神經(jīng)內(nèi)科急癥課件

神經(jīng)內(nèi)科急癥蔣巖巖2016.5.12神經(jīng)內(nèi)科急癥神經(jīng)內(nèi)科急癥急性腦出血癲癇持續(xù)狀態(tài)重癥肌無(wú)力危象神經(jīng)內(nèi)科急癥急性腦出血腦出血（intracerebralhemorrhage,ICH）是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。腦出血發(fā)病兇險(xiǎn)，病情變化快，致死致殘率高，急性期病死率為30%-40%。病因：最常見(jiàn)的是高血壓腦出血

其他病因：腦動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、血液病、梗死后出血、腦淀粉樣血管病、moyamoya病、腦動(dòng)脈炎、抗凝或溶栓治療、瘤卒中等神經(jīng)內(nèi)科急癥急性腦出血迅速識(shí)別腦出血：

癥狀突發(fā)，多在活動(dòng)中起病，常表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、不同程度的意識(shí)障礙、肢體癱瘓、腦膜刺激癥和癇性發(fā)作等。確診腦出血首先頭顱CT神經(jīng)內(nèi)科急癥急性腦出血神經(jīng)內(nèi)科急癥急性腦出血常見(jiàn)的腦疝：小腦天幕疝：幕上半球的出血，血腫向下擠壓丘腦下部和腦干，使其變形、移位和繼發(fā)出血。中心疝：中線(xiàn)結(jié)構(gòu)下移可形成中心疝。枕骨大孔疝：顱內(nèi)壓增高明顯或小腦大量出血。腦疝的表現(xiàn)：

昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小呈針尖樣、去腦強(qiáng)直發(fā)作……請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診?。。∩窠?jīng)內(nèi)科急癥急性腦出血嚴(yán)密患者的意識(shí)、瞳孔大小、生命體征、必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)臥床休息2-4周保持呼吸道通暢吸氧:有意識(shí)障礙、血氧飽和度下降、缺氧現(xiàn)象鼻飼：昏迷或吞咽困難對(duì)癥治療一般治療神經(jīng)內(nèi)科急癥急性腦出血脫水降顱壓腦出血后3-5天，腦水腫達(dá)到高峰甘露醇減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓、防止腦疝形成用法：20%的甘露醇125—250ml，快速靜脈滴注，每6-8小時(shí)1次用藥過(guò)程中應(yīng)該監(jiān)測(cè)尿量、水及電解質(zhì)平衡。神經(jīng)內(nèi)科急癥急性腦出血血壓管理指南：在腦出血急性期進(jìn)行強(qiáng)化降壓治療是安全的，且可能獲得更好的預(yù)后。因此，腦出血急性期收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg,，可予以平穩(wěn)降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化常用靜脈降壓藥物：尼卡地平，烏拉地爾，硝酸甘油等常用口服降壓藥物：長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑，血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑等神經(jīng)內(nèi)科急癥急性腦出血止血治療指南推薦意見(jiàn)：由于止血藥物治療腦出血臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)使用（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）注意：華法令、肝素、溶栓藥、凝血功能障礙相關(guān)的腦出血需糾正凝血異常治療神經(jīng)內(nèi)科急癥急性腦出血并發(fā)癥的防治肺部感染水電解質(zhì)紊亂上消化道出血神經(jīng)內(nèi)科急癥急性腦出血外科治療基底節(jié)區(qū)出血?dú)ず顺鲅R30ml丘腦出血≧15ml小腦出血出血量≧10ml直徑≧3cm合并腦積水腦葉、腦室出血血腫較大血管畸形重癥全腦室出血神經(jīng)內(nèi)科急癥癲癇定義癇性發(fā)作由不同病因引起的，腦部神經(jīng)元同步化異常放電所致的，反復(fù)、發(fā)作、短暫性、刻板性的腦功能失調(diào)。癲癇表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的慢性腦部疾病。神經(jīng)內(nèi)科急癥癲癇持續(xù)狀態(tài)癲癇狀態(tài)或稱(chēng)癲癇持續(xù)狀態(tài)（Statusepilepticus,SE），傳統(tǒng)定義：指癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識(shí)尚未完全恢復(fù)又頻繁再發(fā)，或癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上未自行緩解。目前觀點(diǎn)：全面強(qiáng)直陣攣性發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過(guò)5分鐘以上就考慮癲癇持續(xù)狀態(tài)的診斷。神經(jīng)內(nèi)科急癥永久性腦損害高熱循環(huán)衰竭電解質(zhì)紊亂神經(jīng)元興奮毒性損害癲癇持續(xù)狀態(tài)致殘率和死亡率高神經(jīng)內(nèi)科急癥癲癇持續(xù)狀態(tài)有報(bào)道持續(xù)發(fā)作不超過(guò)1.5小時(shí)者，一般不留神經(jīng)系統(tǒng)損傷后遺癥，發(fā)作持續(xù)13小時(shí)以上者往往致死，而二者間可遺留不同程度的腦損害。死亡率5-10%。

神經(jīng)內(nèi)科急癥癲癇持續(xù)狀態(tài)停用AEDs或因急性腦病、腦卒中、腦炎、外傷、腫瘤和藥物中毒等引起。不規(guī)范AEDs治療、感染、精神因素、過(guò)度疲勞、孕產(chǎn)和飲酒誘發(fā)。約5%成人患者有癲癇患者有持續(xù)狀態(tài)，兒童10-25%。

病因神經(jīng)內(nèi)科急癥癲癇持續(xù)狀態(tài)神經(jīng)內(nèi)科急癥癲癇持續(xù)狀態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征0-5min穩(wěn)定病人，呼吸、循環(huán)等吸氧，必要時(shí)插管上機(jī)心電監(jiān)護(hù)測(cè)快速血糖抽血化驗(yàn)電解質(zhì)、血藥濃度等神經(jīng)內(nèi)科急癥癲癇持續(xù)狀態(tài)5-20min選擇一種一線(xiàn)癲癇藥物肌注咪達(dá)唑侖靜注勞拉西泮靜注地西泮神經(jīng)內(nèi)科急癥癲癇持續(xù)狀態(tài)5-20min若以上藥物無(wú)效靜注苯巴比妥直腸給地西泮鼻或口腔給咪達(dá)唑侖神經(jīng)內(nèi)科急癥癲癇持續(xù)狀態(tài)20-40min靜注苯巴比妥靜注丙戊酸靜注左乙拉西坦若以上均無(wú)效，靜脈注射苯巴比妥神經(jīng)內(nèi)科急癥癲癇持續(xù)狀態(tài)40-60min重復(fù)二線(xiàn)藥物硫噴妥鈉麻醉藥咪達(dá)唑侖苯巴比妥丙泊酚神經(jīng)內(nèi)科急癥癲癇持續(xù)狀態(tài)（1）選用強(qiáng)有力的、足量的抗驚厥藥物，力求一次達(dá)劑量投藥控制發(fā)作。（2）常規(guī)吸氧，根據(jù)呼吸道情況必要時(shí)用氣管插管或氣管切開(kāi)。（3）發(fā)作難以控制時(shí)，應(yīng)插胃管排空胃內(nèi)容物，防止嘔吐物吸入氣管，牙關(guān)緊閉者放置牙套。治療原則神經(jīng)內(nèi)科急癥癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則（4）維持生命功能，預(yù)防和控制并發(fā)癥，處理腦水腫，預(yù)防腦疝，及時(shí)治療酸中毒，呼吸循環(huán)衰竭，高熱、感染和糾正水電解質(zhì)失調(diào)等。（5）積極尋找病因，進(jìn)行針對(duì)性的檢查及治療。（6）發(fā)作停止后，應(yīng)給予抗癲癇藥維持劑量，密切監(jiān)護(hù)。神經(jīng)內(nèi)科急癥癲癇持續(xù)狀態(tài)注意：應(yīng)用安定能使呼吸道分泌物增多，并有抑制呼吸、降壓作用。不要肌注。藥物治療安定靜注，10-20mg/次，每分鐘不超過(guò)2mg，直至終止發(fā)作或總劑量達(dá)20mg,最大量60-80mg；安定100mg+5%GS500ml,于12小時(shí)內(nèi)緩慢靜脈滴注其他抗癲癇藥神經(jīng)內(nèi)科急癥癲癇持續(xù)狀態(tài)苯妥英鈉(DPH)，0.3~0.6g加入生理鹽水500ml中靜脈滴注，速度不超過(guò)50mg/min。大劑量可導(dǎo)致心律失常，血壓降低，心臟傳導(dǎo)阻滯等苯妥英鈉靜注過(guò)程中需要密切觀察心率、血壓藥物治療神經(jīng)內(nèi)科急癥癲癇持續(xù)狀態(tài)10%水合氯醛：20-30ml加等量植物油保留灌腸，每8~12小時(shí)1次，適合肝功能不全或不宜使用苯巴比妥類(lèi)藥物者。藥物治療發(fā)作1小時(shí)內(nèi)控制鞏固和維持治療：苯巴比妥0.1~0.2g肌注，每日2次，同時(shí)鼻飼抗癲癇藥。神經(jīng)內(nèi)科急癥難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)異戊巴比妥咪達(dá)唑侖丙泊酚利多卡因氯氨酮藥物治療神經(jīng)內(nèi)科急癥癲癇持續(xù)狀態(tài)以上方法無(wú)效時(shí)請(qǐng)麻醉科醫(yī)師會(huì)診全麻神經(jīng)內(nèi)科急癥重癥肌無(wú)力危象定義：重癥肌無(wú)力(myastheniagravis,MG）是一種神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾?。徊∽儾课辉谏窠?jīng)—肌肉接頭的突觸后膜，該膜上的AChR受到損害后，受體數(shù)目減少。主要臨床變現(xiàn)為骨骼肌極易疲勞，活動(dòng)后癥狀加重，休息和應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑治療后癥狀明顯減輕。神經(jīng)內(nèi)科急癥重癥肌無(wú)力危象改良的Osserman分型I型：眼肌型，病變僅局限于眼外?、蛐停喝硇停幸唤M以上肌群受累ⅡA型：輕度全身型，四肢肌群輕度受累ⅡB型：中度全身型，四肢肌群中度受累，咽喉肌受累神經(jīng)內(nèi)科急癥重癥肌無(wú)力危象改良的Osserman分型Ⅲ型重度激進(jìn)型，起病急、進(jìn)展快，發(fā)病數(shù)周或數(shù)月內(nèi)累及咽喉??；半年內(nèi)累及呼吸?、粜瓦t發(fā)重度型，隱襲起病，緩慢進(jìn)展。2年內(nèi)逐漸進(jìn)展由I、ⅡA、ⅡB型進(jìn)展而來(lái)，累及呼吸肌。V型肌萎縮型，起病半年內(nèi)可出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無(wú)力。神經(jīng)內(nèi)科急癥重癥肌無(wú)力危象MG危象：突然發(fā)生嚴(yán)重呼吸困難，危及生命，緊急搶救肌無(wú)力危象抗膽堿酯酶藥量不足注射新斯的明后癥狀減輕膽堿能危象抗膽堿酯酶藥物過(guò)量停止用抗膽堿酯酶；應(yīng)酌情使用阿托品拮抗反拗危象對(duì)抗膽堿酯酶藥物不敏感停止用抗膽堿酯酶神經(jīng)內(nèi)科急癥重癥肌無(wú)力危象神經(jīng)內(nèi)科急癥肌無(wú)力危象處理監(jiān)測(cè)生命體征（外周血氧飽和度）肌注新斯的明血?dú)夥治觯旱脱跹Y給予吸