病理生理學(xué)案例版發(fā)熱

病理生理學(xué)教研室

概述1病因和發(fā)病機(jī)制2時(shí)相及熱代謝特點(diǎn)3防治的病理生理學(xué)根底4本章主要內(nèi)容2整理ppt掌握發(fā)熱、EP概念;發(fā)熱的發(fā)病機(jī)制熟悉發(fā)熱激活物、EP種類、時(shí)相及代謝特點(diǎn)。了解發(fā)熱防治的病理生理學(xué)根底大綱要點(diǎn)3整理ppt第一節(jié)概述發(fā)熱不是獨(dú)立疾病，而是多種疾病所共有病理過程和臨床表現(xiàn)(包括體溫升高、免疫和諸多生理功能的改變等);是疾病重要信號。4整理ppt一、正常體溫的相關(guān)概念正常成人體溫維持在37℃，一晝夜上下波動不超過1℃人體溫度存在性別、年齡差異。正常體溫：

腋窩36.0—37.0

舌下36.3—37.2

直腸36.5—37.7散熱產(chǎn)熱5整理ppt體溫是在體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)控下實(shí)現(xiàn)

高級中樞視前區(qū)下丘腦前部(POAH)

次級中樞延髓、脊髓正常體溫的調(diào)節(jié)過程：正常體溫調(diào)節(jié)6整理pptT>37℃T<37℃體溫恒定散熱〔汗腺、皮膚血管、呼吸〕產(chǎn)熱〔骨骼肌、肝、甲狀腺、腎上腺〕POAH37℃溫度感受器傳入N傳出N傳出N7整理ppt(>0.5C)過熱(被動性體溫升高)體溫>調(diào)定點(diǎn)生理性體溫

病理性體溫發(fā)熱(調(diào)節(jié)性體溫升高)體溫＝調(diào)定點(diǎn)體溫升高月經(jīng)前期劇烈運(yùn)動應(yīng)激、精神緊張

體溫升高=發(fā)熱？

8整理ppt發(fā)熱的概念〔Fever)

致熱源

體溫調(diào)定點(diǎn)上移

調(diào)節(jié)性體溫升高（>0.5℃）???9整理ppt過熱(Hyperthermia)癲癇大發(fā)作、甲亢、全麻藥中暑，汗腺缺乏癥下丘腦損傷出血，炎癥產(chǎn)熱過度散熱障礙體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙被動性體溫升高體溫>調(diào)定點(diǎn)由于體溫調(diào)節(jié)障礙、或散熱障礙、及產(chǎn)熱器官功能異常等，體溫調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)不能將體溫控制在與調(diào)定點(diǎn)相適應(yīng)的水平上，這類體溫升高稱為過熱，是被動性體溫升高10整理ppt

過熱發(fā)熱病因無致熱原有致熱原發(fā)病機(jī)制調(diào)定點(diǎn)無變化調(diào)定點(diǎn)上移防治原則物理降溫針對致熱原表6-1過熱和發(fā)熱的比較11整理ppt第二節(jié)病因和發(fā)病機(jī)制

(Causesandmechanisms)發(fā)熱激活物產(chǎn)EP細(xì)胞EP體溫調(diào)定點(diǎn)上移產(chǎn)熱↑散熱↓體溫升高12整理ppt一、發(fā)熱激活物凡能激活體內(nèi)產(chǎn)內(nèi)生致熱原細(xì)胞產(chǎn)生和釋放內(nèi)生致熱原的物質(zhì)稱為發(fā)熱激活物,包括外源性致熱原〔exogenouspyrogen〕和某些體內(nèi)產(chǎn)物。13整理ppt發(fā)熱激活物外致熱原體內(nèi)產(chǎn)物瘧原蟲真菌病毒螺旋體細(xì)菌類固醇AgAb致炎物14整理ppt來自體外的發(fā)熱激活物微生物---外源性致熱原細(xì)菌：革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌病毒真菌螺旋體瘧原蟲15整理ppt〔1〕革蘭陰性菌大腸桿菌淋球菌致熱成分：全菌體、內(nèi)毒素(ET)，脂多糖(LPS)細(xì)菌16整理ppt葡萄球菌鏈球菌白喉?xiàng)U菌致熱成分：全菌體，外毒素可溶性外菌素致熱外毒素白喉毒素〔2〕革蘭陽性菌細(xì)菌17整理ppt內(nèi)毒素、外毒素的比較種類

外毒素

內(nèi)毒素來源G+及局部G-存在部位活菌分泌或細(xì)菌溶解散出細(xì)胞壁成分、細(xì)菌裂解后釋出化學(xué)成分蛋白質(zhì)脂多糖穩(wěn)定性差、60～80℃30m破壞好、160℃2～4h破壞毒性作用強(qiáng)、對機(jī)體組織器官有選擇性，引起特殊臨床表現(xiàn)較弱、各種內(nèi)毒素作用大致相同，引起休克，發(fā)熱，DIC等抗原性強(qiáng)，能刺激機(jī)體形成抗毒素弱，能刺激機(jī)體形成抗體，但無中和作用G-18整理ppt致熱成分：全菌體、肽聚糖、多糖、蛋白質(zhì)〔3〕分枝桿菌

結(jié)核分枝桿菌

19整理ppt病毒致熱成分：全病毒體及所含的血細(xì)胞凝集素流感病毒SARSsevereacuterespiratorysyndrome甲型H1N1流感病毒20整理ppt真菌致熱成分：全菌體及所含的莢膜多糖和蛋白質(zhì)口腔白色念珠菌感染白色念珠菌21整理ppt螺旋體致熱成分：代謝裂解成分和外毒素鉤端螺旋體梅毒螺旋體22整理ppt瘧原蟲致熱成分：裂殖子和瘧色素間日瘧原蟲

瘧原蟲的裂殖子23整理ppt體內(nèi)產(chǎn)物1、抗原抗體復(fù)合物2、制熱性類固醇-本膽烷醇酮3、致炎物和炎癥灶激活物—硅酸鹽結(jié)晶和尿酸鹽結(jié)晶24整理ppt25整理ppt發(fā)熱感染性發(fā)熱由病原微生物引起50-60%非感染性發(fā)熱由病原微生物以外因素引起26整理ppt二.內(nèi)生致熱原〔Endogenouspyrogen,EP〕Concept:產(chǎn)EP的細(xì)胞在發(fā)熱激活物的作用下，產(chǎn)生和釋放的能引起體溫升高的物質(zhì)。發(fā)熱激活物IL-1TNFINFIL-6MIP-1EPs單核/巨噬細(xì)胞淋巴、內(nèi)皮、成纖維、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞其它：表皮角化細(xì)胞角膜上皮細(xì)胞腫瘤細(xì)胞27整理pptIL-1〔二〕EP的種類TNFIFNIL-6MIP-128整理ppt性質(zhì)：多肽類物質(zhì)，分子量小,受體廣泛分布于腦內(nèi)

不耐熱，70

C30min滅活，致熱性強(qiáng)產(chǎn)生的細(xì)胞：單核-巨噬、內(nèi)皮細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞等兩種亞型：IL-1

和IL-1致熱特點(diǎn)：①阻斷劑為水楊酸鈉;②大劑量應(yīng)用時(shí)產(chǎn)生雙相熱;③無耐受性,反復(fù)注射不產(chǎn)生耐受性.白細(xì)胞介素-1〔interleukin-1,IL-1〕

29整理ppt支持依據(jù)冷敏神經(jīng)元放電頻率↑①微電泳法：提純IL-1POAH熱敏神經(jīng)元放電頻率↓散熱↓產(chǎn)熱↑T↑30整理ppt③IL-1給鼠、兔iv發(fā)熱小劑量單相熱大劑量雙相熱②ET引起的發(fā)熱中，循環(huán)內(nèi)也有大量IL-1

31整理ppt時(shí)間體溫單相熱雙相熱單相熱：直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞；雙相熱：第一峰多由于直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞引起，第二峰產(chǎn)生另一種物質(zhì)作用于體溫調(diào)節(jié)中樞。32整理ppt性質(zhì)：具有抗病毒、抗腫瘤蛋白質(zhì)，不耐熱，600C40min失活；產(chǎn)生細(xì)胞：T-淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞等;亞型：多種，IFN

和IFN

與發(fā)熱有關(guān);致熱特點(diǎn)：干擾素〔interferon,IFN〕①單相熱，反復(fù)注射產(chǎn)生耐受。②是細(xì)胞對病毒感染的反響產(chǎn)物，可能是病毒感染引起發(fā)熱的重要EP。33整理ppt

支持依據(jù)①IFN可引起人和動物發(fā)熱，并有劑量依賴性；②可引起腦內(nèi)或組織切片中PGE含量升高。34整理ppt性質(zhì)：小分子蛋白，不耐熱，700C30min失活

產(chǎn)生細(xì)胞：巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等兩種亞型：TNF-

和TNF-

致熱特點(diǎn)：腫瘤壞死因子〔tumornecrosisfactor,TNF〕①作用較強(qiáng)，可被布洛芬阻斷②小劑量→單相熱;大劑量→雙相熱③TNF在體內(nèi)外均能刺激IL-1的產(chǎn)生35整理ppt支持依據(jù)①TNFiv→發(fā)熱

②腦室內(nèi)注射→發(fā)熱，并伴有PGE↑36整理ppt性質(zhì)：

184個(gè)氨基酸組成的蛋白質(zhì);產(chǎn)生細(xì)胞：單核、內(nèi)皮、成纖維等多種細(xì)胞;致熱特點(diǎn)：較弱,可被環(huán)氧化酶抑制劑阻斷。白細(xì)胞介素-6〔IL-6〕37整理ppt支持依據(jù)①IL-6能引起各種動物的發(fā)熱反響；②iv或腦室內(nèi)注射IL-6T↑，可被布洛芬和吲哚美辛阻斷;③動物發(fā)熱期間，血漿或腦脊液中IL-6的活性↑;④用IL-1β抗血清阻斷LPS性發(fā)熱，同時(shí)也抑制了IL-6的↑.38整理ppt為一種肝素-結(jié)合蛋白。皮下注射此因子能引起炎癥反響及發(fā)熱反響。巨噬細(xì)胞炎癥蛋白-1〔MIP-1〕39整理ppt(LPS)LBPSignaltransductionEP:LI-1、TNF、LI-6、INF產(chǎn)Epcell:內(nèi)皮細(xì)胞上皮細(xì)胞(血清中LPS結(jié)合蛋白)脂多糖基因轉(zhuǎn)錄,EP表達(dá)激活NF-κB(二)內(nèi)生致熱原的生成和釋放Toll樣受體LPS-sCD1440整理pptLPSLBP啟動基因轉(zhuǎn)錄,EP表達(dá)mCD14產(chǎn)Epcell:單核/巨噬細(xì)胞41整理ppt體溫

下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞體溫調(diào)定點(diǎn)

？產(chǎn)EP細(xì)胞發(fā)熱激活物EP三、致熱信號傳入中樞的途徑42整理ppt致熱信號傳入中樞的途徑通過終板血管器作用于體溫調(diào)節(jié)中樞

通過迷走神經(jīng)向體溫調(diào)節(jié)中樞傳遞發(fā)熱信號通過血腦屏障直接進(jìn)入腦43整理ppt

在血腦屏障的cap床部位分別存在有IL-1、IL-6、TNF的可飽和轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制；

EP也可能從脈絡(luò)叢部位滲入或易化擴(kuò)散入腦，通過腦脊液循環(huán)到達(dá)POAH。經(jīng)血腦屏障直接進(jìn)入

通過下丘腦終板血管器(OVLT)：OVLT位于視上隱窩上方，緊靠POAH，是BBB的薄弱部位，存在有孔cap

，對大分子物質(zhì)有較大的通透性；EP被巨噬細(xì)胞、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞膜受體識別結(jié)合產(chǎn)生發(fā)熱介質(zhì)POAH發(fā)熱③EP作用于巨噬細(xì)胞→釋放介質(zhì)→神經(jīng)元→突觸接觸→POAH神經(jīng)元45整理pptEP巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞POAH神經(jīng)元POAH神經(jīng)元第三腦室視上隱窩視神經(jīng)交叉毛細(xì)血管OVLT區(qū)46整理ppt依據(jù)：①切斷膈下迷走神經(jīng)后腹腔注射IL-1或ivLPS不再引起發(fā)熱；②肝迷走神經(jīng)節(jié)旁神經(jīng)上有IL-1受體。通過刺激迷走神經(jīng)將信息傳到中樞

正調(diào)節(jié)中樞負(fù)調(diào)節(jié)中樞視前區(qū)-下丘腦前部(POAH)冷敏神經(jīng)元興奮產(chǎn)熱熱敏神經(jīng)元興奮散熱

中杏仁核(MAN)，腹中膈(VSA)

弓狀核體溫調(diào)節(jié)中樞

四、EP引起“調(diào)定點(diǎn)〞上移的機(jī)制48整理ppt熱限的存在

Fever時(shí)體溫很少會超過41oC，為什么？機(jī)體存在一個(gè)負(fù)反響調(diào)節(jié)機(jī)制〔NegativeFeed-BackMechanism),阻止體溫?zé)o限上升。這種發(fā)熱時(shí)體溫上升的高度被限制在一個(gè)特定范圍內(nèi)的現(xiàn)象稱之熱限〔febrileceiling〕。熱限是機(jī)體重要的自我保護(hù)機(jī)制，對于防止體溫?zé)o限上升而危及生命具有重要的意義。49整理ppt發(fā)熱中樞調(diào)節(jié)介質(zhì)

無論EP能否通過血腦屏障到達(dá)下丘腦，它們引起發(fā)熱都有一個(gè)潛伏期，提示EP需要通過一定作用方式才能引起發(fā)熱。EP調(diào)定點(diǎn)上移？50整理pptEP并不直接作用于setpoint神經(jīng)元，而是通過刺激相應(yīng)的細(xì)胞或神經(jīng)元，釋放某些中樞介質(zhì)來改變調(diào)定點(diǎn)。產(chǎn)EP細(xì)胞發(fā)熱激活物EP體溫

Setpoint神經(jīng)元

調(diào)定點(diǎn)中樞介質(zhì)51整理pptEP正調(diào)節(jié)介質(zhì)負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)POAHMAN、VSA中心體溫

＋－52整理ppt

前列腺素E(PGE)PGE注入動物腦室引起發(fā)熱，潛伏期比EP短

EP誘導(dǎo)發(fā)熱期間，動物CSF中PGE水平升高

PGE合成抑制劑解熱的同時(shí)也降低了CSF中PGE水平

Na＋/Ca2＋比值

腦室內(nèi)灌注Na＋升高體溫，Ca2＋降低體溫

EP先引起體溫中樞內(nèi)Na＋/Ca2＋比值升高，促使體溫調(diào)定點(diǎn)上移

降鈣劑體溫↑,cAMP↑

EP下丘腦Na+/Ca2+→cAMP增加→調(diào)定點(diǎn)上移.

正調(diào)節(jié)介質(zhì)53整理ppt環(huán)磷酸腺苷(cAMP)②磷酸二酯酶〔PDE〕抑制劑--茶堿能增高腦內(nèi)cAMP含量的同時(shí)，增強(qiáng)EP的發(fā)熱效應(yīng)；PDE激活劑--尼克酸那么有相反的效應(yīng)；③ET、病毒、EP及PGE誘導(dǎo)的發(fā)熱，CNF中cAMP↑

高溫引起的過熱，

CNF中cAMP無改變AMP

cAMP

5

AMP腺苷酸環(huán)化酶磷酸二酯酶

①給動物注入二丁酰cAMP，動物迅速發(fā)熱。54整理ppt中樞注入CRH

腦溫

，結(jié)腸溫

；IL-1，IL-6可使離體、在體下丘腦釋CRH；IL-1

，IL-6引起的發(fā)熱，可被CRH受體拮抗劑或抗體阻斷。作用于POAH、OVLT部位介導(dǎo)發(fā)熱;刺激棕色脂肪組織引起發(fā)熱;抑制負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)的合成與釋放.促腎上腺皮質(zhì)激素釋放素〔CRH〕一氧化氮〔NO〕55整理ppt

精氨酸加壓素(AVP)：視上核與室旁核合成，投射至下丘腦腹隔區(qū)的神經(jīng)末梢釋放。腦內(nèi)注射AVP

解熱降低AVP

增強(qiáng)致熱原的致熱效應(yīng)α-黑素細(xì)胞刺激素(α-MSH)：阻斷

-MSH，給IL-1

發(fā)熱明顯↑，時(shí)間延長EP性發(fā)熱時(shí)，腦內(nèi)

-MSH含量增高;EP發(fā)熱時(shí)，在腦室中隔區(qū)注入

-MSH解熱.負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)脂聯(lián)蛋白A1：鈣依賴性磷脂結(jié)合蛋白，腦、肺糖皮質(zhì)激素解熱作用依賴它中樞注射可明顯抑制IL-1、IL-6、CRH誘導(dǎo)的發(fā)熱56整理ppt發(fā)熱激活物產(chǎn)EP細(xì)胞EP下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點(diǎn)上移Na+/Ca2+↑c(diǎn)AMP↑PGE

↑皮膚血管收縮骨骼肌緊張、寒戰(zhàn)散熱↓產(chǎn)熱↑體溫↑AVPα-MSH57整理ppt第三節(jié)發(fā)熱時(shí)相及其熱代謝特點(diǎn)58整理ppt寒戰(zhàn)期

病癥：發(fā)冷惡寒、皮膚蒼白；寒戰(zhàn)；雞皮關(guān)系：體溫調(diào)定點(diǎn)上移，中心溫度<調(diào)定點(diǎn)特點(diǎn)：產(chǎn)熱↑>散熱↓，體溫上升一、體溫上升期〔寒戰(zhàn)期〕59整理ppt頂峰期病癥：皮膚發(fā)紅、自覺酷熱；皮膚、口唇枯燥關(guān)系：中心體溫≈調(diào)定點(diǎn)特點(diǎn)：產(chǎn)熱≈散熱〔較高水平持〕二、高溫持續(xù)期〔頂峰期〕60整理ppt退熱期

病癥：皮膚潮紅，皮膚血管舒張、出汗關(guān)系：體溫調(diào)定點(diǎn)回降，中心溫度>調(diào)定點(diǎn)特點(diǎn)：散熱↑>產(chǎn)熱↓，體溫下降三、體溫下降期〔退熱期〕61整理ppt低熱：腋下溫度不超過38℃。中熱：腋下溫度為38℃~39℃。高熱：腋下溫度為39℃~41℃。極熱：腋下溫度在41℃以上。

按體溫的高度分:62整理ppt

觀察患者體溫升降的速度、幅度、高溫持續(xù)時(shí)間，繪制成體溫曲線。在一定時(shí)間內(nèi)的體溫曲線的形態(tài)稱為熱型。

熱型63整理ppt體溫持續(xù)于39℃～40℃左右.

24h波動范圍不超過1℃.見于傷寒、大葉性肺炎.稽留熱(continuedfever)64整理ppt體溫在39℃以上，但波動幅度大；

24h內(nèi)溫度超過2℃以上；見于敗血癥，風(fēng)濕，肝膿腫。弛張熱(remittentfever)65整理ppt高熱期與無熱期交替出現(xiàn)；體溫波動幅度可達(dá)數(shù)度；見于瘧疾。間歇熱

(intermittentfever

)66整理ppt波狀熱〔undulantfever〕體溫逐漸升高達(dá)39℃以上，數(shù)天后又逐漸下降，如此反復(fù)多久；見于布魯菌病。67整理ppt回歸熱〔recurrentfever〕體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平；高熱期與無熱期各持續(xù)假設(shè)干天，即規(guī)律性相互交替；見于霍奇金氏病,回歸螺旋體感染。68整理ppt不規(guī)那么熱(irregularfever)發(fā)熱無規(guī)律可循；見于瘤性發(fā)熱，流感。

69整理ppt第三節(jié)代謝與功能的改變一、物質(zhì)代謝的改變糖代謝：糖原貯備↓，糖分解代謝↑，乳酸↑脂肪代謝：脂肪貯備↓，脂肪分解↑，酮癥、消瘦蛋白質(zhì)代謝：蛋白質(zhì)分解↑，負(fù)氮平衡維生素代謝:

吸收減少，消耗增多；特別維生素B和C水、電解質(zhì)代謝:體溫上升期:尿量明顯減少

高熱持續(xù)期:皮膚、呼吸道水分蒸發(fā) 體溫下降期:尿量恢復(fù)、大量出汗體溫每升高1C，根底代謝率升高13%70整理ppt二、生理功能的改變〔一〕中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能改變

神經(jīng)系統(tǒng)興奮性↑：煩躁，譫妄，頭痛;小兒高熱易出現(xiàn)抽搐------熱驚厥〔一般見于6月~6歲兒童，可能與CNS發(fā)育未成熟有關(guān)?！?1整理ppt體溫上升1℃，心率增加18次/min心率增加超過150次/min，心輸出量反而下降心率過快，收縮力加強(qiáng)，增加心臟負(fù)擔(dān)寒戰(zhàn)期血管收縮，血壓升高；高溫持續(xù)期和退熱期，血管擴(kuò)張，血壓下降?！捕逞h(huán)系統(tǒng)功能改變

72整理ppt〔三〕呼吸功能改變血溫升高，刺激呼吸中樞并提高呼吸中樞對CO2敏感性代謝↑→酸性產(chǎn)物↑→呼吸加快加強(qiáng)〔四〕消化功能改變消化液分泌減少，各種消化酶活性降低，食欲減退73整理ppt三、防御功能的改變〔利弊共存〕一定高溫能滅活對熱比較敏感的微生物發(fā)熱時(shí)，免疫細(xì)胞功能加強(qiáng)發(fā)熱也可以降低NK細(xì)胞的活性〔一〕抗感染能力的改變74整理ppt抑制或者殺滅腫瘤細(xì)胞紅外線直接輻射全身熱水浴體外熱循環(huán)〔二〕對腫瘤細(xì)胞的影響高熱和長期持續(xù)發(fā)熱對機(jī)體不利75整理ppt〔三〕急性期反響是機(jī)體在細(xì)菌感染和組織損傷時(shí)所出現(xiàn)的一系列急性時(shí)相的反響。急性期蛋白的合成血漿微量元素濃度的改變白細(xì)胞計(jì)數(shù)的改變76整理ppt第四節(jié)防治的病理生理學(xué)根底(一)治療原發(fā)病(二)一般性發(fā)熱的處理對于不過高的發(fā)熱〔體溫<40℃〕又不伴其他嚴(yán)重疾病，可不急于解熱。針對物質(zhì)代謝的加強(qiáng)和大汗脫水等情況，予以補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)物質(zhì)、維生素和水。77整理ppt(三)、必須及時(shí)解熱的病例1．高熱〔>39℃〕病例2．心臟病患者3．妊娠期婦女(四)解熱措施〔1〕藥物：水楊酸類，類固醇，中草藥〔2〕物理降溫4．惡性腫瘤患者

作用于POAH附近使中樞神經(jīng)元的功能復(fù)