載的一幅漫畫(huà)，其要表達(dá)的主題是(

)A．帝國(guó)主義掠奪中國(guó)鐵路權(quán)益B．西方國(guó)家學(xué)習(xí)中國(guó)文化C．西方列強(qiáng)掀起瓜分中國(guó)狂潮D．西方八國(guó)組成聯(lián)軍侵略中國(guó)解析：從圖片中可以了解到各國(guó)舉的燈籠是火車(chē)形狀，20世紀(jì)初的這一幅漫畫(huà)正反映了帝國(guó)主義掠奪中國(guó)鐵路權(quán)益。B項(xiàng)說(shuō)法錯(cuò)誤，C項(xiàng)不能反映漫畫(huà)的主題，D項(xiàng)時(shí)間上不一致。答案：A[典題例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中國(guó)茶葉的一個(gè)外銷(xiāo)中心。1884年，福建茶葉市場(chǎng)出現(xiàn)了茶葉收購(gòu)價(jià)格與上海出口價(jià)格同步變動(dòng)的現(xiàn)象。與這一現(xiàn)象直接相關(guān)的近代事業(yè)是(

)A．電報(bào)業(yè) B．大眾報(bào)業(yè)C．鐵路交通業(yè) D．輪船航運(yùn)業(yè)[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故選A。