醫(yī)院電子病歷處理應(yīng)用作業(yè)要點(diǎn)

目錄第一章 目的1第二章 適用范圍1第三章 用詞定義1第四章 閱覽電子病歷權(quán)限申請(qǐng)及審核1第五章 電子病歷閱覽時(shí)機(jī)2第六章 醫(yī)療需求之閱覽21、 門(mén)診22、 急診23、 住院24、 檢查25、 門(mén)診手術(shù)3第七章 教學(xué)研究需求之閱覽31、 借閱方式32、 借閱期限33、 閱覽電子病歷密碼登錄原則34、 閱覽地點(diǎn)3第八章 他院病歷數(shù)據(jù)處理31、 病歷記錄42、 X光膠片或醫(yī)療影像4第九章 電子病歷申請(qǐng)復(fù)印41、 病歷記錄復(fù)印42、 醫(yī)療影像4第十章 電子病歷閱覽記錄4第十一章 實(shí)施與修訂4電子病歷處理應(yīng)用作業(yè)要點(diǎn)-目的為整合病人的診療信息藉以提升醫(yī)師診療決策的效率，院內(nèi)推行電子化病歷，茲訂定執(zhí)行規(guī)范以確保信息的私密性及完整性。適用范圍凡本院從業(yè)人員申請(qǐng)電子病歷作業(yè)權(quán)限、閱覽電子病歷、處理外來(lái)病歷、研究借閱電子病歷等之相關(guān)作業(yè)悉依本作業(yè)要點(diǎn)辦理。用詞定義醫(yī)師及各類醫(yī)技護(hù)理人員：醫(yī)師包含西醫(yī)醫(yī)師、中醫(yī)醫(yī)師及口腔醫(yī)師。醫(yī)技護(hù)理人員包含藥師、護(hù)師、康復(fù)醫(yī)學(xué)治療技師、臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技師、放射醫(yī)學(xué)技師、營(yíng)養(yǎng)師、藥士、護(hù)士、助產(chǎn)士、康復(fù)醫(yī)學(xué)治療技士、臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技士、放射醫(yī)學(xué)技士及其它醫(yī)技護(hù)理專門(mén)職業(yè)人員。閱覽電子病歷權(quán)限申請(qǐng)及審核本院從業(yè)人員因業(yè)務(wù)需要閱覽電子病歷均需按本院「網(wǎng)絡(luò)管理辦法」第三章之規(guī)定申請(qǐng)密碼權(quán)限，有關(guān)權(quán)限使用規(guī)定如下：電子病歷閱覽提供院內(nèi)網(wǎng)頁(yè)及醫(yī)療信息(HIS)系統(tǒng)兩種查閱方式，申請(qǐng)條件資格為：A.醫(yī)療信息(HIS)系統(tǒng)查閱電子病歷，權(quán)限使用對(duì)象限：a.醫(yī)師及各類醫(yī)技護(hù)理人員執(zhí)行記錄病歷，須參閱電子病歷者，其申請(qǐng)作業(yè)范圍應(yīng)與業(yè)務(wù)直接相關(guān)。b.病歷室直接管理病歷之人員，管理病歷必要之作業(yè)權(quán)限核簽至醫(yī)事處一級(jí)主管。c.除以上人員外，因執(zhí)行業(yè)務(wù)需要參閱電子病歷者(如醫(yī)品、感控人員等)，得經(jīng)最高院級(jí)主管核準(zhǔn)病歷之權(quán)限，核準(zhǔn)其就業(yè)務(wù)范圍閱覽電子病歷。電子病歷申請(qǐng)閱覽作業(yè)權(quán)限經(jīng)核準(zhǔn)者，原始文件應(yīng)復(fù)印送病歷室建檔管制并留存?zhèn)洳?。電子病歷閱覽時(shí)機(jī)醫(yī)療診療需求，醫(yī)師診治就診病患須參閱電子病歷。教學(xué)研究需求，醫(yī)師因教學(xué)或科研需求申請(qǐng)借閱電子病歷。醫(yī)療需求之閱覽依就診來(lái)源訂定門(mén)診、急診、住院、檢查及門(mén)診手術(shù)各診療閱覽電子病歷的期限。門(mén)診病人門(mén)診掛號(hào)后，于門(mén)診之日起三日內(nèi)提供電子病歷供醫(yī)師診療使用，超過(guò)時(shí)間則管制不得直接存取。未到診者，超過(guò)門(mén)診日則管制不得存取。急診病人急診掛號(hào)后，提供電子病歷供醫(yī)師及各類醫(yī)技護(hù)理人員診療照護(hù)使用，自病人離院之日起，三日內(nèi)繼續(xù)提供醫(yī)師參閱，超過(guò)時(shí)間則管制不得存取。住院病人辦理預(yù)約住院登記，于預(yù)定住院日即提供電子病歷供醫(yī)師參閱，病人住院期間持續(xù)提供醫(yī)師及各類醫(yī)技護(hù)理人員診療照護(hù)使用，惟自病人離院之日起，七日內(nèi)仍提供醫(yī)師參閱，超過(guò)時(shí)間則管制不得存取。未辦理住院者，超過(guò)預(yù)定住院日則管制不得存取。檢查排程檢查病人，視檢查站預(yù)先設(shè)定須參閱病歷者，始開(kāi)放調(diào)閱電子病歷。于排程檢查日起三日內(nèi)提供電子病歷供檢查時(shí)參閱，超過(guò)時(shí)間則管制不得直接存取。醫(yī)師為報(bào)告判讀需要參閱病人過(guò)去之檢查報(bào)告資料時(shí)，相關(guān)醫(yī)務(wù)?？频靡曅枰暾?qǐng)保留報(bào)告系統(tǒng)參閱電子病歷之閱覽期限，惟展延期限，限自該檢查項(xiàng)目應(yīng)完成報(bào)告日起2日內(nèi)提供閱覽，超過(guò)時(shí)間則管制不得直接存取。門(mén)診手術(shù)手術(shù)排程門(mén)診病人，病人于手術(shù)排程日前一天起7日內(nèi)提供電子病歷供醫(yī)師及各類醫(yī)技護(hù)理人員診療照護(hù)使用，超過(guò)時(shí)間則管制不得存取。教學(xué)研究需求之閱覽借閱方式A.主治以上級(jí)醫(yī)師或住院醫(yī)師，以醫(yī)療信息(HIS)系統(tǒng)借閱及閱覽電子病歷。B.其它經(jīng)核準(zhǔn)借閱病歷之人員，需由醫(yī)療信息系統(tǒng)(HIS)之病歷管理作業(yè)下閱覽電子病歷。借閱期限線上借閱，病歷份數(shù)不限，借閱時(shí)限為四天。自輸入日起4日內(nèi)提供線上閱覽，超過(guò)時(shí)間則管制不得存取。借閱期限屆滿，借閱人得于計(jì)算機(jī)線上續(xù)借。閱覽電子病歷密碼登錄原則申請(qǐng)借閱或閱覽電子病歷者，應(yīng)以個(gè)人查詢薪資之密碼輸入登錄。閱覽地點(diǎn)借閱電子病歷限于病歷室之閱覽室查閱。他院病歷數(shù)據(jù)處理病歷記錄病患帶來(lái)他院之病歷書(shū)面資料、檢查報(bào)告或病歷之電子檔案，主治醫(yī)師于參考后交還病人，不列入本院病歷資料。X光膠片或醫(yī)療影像病患帶來(lái)他院之X光膠片或醫(yī)療影像檔案，主治醫(yī)師于參考后交還病人，不列入本院病歷資料。電子病歷申請(qǐng)復(fù)印病歷記錄復(fù)印病歷復(fù)印仍以紙本病歷提供，有關(guān)書(shū)面申請(qǐng)復(fù)印依「病歷管理作業(yè)準(zhǔn)則」第六章規(guī)定辦理。依「病歷管理作業(yè)準(zhǔn)則」判定為病歷遺失者，得于病歷室由電子病歷打印相關(guān)記錄并加注明原因后經(jīng)醫(yī)師簽名，重新制作新病歷。其它未依病歷管理相關(guān)作業(yè)規(guī)定程序取得之電子病歷資料不得視為本院之正式病歷記錄。醫(yī)療影像病患申請(qǐng)復(fù)制醫(yī)療影像，以沖洗X光膠片為原則。有關(guān)病人申請(qǐng)復(fù)