圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法課件

圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法性激素替代治療是醫(yī)療手段，而不是保健措施，合理應(yīng)用，緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。

圍絕經(jīng)期綜合征以往稱更年期綜合征，是婦女在絕經(jīng)前后由于雌激素水平波動(dòng)或下降所致的以植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主，伴有神經(jīng)心理癥狀的一組癥候群。多發(fā)生于45-55歲之間（圍絕經(jīng)期綜合征）。在絕經(jīng)過渡期這些癥狀已開始出現(xiàn)，可持續(xù)到絕經(jīng)后2-3年，少數(shù)人可持續(xù)到絕經(jīng)后5-10年癥狀才有所減輕或消失。絕經(jīng)前切除雙側(cè)卵巢的婦女，在手術(shù)后2周即可出現(xiàn)圍絕經(jīng)期綜合征的表現(xiàn)，術(shù)后2個(gè)月達(dá)高峰，約持續(xù)2年之久。

概述國內(nèi)外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)報(bào)道，在絕經(jīng)前后的一段時(shí)間，90%的婦女都有輕重不等的圍絕經(jīng)期綜合征的表現(xiàn)，其癥狀程度不一，有個(gè)體差異，受社會(huì)環(huán)境及個(gè)性特征等因素影響。絕大多數(shù)婦女通過自身調(diào)節(jié)及適宜的保健服務(wù)都能適應(yīng)順利渡過。但有10-15%婦女癥狀較嚴(yán)重影響正常的生活及工作。發(fā)病機(jī)理1.內(nèi)分泌因素卵巢功能減退，血中雌-孕激素水平降低，使正常的下丘腦-垂體-卵巢軸之間平衡失調(diào)，F(xiàn)SH(促卵泡生成素)-LH(促黃體生成素)分泌增多，直接影響了植物神經(jīng)中樞及其支配下的各臟器功能，從而出現(xiàn)一系列植物神經(jīng)功能失調(diào)的癥狀。在卵巢切除或放療后雌激素急劇下降，癥狀更為明顯，而雌激素補(bǔ)充治療后可迅速改善。2.神經(jīng)介質(zhì)

血β-內(nèi)啡肽及其自身抗體含量明顯降低，引起神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂所致。5-羥色胺（5-HT）水平異常，與情緒變化密切相關(guān)。3.遺傳因素

有報(bào)告11對孿生姐妹圍絕經(jīng)期綜合征開始時(shí)間完全相同，癥狀和持續(xù)時(shí)間也極相近。4.其他

與個(gè)體人格特征、神經(jīng)類型有關(guān)，另外職業(yè)、文化水平與圍絕經(jīng)期綜合征的發(fā)病及癥狀嚴(yán)重程度也有密切的關(guān)系。大量臨床實(shí)踐證明，患圍絕經(jīng)期綜合征的患者多數(shù)神經(jīng)類型不穩(wěn)定，且有精神壓抑或精神上受過較強(qiáng)烈刺激的病史，而性格開朗、神經(jīng)類型穩(wěn)定，經(jīng)常從事體力勞動(dòng)的人發(fā)生圍絕經(jīng)綜合征者較少，即使發(fā)生也較輕，消退亦較快。說明該病的發(fā)病與高級神經(jīng)活動(dòng)有關(guān)。二、臨床表現(xiàn)1.精神神經(jīng)癥狀

其臨床特征為圍絕經(jīng)期首次發(fā)病，多伴有性功能衰退，主要精神癥狀是憂郁、焦慮、多疑等，可有兩種類型：

①興奮型：表現(xiàn)為情緒煩躁、易激動(dòng)、失眠、注意力不集中、多言多語、大聲哭鬧等神經(jīng)質(zhì)樣癥狀。

②抑郁型：煩躁、焦慮、內(nèi)心不安、甚至驚慌恐懼，記憶力減退、缺乏自信、行動(dòng)遲緩，嚴(yán)重者對外界冷淡，喪失情緒反應(yīng)，甚至發(fā)展成嚴(yán)重的抑郁性神經(jīng)官能癥。圍絕經(jīng)期抑郁癥是指初次發(fā)病于圍絕經(jīng)期，以焦慮不安和情緒低落為主要癥狀的疾病，屬于情感性精神障礙，發(fā)病年齡女性多在45-55歲（圍絕經(jīng)期抑郁癥）。據(jù)統(tǒng)計(jì)絕經(jīng)婦女精神神經(jīng)癥狀發(fā)生率為58%，其中憂郁（78%）、淡漠（65%）、激動(dòng)（72%）、失眠（52%）。約1/3有頭痛，頭部緊箍感，枕部和頸部疼痛向背部放射。也有人出現(xiàn)感覺異常，常見的有走路漂浮，登高眩暈，皮膚劃痕、瘙癢及蟻?zhàn)吒?，咽喉部異物梗阻等?.血管舒縮癥狀調(diào)查6174例圍絕經(jīng)婦女中有血管舒縮癥狀者占50.9%。潮紅、潮熱為最常見且典型癥狀，患者時(shí)感自胸部向頸及面部擴(kuò)散的陣陣上涌的熱浪，同時(shí)上述部位皮膚有彌散性或片狀發(fā)紅，伴有出汗，汗后又有畏寒。一般潮紅與潮熱同時(shí)出現(xiàn)。潮紅、潮熱是婦女進(jìn)入圍絕經(jīng)期后的特征性癥狀，82%患者此癥狀可持續(xù)一年以上，有時(shí)還能維持到絕經(jīng)后5年左右，發(fā)作的頻率，嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間個(gè)體差異很大，發(fā)作多在下午、黃昏或夜間，往往在活動(dòng)進(jìn)食、穿衣、蓋被過多等熱量增加的情況下容易發(fā)作，有偶然發(fā)作、時(shí)間短促；有每天數(shù)次、持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分，嚴(yán)重者頻繁發(fā)作，每天發(fā)作30-50次，持續(xù)10-15分鐘。影響情緒、工作、睡眠。癥狀在絕經(jīng)前及絕經(jīng)早期較嚴(yán)重，隨絕經(jīng)時(shí)間進(jìn)展，發(fā)作頻度及強(qiáng)度亦漸漸減退，最后自然消失。

潮熱發(fā)作與雌激素減少有關(guān)。血管舒縮平衡失調(diào)，功能不穩(wěn)定，以致血管突然擴(kuò)張，皮膚血流加速。有研究提出雌激素水平降低后，F(xiàn)SH、LH增加也是誘因之一。當(dāng)反復(fù)檢測潮熱患者血漿FSH及LH濃度，發(fā)現(xiàn)潮熱發(fā)作前垂體脈沖樣釋放LH，潮熱發(fā)作時(shí)間與血清LH上升相一致，癥狀程度與LH峰值高度呈正比。但發(fā)現(xiàn)垂體切除者也有潮熱發(fā)生，故有學(xué)者認(rèn)為FSH、LH釋放并非潮熱發(fā)作的直接原因，潮熱與LH釋放可能同時(shí)由垂體以上神經(jīng)中樞誘發(fā)。近年的研究提出：雌激素分泌的下降干擾了神經(jīng)介質(zhì)兒茶酚胺，引起多巴胺(DA)/去甲腎上腺素(NE)比率改變，影響了5羥色胺(5-HT)的代謝過程及正常分泌，而5-HT系統(tǒng)與GnRH(促性腺激素釋放激素

)神經(jīng)元、交感神經(jīng)系統(tǒng)及體溫調(diào)節(jié)中樞關(guān)系密切，當(dāng)中樞5-HT系統(tǒng)活性增強(qiáng)時(shí)，直接或間接刺激GnRH神經(jīng)元并使體溫調(diào)節(jié)中樞不穩(wěn)定，導(dǎo)致潮熱發(fā)作及LH釋放增加。且5-HT本身也為低分子致熱源，當(dāng)其分泌增加時(shí)也使潮熱發(fā)作。潮紅發(fā)作數(shù)年后能自然消失，除上述神經(jīng)內(nèi)分泌因素外，與植物神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙也有關(guān)。當(dāng)雌激素水平下降時(shí)，下丘腦植物神經(jīng)中樞的副交感神經(jīng)穩(wěn)定作用減弱，從而產(chǎn)生反應(yīng)性交感神經(jīng)張力過高，對頸交感神經(jīng)發(fā)生作用，產(chǎn)生區(qū)域性血管擴(kuò)張。也因頭、頸、胸、背這些區(qū)域的植物神經(jīng)系統(tǒng)更敏感，而潮熱最為顯著。絕經(jīng)后期,植物神經(jīng)系統(tǒng)已逐漸適應(yīng)，在重新調(diào)整下達(dá)到新的平衡，于是潮熱癥狀自然消失。3.心血管癥狀

28.9%患者有假性心絞痛，有時(shí)伴心悸、胸悶等。癥狀發(fā)生常受精神因素影響，且易變多樣；癥狀多、體征少，心功能良好，心電圖及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)大都正常，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測屬正常生理范圍，癥狀發(fā)作時(shí)用擴(kuò)血管藥物不見改善。有些婦女除出現(xiàn)上述心血管癥狀外，心電圖亦可有改變，但冠脈造影結(jié)果呈陰性。一些學(xué)者描述圍絕經(jīng)期婦女出現(xiàn)的這樣一組心血管癥候群很像心血管病中的X綜合征。此外，約有15.2％患者出現(xiàn)高血壓，其特點(diǎn)為收縮壓升高、舒張壓不高，陣發(fā)性發(fā)作，血壓升高時(shí)出現(xiàn)頭昏、頭痛、胸悶、心慌。一些病例用雌激素治療后可下降。4.泌尿生殖系統(tǒng)癥狀絕經(jīng)后，由于雌激素的缺乏，泌尿生殖道逐漸發(fā)生萎縮性改變，使局部組織的抵抗力降低而引起炎癥性改變。

泌尿生殖系統(tǒng)常見癥狀與疾?。海?）萎縮性尿道炎、尿道口肉阜、膀胱炎：癥狀為小便困難，尿道口疼痛，尿頻、尿急、尿失禁，但無膿尿。用雌激素治療后癥狀改善及尿道肉阜可慢慢消失

（2）老年性陰道炎：絕經(jīng)后婦女約有30%會(huì)發(fā)生老年性陰道炎，主要癥狀為白帶增多，外陰瘙癢、陰道灼熱感，檢查發(fā)現(xiàn)陰道粘膜充血，有粘膜下出血點(diǎn)，陰道PH值增高，如無禁忌可遵醫(yī)囑用雌激素治療。（3）子宮脫垂，陰道前后壁（膀胱、直腸）膨出：由于雌激素水平下降，盆底肌肉失去張力，韌帶及結(jié)締組織彈性及堅(jiān)韌度降低，盆底變松弛。膀胱底、主韌帶，肛提肌、及肛門括約肌往往受到影響，可發(fā)生子宮脫垂，膀胱膨出，直腸膨出，伴尿貯留、尿失禁、排便困難

（4）性功能：可能減退，主要由于雌激素缺乏，陰道萎縮，分泌減少，造成性生活疼痛，而懼怕同房。在局部雌激素治療后可明顯改善。5.其它

骨骼系統(tǒng)：伴隨絕經(jīng)后骨量丟失，可出現(xiàn)全身及腰背部疼痛。如發(fā)生骨質(zhì)疏松癥，則可發(fā)生骨折等，根據(jù)骨折部位的不同而表現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。

皮膚：由于雌激素低落導(dǎo)致膠原丟失變薄，出現(xiàn)色素斑，皮膚搔癢等。頭發(fā)易于脫落，陰、腋毛稀少。絕經(jīng)后初期卵巢間質(zhì)分泌雄激素多時(shí)可出現(xiàn)汗毛增多，軀體脂肪向心性分布，體型發(fā)生改變。乳房下垂，失去彈性。6.絕經(jīng)綜合征的量化評分

為便于對上述癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，在臨床及研究工作中采用了評分的方法對絕經(jīng)綜合征進(jìn)行量化。Kupperman評分標(biāo)準(zhǔn)是較廣泛采用的方法之一。具體評分標(biāo)準(zhǔn)見下表（改良Kupperman評分標(biāo)準(zhǔn)

）。*癥狀評分=加權(quán)因子×程度評分

*各項(xiàng)癥狀評分相加之和為總分總分超過6分診斷確立，高于30分表示病情嚴(yán)重。

癥狀基本分(加權(quán)因子)0123潮熱出汗4無<3次/天3-9次/天10次/天感覺異常2無與天氣有關(guān)平常有冷,熱,痛,麻木感冷,熱,痛感消失失眠2無偶爾經(jīng)常,安眠藥有效影響工作生活情緒激動(dòng)2無偶爾經(jīng)常,無自知覺自知,不能自控抑郁、疑心1無偶爾經(jīng)常,不影響生活影響生活眩暈1無偶爾上四樓困難日常生活受限疲乏1無偶爾經(jīng)常,不影響功能功能障礙骨關(guān)節(jié)痛1無偶爾經(jīng)常,能忍受需服藥頭痛1無偶爾經(jīng)常,不影響工作需治療心悸1無偶爾經(jīng)常,能忍受需治療皮膚蟻?zhàn)吒?無偶爾性生活困難性欲喪失性生活2正常性欲下降>3次/年,能自愈>3次/年,需服藥泌尿感2無偶爾三、圍絕經(jīng)期綜合征的診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)包括年齡、病史、癥狀及體格檢查，診斷較易確定。輔助檢查：1．陰道涂片顯示底、中層細(xì)胞為主。2．激素測定

1)雌激素：雌二醇低于20pg/ml，微微克/毫升或60nmol/l，微微克分子/升,可協(xié)助診斷。

2)促性腺激素：FSH、LH均可大于40國際單位/升，F(xiàn)SH比LH上升更早、更高。3．B超檢查:可顯示子宮和卵巢大小，幫助排除婦科的器質(zhì)性疾病。

圍絕經(jīng)期也是許多器質(zhì)性疾病的好發(fā)階段，因此應(yīng)認(rèn)真的進(jìn)行鑒別診斷，應(yīng)與冠心病、高血壓病、甲狀腺功能亢進(jìn)，精神病以及婦科器質(zhì)性疾病相鑒別。四、圍絕經(jīng)期綜合征的治療治療應(yīng)從多方面，多層次入手，綜合治療。單一措施不能滿足治療的需要。對于圍絕經(jīng)期保健知識的宣教，有助于婦女認(rèn)識圍絕經(jīng)期的整個(gè)生理過程，了解各種癥狀的發(fā)生以利于配合各種醫(yī)療措施。而不良生活方式習(xí)慣的改變、飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整、加強(qiáng)鍛煉等有助于絕經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防。多個(gè)學(xué)科的合作可以更好的達(dá)到治療目的。本課重點(diǎn)討論婦科方面的治療措施，主要為絕經(jīng)后的性激素治療。1.性激素治療的基本情況性激素治療（HormoneTherapy,HT）在國內(nèi)應(yīng)用已有20余年的歷史，其應(yīng)用范圍與方法在不斷修正與完善。由于該療法應(yīng)用的普及，特別是在WHI(女性健康研究

)與MWS（百萬婦女研究）結(jié)果發(fā)表后，其應(yīng)用狀況得到進(jìn)一步的改善。

HT是一種醫(yī)療措施，而不是一種能應(yīng)用于所有絕經(jīng)后婦女的保健措施。應(yīng)用時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，除外禁忌證，只有符合適應(yīng)證的婦女才考慮該療法。目前HT不再推薦用于心血管疾病與老年性癡呆的預(yù)防。這一改變的理由來自WHI與HERS(心臟和雌／孕激素替代療法研究

)研究，其結(jié)果顯示在老年婦女（>60歲）HT不能提供預(yù)防作用，但對于自絕經(jīng)早期即開始的HT的心血管方面的作用并未給出評價(jià)。同樣對于老年性癡呆，WHI結(jié)果提示無預(yù)防作用。

對于HT的禁忌證與以往相比無改變，凡有禁忌證患者不推薦應(yīng)用HT。而無禁忌證，有慎用證的婦女，需要臨床醫(yī)生根據(jù)情況考慮，如子宮肌瘤患者如肌瘤大小在3cm以內(nèi)，單發(fā)可以考慮應(yīng)用，但需嚴(yán)密監(jiān)測，如肌瘤生長迅速，則停藥。再如子宮內(nèi)膜異位癥患者，如果手術(shù)切除干凈，病灶殘存少，病人無明顯自覺癥狀，或在應(yīng)用GnRHa(促性腺激素釋放激素類似物

)等藥物常規(guī)療程治療后，可以酌情考慮，但以上情況皆需患者知情同意。

實(shí)施HT治療的步驟，在性激素治療指南中明確列出，須先行治療前評估，主要是在詳細(xì)了解病史，完成體檢及相應(yīng)的輔助檢查后進(jìn)行個(gè)體化分析，重點(diǎn)為適應(yīng)證，禁忌證與慎用證的確定，是最重要的基本步驟。而藥物選擇以天然雌激素為主；方案的確立可根據(jù)患者的意愿，如是否接受周期性的陰道出血等情況決定；用藥途徑以口服給藥為多見，如伴有肝功能的輕度異?；蚝喜⒏闻K、膽道疾病可選用經(jīng)皮膚給藥。其它途徑如經(jīng)陰道、鼻、宮腔內(nèi)等可酌情選擇。

治療中隨診主要針對其安全性與療效，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與HT相關(guān)的副反應(yīng)，以做出處理。

對于治療時(shí)間的長短，目前尚無統(tǒng)一的建議，一般認(rèn)為使用4年以內(nèi)HT是安全的，但有部分婦女在停藥后又可能出現(xiàn)絕經(jīng)相關(guān)癥狀，需要重新評估患者的全身狀況及平衡利弊后，再?zèng)Q定是否進(jìn)一步治療。隨診是增加HT依從性與安全性的重要步驟，定期的隨診可及時(shí)發(fā)現(xiàn)與藥物相關(guān)的副作用，解除患者思想中的顧慮，并且對療效的觀察很重要。2.HT適應(yīng)證主要包括以下三方面，這是已經(jīng)得到公認(rèn)的觀點(diǎn)。

（1）絕經(jīng)相關(guān)癥狀嚴(yán)重，影響生活質(zhì)量

絕經(jīng)過渡期早期一般出現(xiàn)血管舒縮、情緒、睡眠異常，記憶力下降及泌尿生殖系統(tǒng)癥狀；絕經(jīng)過渡期中期可以出現(xiàn)陰道萎縮、尿失禁、脫發(fā)。到絕經(jīng)的晚期癥狀幾乎消失。在臨床和研究工作中可采用Kupperman和Greene癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)來判斷絕經(jīng)相關(guān)癥狀的嚴(yán)重程度。

（2）泌尿生殖道萎縮相關(guān)的問題

包括萎縮性尿道炎，萎縮性陰道炎及子宮脫垂、陰道前后壁膨出。當(dāng)上述癥狀嚴(yán)重且反復(fù)發(fā)作時(shí)可考慮應(yīng)用HT。

(3)低骨量及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥

骨質(zhì)疏松癥是單位體積內(nèi)骨量減少，骨組織顯微結(jié)構(gòu)異常，骨脆性增加，容易發(fā)生骨折的一種疾病。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，也稱原發(fā)性Ⅰ型骨質(zhì)疏松癥，其原因與絕經(jīng)后卵巢雌激素分泌不足有關(guān)。尤其絕經(jīng)后的4-5年婦女進(jìn)入快速骨丟失期。絕經(jīng)后婦女20％患有骨質(zhì)疏松癥，43%有骨質(zhì)減少。髖骨骨折死亡率很高，骨折后的第一年死亡率為25%。所以預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松已經(jīng)成為重要的課題之一。

雖然早期患者可無任何癥狀，但當(dāng)相關(guān)的檢查發(fā)現(xiàn)低骨量或骨質(zhì)疏松癥，多次骨折，及有骨質(zhì)疏松的高危人群如消瘦、食鈣不足、嗜煙酗酒、缺少運(yùn)動(dòng)、絕經(jīng)早、有骨質(zhì)疏松癥家族史者應(yīng)該考慮使用HT。

上述三項(xiàng)指征已被大量的資料證實(shí)HT治療的有效性。

3.HT開始應(yīng)用時(shí)機(jī)

在卵巢功能開始減退及出現(xiàn)更年期相關(guān)癥狀后即可開始應(yīng)用。具體情況為婦女進(jìn)入過渡期以后，有上述適應(yīng)證，要求治療，即可以開始HT。4.禁忌證（1）已知或懷疑妊娠（2）原因不明的陰道出血或子宮內(nèi)膜增生（3）已知或懷疑患有乳腺癌（4）已知或懷疑患有與性激素相關(guān)的惡性腫瘤：這包括卵巢具有內(nèi)分泌功能的腫瘤，如部分生殖細(xì)胞瘤、性索間質(zhì)腫瘤、類固醇細(xì)胞瘤、性腺母細(xì)胞瘤等，子宮內(nèi)膜癌，黑色素瘤等。（5）六個(gè)月內(nèi)患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾（6）嚴(yán)重肝腎功能障礙（7）血卟啉癥、耳硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（8）與孕激素相關(guān)的腦膜瘤5.慎用情況（1）子宮肌瘤：子宮肌瘤不是HT的禁忌癥，盡管該病與性激素有關(guān)，但要根據(jù)肌瘤的數(shù)目和大小。單個(gè)肌瘤小于3cm的仍可以使用HT，期間應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)肌瘤明顯增大則停止用藥。

（2）子宮內(nèi)膜異位癥：也是與性激素有關(guān)的疾病，目前認(rèn)為行根治性手術(shù)后可酌情使用HT，但意見不統(tǒng)一，個(gè)體化治療非常重要。

（3）尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓：成人正常血壓<18.7/12.0kPa(140/90mmHg)。若多日反復(fù)準(zhǔn)確測量高于此標(biāo)準(zhǔn)則診斷為高血壓。重度高血壓為收縮壓≥180mmHg,舒張壓≥110mmHg,此時(shí)應(yīng)慎重選用HT。

（4）有血栓栓塞性疾病史或血栓形成傾向

（5）膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高泌乳素血癥

（6）乳腺良性疾病

（7）乳腺癌家族史：資料報(bào)道有一級乳腺癌家族史的患者患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)較一般人增加2～3倍。故對有乳腺癌家族史的患者應(yīng)慎重選用HT。6.應(yīng)用流程（1）應(yīng)用HT前評估綜合分析個(gè)體情況，權(quán)衡利弊，決定是否應(yīng)用HT。

1)評估目的

①是否有應(yīng)用HT的適應(yīng)證

②是否有應(yīng)用HT的禁忌證

③是否存在慎用情況：如果患者合并有以上提及疾病，選擇激素治療時(shí)應(yīng)慎重，但不等于不能用，應(yīng)權(quán)衡利弊酌情決定。

2)評估項(xiàng)目：主要包括病史、查體、化驗(yàn)，按婦科內(nèi)分泌常規(guī)進(jìn)行檢查。

①病史

☆一般情況：年齡、月經(jīng)狀況、絕經(jīng)過程。

☆主訴及現(xiàn)病史：癥狀類型，主要累及哪個(gè)系統(tǒng)？其程度及病程，既往檢查結(jié)果及治療情況。

☆既往有關(guān)病史：內(nèi)科疾病，外科疾病，婦科疾病，腫瘤史，孕產(chǎn)哺乳避孕史。

☆個(gè)人史：職業(yè)、文化背景、飲食習(xí)慣、煙酒嗜好、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、自我保健意識等。

☆家族史：骨質(zhì)疏松癥、冠心病、乳癌、老年性癡呆癥等。②檢查：患者由于激素缺乏引起的相關(guān)疾病需要治療和預(yù)防時(shí)，在排除上述的禁忌證后，應(yīng)進(jìn)行用藥前的必要檢查。主要包括：常規(guī)婦科檢查，其余檢查項(xiàng)目可根據(jù)需要選擇，其中乳腺和子宮內(nèi)膜厚度應(yīng)為必查項(xiàng)目。

☆身高、體重、體重指數(shù)（Kg/m2）、血壓、乳腺觸診。

☆婦科檢查。

☆血FSH、E2測定；陰道細(xì)胞學(xué)涂片、宮頸刮片；孕酮撤退試驗(yàn)；盆器超聲了解子宮內(nèi)膜厚度；乳腺基礎(chǔ)狀況：超聲或X光片、近紅外線等。

☆其它酌情查以下項(xiàng)目：骨密度、血脂、血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血因子等。

（2）權(quán)衡利弊1)應(yīng)用HT的必要性

①年齡

②卵巢功能衰退情況（絕經(jīng)過渡期、絕經(jīng)早期或絕經(jīng)晚期）

③應(yīng)用HT前的評估結(jié)果

2)結(jié)果判斷

①無適應(yīng)證或存在禁忌證時(shí)不應(yīng)用HT

②有適應(yīng)證同時(shí)合并其他疾病時(shí)，在排除禁忌證后，可于控制其他疾病的同時(shí)，應(yīng)用HT

③有適應(yīng)證，無禁忌證時(shí)建議應(yīng)用HT

④癥狀的發(fā)生可能與絕經(jīng)有關(guān)，也可能與絕經(jīng)無關(guān)，難以即刻辨明，并且無禁忌證時(shí)，可行短期試驗(yàn)性應(yīng)用。

3)患者知情同意：病人在解除心理負(fù)擔(dān)的情況下，知情同意，自愿應(yīng)用HT，有助于她們從HT中獲得最大收益。

（3）個(gè)體化用藥方案:

所謂個(gè)體化即根據(jù)每位患者的具體情況、意愿來決定性激素應(yīng)用的種類、藥物、途徑、制劑及方案、劑量、時(shí)間長短等。

性激素的種類及其應(yīng)用模式共有5種：

1）單用雌激素

適用于已切子宮，不需要保護(hù)子宮內(nèi)膜的婦女。有子宮的婦女若單用雌激素，應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測子宮內(nèi)膜。

2）單用孕激素

有周期和連續(xù)用兩種。前者多用于絕經(jīng)過渡期，改善卵巢功能衰退過程中伴隨的癥狀；后者可短期用以絕經(jīng)癥狀重、需要HT但又存在雌激素禁忌證者。

3）合用雌、孕激素

適用于有完整子宮的婦女。合用孕激素的目的是對抗雌激素促內(nèi)膜的過度生長?？煞中蜇灪嫌煤吐?lián)合并用兩種。序貫合用，模擬生理周期，在用雌激素的基礎(chǔ)上，每月加用孕激素10～14天。聯(lián)合并用，每日合并應(yīng)用雌、孕激素。此兩者又分別派生出周期性和連續(xù)性兩種方案，周期性每月停用藥4-6日，連續(xù)性即每日都用，不停頓。在序貫法及周期聯(lián)合法中常有周期性出血，也稱為預(yù)期計(jì)劃性出血，適用于年齡較輕，絕經(jīng)早期或愿意有周期性出血的婦女；連續(xù)聯(lián)合的方案可避免周期性出血，適用于年齡較長或不愿意有周期性出血的婦女，但是在實(shí)施早期可能有難以預(yù)料的非計(jì)劃性出血，通常發(fā)生在用藥的六個(gè)月以內(nèi)。雌、孕激素序貫合用

4）合用雌、雄激素：適用于不需要保護(hù)子宮內(nèi)膜的婦女。加用雄激素的目的主要是促進(jìn)蛋白合成，增強(qiáng)肌肉力量，增加骨密度。

5）合用雌、孕、雄激素：適用于有完整子宮，并需加用雄激素者。

（4）藥物的選擇。根據(jù)每個(gè)婦女的不同情況，制定個(gè)體化用藥方案。

①以天然為好。

雌激素：首選天然雌激素，如倍美力、戊酸雌二醇、雌三醇、雌二醇；

孕激素：優(yōu)先選用天然孕酮及17α羥孕酮衍生物，如醋甲孕酮等;

雄激素：甲基睪酮等。

利維愛：具有上述三種性激素弱的活性，酌情選用。②劑量的選擇原則是應(yīng)給最低有效劑量?？筛鶕?jù)個(gè)體E2的水平和臨床表現(xiàn)酌情調(diào)整。

③給藥途徑包括口服、經(jīng)皮、經(jīng)陰道給藥等?？筛鶕?jù)患者的主訴及特點(diǎn)進(jìn)行選擇?？诜o藥，要經(jīng)過肝的首過效應(yīng)，需要性激素的劑量增大；非口服給藥，避開了肝的藥物代謝，劑量減少，作用相同，并且副作用減少，提高了長期用藥的安全性。但這尚需要臨床資料來證明。

④使用期限決定于用藥的目的。如用于緩解雌激素低下相關(guān)癥狀，可短期使用，通常1～2年，但停藥后可能再次出現(xiàn)癥狀，需要重新評估后再?zèng)Q定是否繼續(xù)用藥。如用于退化性疾病的預(yù)防，需長期使用，一般應(yīng)堅(jiān)持5～10年以上。但最近的資料顯示：HT應(yīng)用4年以內(nèi)是安全的。

⑤用藥考慮因素

☆是否有子宮：已行子宮切除的患者可補(bǔ)充單一雌激素；有完整子宮者應(yīng)用雌激素加孕激素，可以有效防止子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。

☆年齡：是判斷卵巢功能的重要指標(biāo)之一。HT可從絕經(jīng)過渡期即開始。HT對絕經(jīng)后任何年齡的婦女均有效，故也推薦可在絕經(jīng)后任何年齡啟用。

☆卵巢功能衰退情況：絕經(jīng)過渡期基本以補(bǔ)充孕激素為主，近絕經(jīng)期時(shí)可用周期性序貫合用雌、孕激素方案；絕經(jīng)后期可應(yīng)用連續(xù)聯(lián)合方案。

☆風(fēng)險(xiǎn)因素：有子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、垂體PRL(生乳素

)瘤、乳腺癌家族史等情況的患者應(yīng)減低雌激素劑量。（5）應(yīng)用HT過程中的監(jiān)測及注意事項(xiàng)。

HT制劑、劑量、方案的選擇因人而異，這是由于個(gè)體之間雌激素缺乏的程度，主要癥狀涉及的部位及其嚴(yán)重程度，對性激素吸收、利用、代謝能力及靶器官的反應(yīng)性皆可不同，因此必須隨診療效及副反應(yīng)，酌情進(jìn)行調(diào)整。目前對HT益處及弊端的認(rèn)識尚有待大規(guī)模，隨機(jī)對照干預(yù)性研究的結(jié)果予以驗(yàn)證。對HT與乳腺發(fā)病的關(guān)系尚未闡明，一些新制劑方案，給藥途徑的優(yōu)缺點(diǎn)尚有待積累經(jīng)驗(yàn)，使認(rèn)識深化。一些內(nèi)外科疾病患者HT治療也剛開始。為預(yù)防骨質(zhì)疏松癥而行HT的療程至少需5年以上，而對長期HT的安全性尚有待觀察。因此定期監(jiān)測隨診有助于提高依從性及效果，減少不良反應(yīng)。1)監(jiān)測目的：

①判斷應(yīng)用目的是否達(dá)到：即療效的判斷。可按Kuppermann或Greene評分法評定癥狀的變化；陰道涂片或血E2水平；血脂；骨密度測定等。

②個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)/受益比是否發(fā)生改變：即安全性的評定。指標(biāo)主要有：血壓、體重、乳房檢查、盆腔檢查、超聲內(nèi)膜厚度、副反應(yīng)、陰道出血情況、有無新發(fā)疾病等。

③評價(jià)是否需要繼續(xù)應(yīng)用HRT或調(diào)整方案：根據(jù)上述的監(jiān)測評估判斷繼續(xù)用藥的必要性和可行性及方案的調(diào)整。2)根據(jù)患者具體情況，確定監(jiān)測的指標(biāo)和頻度：

由于個(gè)體的差異，監(jiān)測的指標(biāo)和頻度亦應(yīng)做到個(gè)體化，在安全監(jiān)測的基礎(chǔ)上減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。一般初劑后4～8周隨診了解癥狀變化和副反應(yīng)，以后若無特殊情況可每半年至一年1次，慎用病例酌情增加隨診次數(shù)。

3)注意事項(xiàng)：為預(yù)防血栓形成，因疾病或手術(shù)需要長期臥床者酌情停用

7、對絕經(jīng)期應(yīng)用HT的共識

該部分內(nèi)容屬于目前國際、國內(nèi)公認(rèn)的觀點(diǎn)。

（1）應(yīng)用HT是針對與絕經(jīng)相關(guān)健康問題的必要醫(yī)療措施。

（2）絕經(jīng)及相關(guān)癥狀（如血管舒縮癥狀、泌尿生殖道萎縮癥狀、神經(jīng)精神癥狀等），是應(yīng)用HT的首要適應(yīng)證。

（3）應(yīng)用HT是預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的有效方法。

（4）目前HT不應(yīng)該用于心血管疾病的一級和二級預(yù)防。

（5）對于有完整子宮的婦女，在應(yīng)用雌激素時(shí)，應(yīng)同時(shí)應(yīng)用適量的孕激素以保護(hù)子宮內(nèi)膜；對于已經(jīng)切除子宮的婦女，則不必加用孕激素。

（6）應(yīng)用HT時(shí)，應(yīng)在綜合考慮治療目的和風(fēng)險(xiǎn)的前提下，采用最低有效劑量。

（7）在出現(xiàn)絕經(jīng)及相關(guān)癥狀后，即可應(yīng)用HT。根據(jù)激素異常的情況選擇HT方案。

（8）當(dāng)前的研究表明，應(yīng)用HT<4年相對安全，風(fēng)險(xiǎn)較低；應(yīng)用HT>4年，相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)可能增加。應(yīng)用HT應(yīng)至少于每年進(jìn)行1次個(gè)體化評估后，決定是否繼續(xù)或長期應(yīng)用；有絕經(jīng)癥狀可采用短療程，對骨質(zhì)疏松問題需要長療程，應(yīng)根據(jù)評估情況決定療程的長短。（(9）出現(xiàn)絕經(jīng)相關(guān)癥狀并存在其他疾病時(shí)，在排除禁忌證后，可于控制并發(fā)疾病的同時(shí)應(yīng)用HT。

（10）應(yīng)用HT時(shí)，應(yīng)對婦女進(jìn)行個(gè)體化的風(fēng)險(xiǎn)/受益評估，并告知，在應(yīng)用過程中應(yīng)進(jìn)行年度監(jiān)控。

（11）性激素補(bǔ)充療法需要遵循循證醫(yī)學(xué)的方法，不斷完善、修訂應(yīng)用方案。

上述11條內(nèi)容作為目前HT的用藥準(zhǔn)則，在臨床實(shí)踐中應(yīng)該遵守。HT是一種復(fù)雜的臨床治療措施，需熟練掌握其實(shí)施原則，步驟等，以達(dá)到最好的臨床效果。8.激素治療相關(guān)的副作用針對不同的治療目的，應(yīng)用激素的時(shí)間不同。隨著時(shí)間的延長，出現(xiàn)激素有關(guān)的副作用的風(fēng)險(xiǎn)就越大。

（1）乳腺癌乳腺癌是絕經(jīng)后婦女與臨床醫(yī)生最關(guān)心的一個(gè)副作用，但有關(guān)乳腺癌與激素治療之間關(guān)系的結(jié)論尚不一致。一些觀察性研究的薈萃分析顯示單用雌激素可增加乳腺癌的危險(xiǎn)性（RR1.06－1.30）。51個(gè)流行病學(xué)研究，對原始資料的分析，其中包括52705名有乳腺癌與108411名無乳腺癌的婦女提示雌孕激素治療與未使用者相比，危險(xiǎn)性增加（RR1.14），但總的生存率沒有差異。WHI研究結(jié)果為使用雌孕激素后相對危險(xiǎn)性為1.26。但最近的資料顯示統(tǒng)計(jì)分析存在偏倚。同樣WMS的研究結(jié)果亦受到質(zhì)疑。而且，WHI單用雌激素一組的結(jié)果顯示，單用雌激素5年不增加乳腺癌的危險(xiǎn)性。

激素治療與乳腺癌之間的關(guān)系仍在爭論中，一般認(rèn)為使用5年內(nèi)，相對安全。（2）子宮內(nèi)膜癌

單用雌激素可以顯著增加子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)性，加用孕激素后可顯著降低其危險(xiǎn)性，甚至低于未接受激素治療的婦女。連續(xù)聯(lián)合應(yīng)用雌孕激素或周期加用10天以上孕激素足以保護(hù)子宮內(nèi)膜。（3）血栓觀察性研究與隨機(jī)對照研究顯示激素治療可能增加血栓的危險(xiǎn)性。最新的WHI單用雌激素組的結(jié)果顯示靜脈血栓的危險(xiǎn)性明顯增加（每1萬人中，28比21個(gè)，增加33%）。按年齡分組中，50－59歲組相對危險(xiǎn)度為1.22(0.62-2.42)，60-69歲年齡組為1.31（0.86-2.00），而70-79歲組，為1.44（0.86-2.44）。因此，雖然，在健康婦女中，血栓的發(fā)病率相對較低，但對于有血栓病史的婦女慎用或避免使用激素治療。（4）其它疾病

激素治療可能增加膽囊疾病的危險(xiǎn)性，但可減少結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性，其機(jī)制尚不清楚。觀察性研究提示激素治療對于一些疾病，如II型糖尿病，骨性關(guān)節(jié)炎與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有益，但對系統(tǒng)性紅斑狼瘡，抗磷脂抗體綜合征與哮喘等不利。9.國際絕經(jīng)協(xié)會(huì)執(zhí)行委員會(huì)的建議

根據(jù)國際絕經(jīng)協(xié)會(huì)執(zhí)行委員會(huì)的建議總結(jié)為以下：

（1）繼續(xù)目前可接受的雌激素加孕激素方案或子宮切除后婦女的單用雌激素治療，以緩解絕經(jīng)期和泌尿生殖道癥狀，避免骨量丟失和骨折。

（2）沒有新的理由強(qiáng)制性限制激素治療的時(shí)間，包括武斷的終止絕經(jīng)過渡期開始的并且在激素治療中持續(xù)無癥狀婦女的HT。

（3）每位病人都必須就現(xiàn)有的資料，告知其HT的風(fēng)險(xiǎn)及收益，以便就有關(guān)繼續(xù)或停用HT做出恰當(dāng)?shù)摹⒅榈膫€(gè)體化決定。（4）每年應(yīng)進(jìn)行相關(guān)系統(tǒng)的規(guī)則檢查。

（5）預(yù)防而不是治療是應(yīng)用激素或其替代物的整體策略中的一部分，策略包括生活模式的調(diào)整和其他預(yù)防性措施，尤其是停止吸煙和酗酒。

（6）需要確定治療/保護(hù)每個(gè)系統(tǒng)的合適有效劑量。HT的劑量和方案需要個(gè)體化。（7）避免口服給藥的首過效應(yīng)可能有益，尤其那些有靜脈血栓危險(xiǎn)因子增加的婦女。今后需要更多的，關(guān)于非口服途徑長期給藥的臨床結(jié)局的資料。不同類型和方案的HT沒有相同的組織和代謝效應(yīng)，不應(yīng)該歸屬一類。聯(lián)合應(yīng)用激素和其他治療方案可能有益。

激素替代治療有哪些給藥方式？分別適用于哪些人群？歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用[自讀教材·填要點(diǎn)]一、鐵路，更多的鐵路1．地位鐵路是

建設(shè)的重點(diǎn)，便于國計(jì)民生，成為國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的動(dòng)脈。2．出現(xiàn)1881年，中國自建的第一條鐵路——唐山

至胥各莊鐵路建成通車。1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運(yùn)輸開平

3．發(fā)展(1)原因：①甲午戰(zhàn)爭以后列強(qiáng)激烈爭奪在華鐵路的

。②修路成為中國人

的強(qiáng)烈愿望。(2)成果：1909年

建成通車；民國以后，各條商路修筑權(quán)收歸國有。4．制約因素政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)凋敝，鐵路建設(shè)始終未入正軌。修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路

二、水運(yùn)與航空1．水運(yùn)(1)1872年,

正式成立，標(biāo)志著中國新式航運(yùn)業(yè)的誕生。(2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運(yùn)公司近百家，幾乎都是在列強(qiáng)排擠中艱難求生。2．航空(1)起步：1918年，附設(shè)在福建馬尾造船廠的海軍飛機(jī)工程處開始研制

。(2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設(shè)“

”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處三、從驛傳到郵政1．郵政(1)初辦郵政：1896年成立“大清郵政局”，此后又設(shè)

，郵傳正式脫離海關(guān)。(2)進(jìn)一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國首次參加

。郵傳部萬國郵聯(lián)大會(huì)2．電訊(1)開端：1877年，福建巡撫在

架設(shè)第一條電報(bào)線，成為中國自辦電報(bào)的開端。(2)特點(diǎn)：進(jìn)程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀(jì)30年代情況才發(fā)生變化。3．交通通訊變化的影響(1)新式交通促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的通訊手段和

，

轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念。(2)交通近代化使中國同世界的聯(lián)系大大增強(qiáng)，使異地傳輸更為便捷。(3)促進(jìn)了中國的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展，也使人們的生活

。臺灣出行方式多姿多彩[合作探究·提認(rèn)知]

電視劇《闖關(guān)東》講述了濟(jì)南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關(guān)東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉(zhuǎn)逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。依據(jù)材料概括晚清中國交通方式的特點(diǎn)，并分析其成因。

提示：特點(diǎn)：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨(dú)輪車，近代的小火輪、火車同時(shí)使用)。

原因：近代西方列強(qiáng)的侵略加劇了中國的貧困，阻礙社會(huì)發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動(dòng)。[串點(diǎn)成面·握全局]

一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點(diǎn)及影響1．原因(1)先進(jìn)的中國人為救國救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進(jìn)中國社會(huì)發(fā)展。(2)列強(qiáng)侵華的需要。為擴(kuò)大在華利益，加強(qiáng)控制、鎮(zhèn)壓中國人民的反抗，控制和操縱中國交通建設(shè)。(3)工業(yè)革命的成果傳入中國，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。2．特點(diǎn)(1)近代中國交通業(yè)逐漸開始近代化的進(jìn)程，鐵路、水運(yùn)和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。(2)近代中國交通業(yè)受到西方列強(qiáng)的控制和操縱。(3)地域之間的發(fā)展不平衡。3．影響(1)積極影響：促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念；加強(qiáng)了中國與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。(2)消極影響：有利于西方列強(qiáng)的政治侵略和經(jīng)濟(jì)掠奪。1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢”。這說明該企業(yè)的創(chuàng)辦 (

)A．打破了外商對中國航運(yùn)業(yè)的壟斷B．阻止了外國對中國的經(jīng)濟(jì)侵略C．標(biāo)志著中國近代化的起步D．使李鴻章轉(zhuǎn)變?yōu)槊褡遒Y本家解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運(yùn)動(dòng)標(biāo)志著中國近代化的開端，但不是具體以某個(gè)企業(yè)的創(chuàng)辦為標(biāo)志；洋務(wù)運(yùn)動(dòng)中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項(xiàng)表述都有錯(cuò)誤。答案：A二、近代以來交通、通訊工具的進(jìn)步對人們社會(huì)生活的影響(1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動(dòng)各地經(jīng)濟(jì)文化交流和發(fā)展，而且也促進(jìn)信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對人們的社會(huì)生活產(chǎn)生了深刻影響。(2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會(huì)生活。2．清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時(shí)，頃刻不少留。雖有萬鈞柁，動(dòng)如繞指柔?！边@是在描寫 (

)A．電話B．汽車C．電報(bào) D．火車解析：從“萬鈞柁”“動(dòng)如繞指柔”可推斷為火車。答案：D[典題例析][例1]

上海世博會(huì)曾吸引了大批海內(nèi)外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀(jì)七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造總局的汽車B．洋人發(fā)明的火車C．輪船招商局的輪船D．福州船政局的軍艦[解析]由材料信息“19世紀(jì)七十年代，由江蘇沿江居民到上?！笨膳袛嘧钣锌赡苁禽喆猩叹值妮喆?。[答案]

C[題組沖關(guān)]1．中國近代史上首次打破列強(qiáng)壟斷局面的交通行業(yè)是(

)A．公路運(yùn)輸 B．鐵路運(yùn)輸C．輪船運(yùn)輸 D．航空運(yùn)輸解析：根據(jù)所學(xué)1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局，這是洋務(wù)運(yùn)動(dòng)中由軍工企業(yè)轉(zhuǎn)向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉(zhuǎn)向官督商辦的第一個(gè)企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國