術(shù)前傳染病篩查結(jié)果的解讀

術(shù)前傳染病篩查結(jié)果的解讀楊瑞鋒副研究員北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京大學(xué)肝病研究所傳染性標(biāo)志物檢測(cè)：責(zé)任重大病原體越復(fù)雜，檢測(cè)指標(biāo)越多4病原體 檢

測(cè)

指

標(biāo)HBVHBsAgAnti-HBsHBeAgAnti-HBeAnti-HBcHBV

DNAHBV基因型HBV耐藥突變HBsAg中和試驗(yàn)Anti-HBc

IgM前S1/S2蛋白前C/BCP基因突變HBcAgHBV

pgRNAAnti-HBc定量HCVAnti-HCVHCV

RNAHCV基因型/亞型HCV核心抗原HCV耐藥TPTP

Ab非TP

Ab(RPR,TRUST等)TP

DNA/RNAHIVAnti-HIVp24HIV

RNAHIV

DNAHIV

1/2抗體鑒別試驗(yàn)HIV基因型HIV耐藥突變病原體越復(fù)雜，檢測(cè)指標(biāo)越多5病原體 檢

測(cè)

指

標(biāo)HBVHBsAgAnti-HBsHBeAgAnti-HBeAnti-HBcHBV

DNAHBV基因型HBV耐藥突變HBsAg中和試驗(yàn)Anti-HBc

IgM前S1/S2蛋白前C/BCP基因突變HBcAgHBV

pgRNAAnti-HBc定量HCVAnti-HCVHCV

RNAHCV基因型/亞型HCV核心抗原HCV耐藥TPTP

Ab非TP

Ab(RPR,TRUST等)TP

DNA/RNAHIVAnti-HIVp24HIV

RNAHIV

DNAHIV

1/2抗體鑒別試驗(yàn)HIV基因型HIV耐藥突變思考題

孕婦，HBsAg“低值”陽(yáng)性(0.08IU/ml，界值為0.05IU/ml)，如何解釋這一結(jié)果？下一步該怎么辦？為什么會(huì)有那么多“奇葩”的HBV“兩對(duì)半”結(jié)果？2. 健康體檢無(wú)意發(fā)現(xiàn)HCV抗體篩查結(jié)果為“陽(yáng)性”，S/Co

1.50，復(fù)測(cè)后為1.60(低值陽(yáng)性但重復(fù)性很好)，得丙肝的概率有多大？

某患者，被高度懷疑出現(xiàn)神經(jīng)梅毒，但血清RPR結(jié)果為“陰性”，而TPPA+，ELISA+，下一步該怎么辦？

男性，47歲，最近有高危性行為，HIV第4代試劑篩查結(jié)果為+++，但CDC確認(rèn)試驗(yàn)為“不確定”，該如何看待這種結(jié)果？

育齡婦女，21歲，HIV篩查試劑結(jié)果：S/Co

1.67，復(fù)測(cè)結(jié)果1.82。CDC確認(rèn)結(jié)果為“不確定”。下一步該怎么辦？HBV：狡猾的生命體NTCP：鈉離子-?；悄懰峁厕D(zhuǎn)運(yùn)蛋白；A→K表示不同抗病毒藥物靶點(diǎn)1基因組在已知DNA病毒中最小(~3215bp)

共價(jià)閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)是“老巢”，感染后進(jìn)入肝細(xì)胞核，利用不同啟動(dòng)子，轉(zhuǎn)錄4種mRNA，編碼9種病毒蛋白(HBsAg、HBeAg、HBcAg、RT等)并逆轉(zhuǎn)錄出HBV

DNA，復(fù)雜而高效目前抗病毒治療不能根除cccDNA0.8

kb：X蛋白2.1

kb：HBsAg(大、中蛋白)2.4

kb：HBsAg(主蛋白)3.5

kb：HBeAg,

HBcAg,逆轉(zhuǎn)錄酶(RT)→

rcDNA血清HBV

DNAIn

2

0

1

7Occult

HBVH

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A

(

+

/-)HBsAgHBV感染的自然進(jìn)程HBV感染=慢性乙型肝炎？免疫“耐受”期(慢性HBV攜帶者，注意監(jiān)測(cè))免疫清除期(e抗原陽(yáng)性慢乙肝，需要治療)低復(fù)制期(非活動(dòng)性HBsAg攜帶者，注意監(jiān)測(cè))再活躍期(e抗原陰性慢乙肝，需要治療)HBsAg陰性階段(隱匿性感染階段)BA

CDE5%慢性化95%痊愈95%慢性HBV感染5%痊愈“大三陽(yáng)”“小三陽(yáng)”被針扎的同學(xué)

糾結(jié)給孩子打疫苗的媽媽HBV血清學(xué)標(biāo)志物模式HBsAg：HBV感染篩查標(biāo)志物HBsAb：保護(hù)性(中和)抗體HBeAg：病毒活躍復(fù)制

HBV

DNA：病毒復(fù)制直接指標(biāo)HBeAb：病毒活躍復(fù)制趨于被控制HBcAb：非保護(hù)性抗體，現(xiàn)癥或既往感染“奇怪”的兩對(duì)半結(jié)果原因：試劑性能不理想：假陰性、假陽(yáng)性(重要原因)試劑A(99.0%)5=95.1%試劑B(99.9%)5=99.5%HBV與機(jī)體的免疫系統(tǒng)互相制約，感染階段不同，標(biāo)志物組合不同干擾素或口服核苷(酸)類似物治療對(duì)“兩對(duì)半”結(jié)果影響不同復(fù)雜的臨床情況：免疫抑制/再激活、外源性輸血/母嬰、肝癌等如何應(yīng)對(duì)“奇怪”的兩對(duì)半結(jié)果？試劑商檢驗(yàn)人員·尊重事實(shí)，不“篡改”結(jié)果中國(guó)患者在“進(jìn)化”嗎？·由經(jīng)驗(yàn)豐富的檢驗(yàn)醫(yī)師審核，發(fā)現(xiàn)異常結(jié)果，及時(shí)復(fù)查中國(guó)“檢驗(yàn)醫(yī)師”培養(yǎng)成功了嗎？·積極溝通，降低醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)檢驗(yàn)科缺什么樣的人才？患者醫(yī)生“大三陽(yáng)”但HBV

DNA“陰性”干擾素普通干擾素聚乙二醇干擾素阿德福韋酯(賀維力)替比夫定(素比伏)恩替卡韋(博路定)替諾福韋(韋瑞德)抗HBV藥物通過(guò)宿主免疫控制獲得持久應(yīng)答療程固定，降低cccDNA給藥不便(肌注)副作用大(精神、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等)，·禁忌癥(妊娠、抑郁癥、自身免疫病、失代償肝硬化等)核苷(酸)類藥物[nucleot(s)ide

analogs,NAs]拉米夫定(賀普丁)·口服，副作用較少，但療程不確定，需要長(zhǎng)期服藥直接作用于病毒逆轉(zhuǎn)錄酶，抑制HBV

DNA合成·低耐藥屏障的NAs抗病毒治療易誘導(dǎo)HBV產(chǎn)生耐藥突變株(拉米夫定，阿德福韋，替比夫定)恩替卡韋和替諾福韋列為一線用藥，這兩種藥物具有強(qiáng)效、高耐藥屏障的優(yōu)點(diǎn)HBeAg+HBV

DNA-要結(jié)合臨床分析HBV檢驗(yàn)結(jié)果干擾素：增強(qiáng)免疫系統(tǒng)對(duì)HBV的清除HBsAg和HBeAg先降核苷(酸)類似物(恩替卡韋/替諾福韋)：直接作用于逆轉(zhuǎn)錄酶，迅速清除HBV

DNA可降低HBeAg，但對(duì)HBsAg的降低作用很弱“大三陽(yáng)”，HBV

DNA檢測(cè)卻是“陰性”·兩類抗病毒治療藥物：對(duì)HBV標(biāo)志物影響不同HBsAg“低值陽(yáng)性”結(jié)果困擾臨床(1)HBV過(guò)量表達(dá)HBsAgDane顆粒(C)管狀顆粒(B) 小球形顆粒(A)數(shù)量為Dane顆粒的100-10000倍cccDNA轉(zhuǎn)錄和mRNA翻譯水平病毒復(fù)制(與HBV

DNA正比)HBcAgHBV

DNA1

IU/ml

HBsAg≈

1~10

ng/ml或5×107

病毒顆粒HBsAg降低意味著cccDNA降低·

HBsAg“定量”可用于1：抗病毒治療應(yīng)答的預(yù)測(cè)：治療前HBsAg越少，降得越快，越好治預(yù)測(cè)慢乙肝的自然結(jié)局：HBsAg越低，自然結(jié)局越好不宜過(guò)度解讀HBsAg“低值陽(yáng)性”結(jié)果的臨床意義和設(shè)置治療壁壘2大蛋白(pre-S1)中蛋白(pre-S2)小蛋白(主蛋白)HBV感染的自然進(jìn)程：5個(gè)階段AEIn

2

0

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7Occult

HBVH

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/

-)HBsAgBCD不同文獻(xiàn)報(bào)道的檢測(cè)值(log10

IU/ml)極低值或陰性免疫“耐受”期(慢性HBV攜帶者，注意監(jiān)測(cè))免疫清除期(e抗原陽(yáng)性慢乙肝，需要治療)低復(fù)制期(非活動(dòng)性HBsAg攜帶者，注意監(jiān)測(cè))再活躍期(e抗原陰性慢乙肝，需要治療)HBsAg陰性階段(隱匿性感染，注意監(jiān)測(cè))陰性，超敏試劑可測(cè)得低值陽(yáng)性“低值陽(yáng)性”HBsAg來(lái)源(1)非活性HBsAg攜帶者：血清低水平HBsAg可被更靈敏試劑檢出絕大部分HBsAg“低值陽(yáng)性”樣本HBcAb+，進(jìn)一步佐證感染過(guò)HBV

大部分感染者體內(nèi)HBV被控制，為非活動(dòng)性攜帶狀態(tài)，HBsAg逐年降低，HBVDNA轉(zhuǎn)陰(病毒不再?gòu)?fù)制，無(wú)需抗病毒治療)。HBsAg自然清除率約為每年1~2%，變?yōu)椤半[匿性HBV”狀態(tài)如果試劑靈敏度足夠高，仍可檢出低水平血清HBsAg?不宜過(guò)度解讀HBsAg“低值陽(yáng)性”結(jié)果的臨床意義和設(shè)置治療壁壘118HBsAg“低值陽(yáng)性”結(jié)果(2)+--+“低值陽(yáng)性”HBsAg來(lái)源?(2)試劑特異性不高造成“假陽(yáng)性”(靈敏度和特異性不能兼得)尤見于孕婦、老年人、自身免疫病患者等，嗜異性抗體1。通常HBcAb(-)離心不充分，血清中纖維蛋白(？)干擾造成假陽(yáng)性檢驗(yàn)過(guò)程中發(fā)生樣本間污染，或者檢測(cè)儀器內(nèi)部污染臨床意義重要，交叉污染更容易覺察HBsAg陽(yáng)性樣本濃度從0.05→5×105

IU/ml，跨度可達(dá)一千萬(wàn)倍，容易攜帶污染– 實(shí)例1：儀器長(zhǎng)時(shí)間不做清潔：實(shí)例2：泡騰片配制次氯酸鈉洗液，清洗樣本和試劑鋼針，造成針內(nèi)壁洗液結(jié)晶，發(fā)生攜帶污染

實(shí)例3：沖洗泵壓力不足，導(dǎo)致沖洗壓力不夠，產(chǎn)生大面積“假陽(yáng)性”結(jié)果(思考：和實(shí)例2造成的

HBsAg結(jié)果有何區(qū)別？)低值陽(yáng)性HBsAg來(lái)源?(3)4.注射HBV疫苗引起低水平、一過(guò)性HBsAg血癥4.新生兒從母體帶來(lái)HBsAg(見后述)整合到肝細(xì)胞基因組的S基因分泌HBsAg(屬科研話題)但商品化試劑無(wú)法區(qū)分：完整病毒顆粒還是空殼顆粒的HBsAgHBV表達(dá)還是整合基因表達(dá)的HBsAgHBsAg“陽(yáng)性”=乙型肝炎？HBV感染不一定引起乙型肝炎：可終身攜帶HBsAg但不發(fā)病(俗稱的“大三陽(yáng)”或“小三陽(yáng)”狀態(tài)可終身維持)重疊感染其他病毒(HAV，HEV，HCV，HCMV等)酒精、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、自身免疫性肝病(AIH)藥物性肝損傷(DILI)(中藥：雷公藤、何首烏、蒼耳子等等)HBsAg“陰性”=排除HBV感染？隱匿性HBV感染(2008，EASL)：?HBsAg陰性，HBcAb或HBsAb單陽(yáng)性，或除HBsAg以外的其他標(biāo)志物陽(yáng)性，或全陰性等模式能檢出肝組織HBV抗原或核酸和/或檢出血清HBV

DNA(但通常<200

IU/ml)是否傳播HBV——有待研究在免疫抑制狀態(tài)下容易發(fā)生HBV“再激活”HBV感染自然進(jìn)程的終點(diǎn)：隱匿性HBVABCD不同文獻(xiàn)報(bào)道的檢測(cè)值(log10

IU/ml)EIn

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-)HBsAg極低值或陰性免疫“耐受”期(慢性HBV攜帶者，注意監(jiān)測(cè))免疫清除期(e抗原陽(yáng)性慢乙肝，需要治療)低復(fù)制期(非活動(dòng)性HBsAg攜帶者，注意監(jiān)測(cè))再活躍期(e抗原陰性慢乙肝，需要治療)HBsAg陰性階段(隱匿性感染，注意監(jiān)測(cè))陰性，超敏試劑可測(cè)得低值陽(yáng)性腫瘤化療引起的隱匿HBV再激活實(shí)例

(我院李曉波大夫提供)

男性，64歲。2012年9月被診斷為NHL(彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤)

于2012年10月1日接受EP方案化療(順鉑、依托泊苷)，同年10月22日、11月20日、12月20日以及2013年1月30日、3月14日接受R-CHOP方案化療

化療前檢查：HBsAg(-)，HBcAb(+)，HBV

DNA<500IU/ml?；煶跗诟喂δ軝z查未見異常。否認(rèn)慢性乙型肝炎病史

2013年4月16日轉(zhuǎn)入我院尋求治療。入院檢查顯示，肝功能異常，HBV復(fù)制入院診斷：NHL，慢性乙型肝炎急性發(fā)作(HBV再激活)

因患者肝炎處于活動(dòng)期，不適宜化療，給予抗病毒治療(恩替卡韋0.5mg/d)，肝病科門診隨診中，病情穩(wěn)定--+++++-+-但HBsAb+不能“高枕無(wú)憂”·隱匿性HBV感染：HBsAg-/HBsAb+/HBcAb+：仍有一定風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)HBV再激活我國(guó)臺(tái)灣一小范圍研究：10.9%(5/46)接種疫苗的兒童存在隱匿性感染60.0%(3/5)隱匿性感染兒童HBsAb+·HBsAg+/HBsAb+：

提示檢驗(yàn)結(jié)果異常?？赡苁荋BsAg低水平的“假陽(yáng)性”反應(yīng)，高速離心，復(fù)測(cè)必要時(shí)需要聯(lián)系患者抽血重測(cè)S基因發(fā)生免疫逃逸性突變，抗原性改變，野生型HBsAb不能將其清除前后感染不同亞型HBV，或HBsAg-HBsAb低親和力“窗口期”也是“隱匿HBV感染”成因之一病毒NAT初次陽(yáng)性所需天數(shù)血清學(xué)檢測(cè)初次陽(yáng)性所需天數(shù)HIV-1515*

or

19$HCVHBVNAT：核酸檢測(cè)3216536

?*

HIV

p24抗原$

HIV抗體HCV抗體?

HBsAg

我國(guó)經(jīng)輸血傳播HBV和HIV殘余風(fēng)險(xiǎn)(血清學(xué)檢測(cè)陰性而NAT陽(yáng)性)仍然很高HBsAg和DNA結(jié)果并不完全一致HBsAg+

and

DNA+:慢性乙型肝炎(ALT↑)

HBV攜帶者(年輕人，耐受期)HBsAg-但DNA+:隱匿性HBV感染急性感染(窗口期)慢性：隱匿感染階段HBsAg+但DNA-:非活動(dòng)性HBV攜帶者治療中的慢性乙型肝炎慢性HBV感染HBsAg與HBV

DNA水平?jīng)]有相關(guān)性HBV

DNA

concentration-+a)

+++b)

±傳

染

性隱匿性HBV獻(xiàn)血者是否有傳染性，取決于：供血者HBV載量(病毒數(shù)量)受血者的免疫系統(tǒng)是否健全A.B.案例1：YBE醫(yī)院發(fā)現(xiàn)可疑樣本(2017-06)試劑A：HBeAg+,

HBcAb+，HBsAg-試劑B：

HBeAg+,

HBcAb+，HBsAg+/-HBV

DNA：106

IU/ml送至北京大學(xué)人民醫(yī)院做進(jìn)一步檢測(cè)：試劑C：HBsAg

1300.52

IU/ml(>0.05

IU/ml為陽(yáng)性)試劑D：HBsAg

3383

COI(>1.00

COI為陽(yáng)性)HBV基因測(cè)序：看HBsAg氨基酸序列是否存在突變HBsAg“a”決定簇(124-147

a.a.)1：商品化試劑檢測(cè)抗體針對(duì)的表位HBsAg試劑漏檢：可誤診為“隱匿HBV”HBeAg(+)但HBsAg(-)：奇特結(jié)果解答：HBsAg是顆?？乖?，不易通過(guò)胎盤擴(kuò)散HBeAg是線性抗原，可通過(guò)胎盤擴(kuò)散，通常4個(gè)月后消失HBsAb、HBeAb和HBcAb等球蛋白能“順暢”通過(guò)胎盤，– HBsAb能維持?jǐn)?shù)周，HBeAb會(huì)在1歲以內(nèi)消失，而HBcAb會(huì)持續(xù)到1.5歲~2歲HBsAg(+)：可否診斷先天HBV感染？

媽媽是“大三陽(yáng)”，寶寶出生就進(jìn)行HBV高效免疫球蛋白阻斷，同時(shí)接種了HBV疫苗

檢測(cè)兩對(duì)半和DNA，發(fā)現(xiàn)HBsAg(+)，甚至HBVDNA(+)，是宮內(nèi)就被傳染？解答：

我國(guó)最新文獻(xiàn)報(bào)道，在“大三陽(yáng)”媽媽誕下的寶寶里，HBsAg、HBeAg和HBV-DNA陽(yáng)性率分別高達(dá)35.1%、94.3%和12.7%但大多數(shù)指標(biāo)在出生后8-12月之后轉(zhuǎn)陰；僅有4.4%患兒阻斷失敗，感染 HBV，這些患兒媽媽全是“大三陽(yáng)”，而“小三陽(yáng)”媽媽無(wú)寶寶感染

新生兒靜脈或臍血內(nèi)HBV標(biāo)志物來(lái)源復(fù)雜，不論檢驗(yàn)方法的靈敏度如何進(jìn)步，仍難以辨別是新生兒自己的還是媽媽的，因此檢驗(yàn)結(jié)果隨訪、動(dòng)態(tài)變化才有診斷意義Zhang

et

al.

BMC

Infectious

Diseases

(2016)

16:408.出生不久有無(wú)必要檢驗(yàn)“兩對(duì)半”？

檢測(cè)臍帶血或新生外周血中HBsAg和HBeAg“陰性”不能排除母嬰傳播，因?yàn)镠BV感染的潛伏期較長(zhǎng)；

“陽(yáng)性”不能確診宮內(nèi)感染或圍產(chǎn)期感染，因?yàn)镠BsAg、HBeAg以及相關(guān)抗體可通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒新生兒接種疫苗后2-3周內(nèi)也可出現(xiàn)血清HBsAg陽(yáng)性

對(duì)無(wú)肝炎癥狀的新生兒，不建議在出生6月內(nèi)檢測(cè)HBV血清標(biāo)志物Quiz下列關(guān)于HBV感染的說(shuō)法，不正確的是：A.HBsAg是HBV感染的篩查指標(biāo)，HBsAg陰性則意味著體內(nèi)沒有HBV的復(fù)制B.HBsAg陽(yáng)性患者發(fā)生肝炎，未必由HBV引起，需要仔細(xì)排查其他潛在的病因C.對(duì)一般人群而言，較低的HBsAg水平往往意味著病毒cccDNA復(fù)制水平弱，感染者罹患肝硬化和肝細(xì)胞肝癌的風(fēng)險(xiǎn)較小C.由于新生兒體內(nèi)含有來(lái)自母體的HBV血清學(xué)標(biāo)志物，因此，若無(wú)肝炎癥狀，不建議出生半年內(nèi)檢查HBV血清學(xué)標(biāo)志物HCV感染的實(shí)驗(yàn)室診斷HCV：“短命”的病毒1975年：非甲非乙型肝炎(NANB)困擾人類1978年：建立NANB大猩猩感染模型1

1989年：應(yīng)用噬菌體展示技術(shù)，建立感染

NANB大猩猩血漿cDNA文庫(kù)，用感染NANB

患者血清抗體進(jìn)行篩選，得到1株NANB克隆2。人類歷史上，第一次單純依賴分子生物學(xué)手段發(fā)現(xiàn)的病原體2030年：逐步在人群中消亡？34發(fā)現(xiàn)HCV的團(tuán)隊(duì)M.

Houghton,

Q-L

Choo,

G.

Kuo(Chiron)和D.

Bradley(CDC)1992年Karl

Landsteiner紀(jì)念獎(jiǎng)1993年Tobert

Koch獎(jiǎng)1994年William

Beaumont獎(jiǎng)2000年拉斯克獎(jiǎng)2013年Gairdner基金會(huì)國(guó)際獎(jiǎng)(Houghton拒絕)HCV傳播：血源性為主，但隨基因型和感染年代有不同27%患者提供了1種以上可能的感染途徑(感染途徑占比之和并非100%)輸血：仍是基因1、2型感染主要途徑，但從1993年72%降至2011年47%牙科治療：1993年9%→2011年21%吸毒，紋身，(引申：中醫(yī)針灸？)：3,6型特殊傳播途徑性行為：傳播HCV嗎？HCV傳播途徑：100急性感染慢性肝炎肝硬化肝衰竭、HCC肝移植、死亡自發(fā)清除穩(wěn)定進(jìn)展緩慢75256015411合并HIV感染、酒精20年30年丙型肝炎自然史6月后HCV

RNA仍(+)6月內(nèi)HCVRNA(-)慢性丙型肝炎已經(jīng)可以被“根治”干擾素+利巴韋林治療方案：失去臨床價(jià)值直接抗病毒藥物(DAAs)時(shí)代已經(jīng)來(lái)臨37Rate(%)SVR(sustained

virological

response)：持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答定義：抗病毒治療結(jié)束后一段時(shí)間，血清HCV

RNA仍維持“陰性”(“治愈”的標(biāo)志)干擾素時(shí)代：SVR24(周)DAAs時(shí)代：SVR12(周)38抗-HCV抗體：HCV感染主要的篩查手段CE1E2

p

7

NS2

NS3

NS

4

A

NS4B

NNS5B結(jié)構(gòu)蛋白非結(jié)構(gòu)蛋白c22c33c100NS55

-

1

-

15’-非編碼

區(qū)3’-非編碼區(qū)第一代,EIA

第二代,EIA或CIA第三代,EIA或CIA美國(guó)FDA批準(zhǔn)年份199019921996包被抗原全球：1.6%，約1.3-1.5億人感染(WHOHCVguideline,2016)我國(guó)：90年代：3.2%12006年：0.43%2，連同高危人群，估算約1000萬(wàn)感染者3思考：·我國(guó)HCV抗體流行率十幾年間下降87％，原因是什么？HCV感染:“測(cè)不準(zhǔn)”的流行率HCV抗體“弱陽(yáng)性”結(jié)果很多：困擾臨床診斷“低值陽(yáng)性”HCV

Ab結(jié)果的原因？檢驗(yàn)技術(shù)的“假陽(yáng)性”：占大多數(shù)HCV

RNA陰性，無(wú)需DAAs治療急性HCV感染(窗口期)：少見比急性HIV感染少：HCV主要通過(guò)血源傳播，血液安全控制嚴(yán)格急性丙型肝炎主要見于某地爆發(fā)感染(血源性)，或散發(fā)病例(如紋身、紋眉)，有些患者問(wèn)不到確切的暴露原因(e.g.迪拜旅游感染3a型HCV)HCV

RNA陽(yáng)性感染自發(fā)清除或多年前已經(jīng)治愈：可見高發(fā)地區(qū)(河北固安、寬城等)HCV

RNA陰性，無(wú)需DAAs治療免疫力低下：可見干細(xì)胞移植、腫瘤化療、HCV合并感染HIV等HCV

Ab甚至無(wú)法檢測(cè)到HCV

RNA陽(yáng)性41以強(qiáng)生Vitros

HCVAb檢驗(yàn)為例：“低值陽(yáng)性”(1.0-7.9)絕對(duì)多數(shù)是假陽(yáng)性HCV

Ab檢測(cè)S/Co比值的意義試劑名稱生產(chǎn)商95%陽(yáng)性預(yù)測(cè)值時(shí)的S/Co值Ortho

HCV

Version

3.0Ortho≥

3.8Abbott

HCV

EIA

2.0Abbott≥

3.8VITROS

anti-HCVOrtho≥

8.0AxSYM

anti-HCVAbbott≥10.0Architect

anti-HCVAbbott≥

5.0Advia

Centaur

HCVSiemens≥

11.0Elecsys

anti-HCV

IIRoche≥

10.0~20.0

*抗-HCV篩查所有陽(yáng)性報(bào)告S/Co比值≥1.0高值S/Co

低值S/Co報(bào)告RIBA報(bào)告HCV

RNA報(bào)告報(bào)告報(bào)告報(bào)告陰性陰性不確定報(bào)告報(bào)告陽(yáng)性陰性RIBA陽(yáng)性陽(yáng)性陰性不確定orHCV

Ab實(shí)驗(yàn)室報(bào)告導(dǎo)則

(美國(guó)CDC，2003)or51

01

5n

t

i-

H

C

V

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V

itro

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1

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6

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7

0D

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u

p

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t

v

is

it獻(xiàn)血者急性丙型肝炎1：

西班牙：1015482份供血RNA篩查，3份HCV

RNA+但抗體-，均在5個(gè)月之內(nèi)均出現(xiàn)HCV抗體(1/34萬(wàn))美國(guó)和日本：1/23萬(wàn)和1/35萬(wàn)門診患者：女性，47歲，感染途徑未知HCV急性感染：偶見病例1：感染后HCV

Ab滴度↑HCV

RNA水平↑DAA治療8.0A

b

b

o

tt

A

rc

h

ite

c

t5.0治愈后的丙肝患者血清HCV

Ab逐年減少A,

antibody

against

core

protein

(c22p)B,

antibody

against

NS3

protein

(c33c)C,

antibody

against

NS4

protein

(c100p)D,

antibody

against

NS5

protein

(NS5)1.經(jīng)抗病毒治療后清除HCV患者血清中，針對(duì)不同表位的抗-HCV轉(zhuǎn)陰率：NS5>NS4>NS3>core2.針對(duì)核心蛋白c22-3(A.)和

NS4蛋白c14-1/2(B.)的抗體滴度隨時(shí)間降低A.B.少數(shù)免疫力低下HCV感染者Ab低值陽(yáng)性甚至被漏檢(“血清學(xué)陰性”HCV感染)姓名性別年齡時(shí)間臨床診斷檢驗(yàn)結(jié)果HCV抗體

(強(qiáng)生)HCV抗體

(雅培)HCV抗體

(羅氏)ZXH女482015-6-2急性淋巴細(xì)胞白血病3.90E+070.150.060.042014-12-231.83E+070.300.140.08MZJ男352014-6-27急性髓系白血病2.20E+080.020.030.07QHY男142014-4-29急性淋巴細(xì)胞白血病2.90E+050.720.466.452014-3-181.64E+061.410.477.19(PKUPH未發(fā)表數(shù)據(jù))

容易出現(xiàn)“血清學(xué)陰性”HCV感染的臨床情形：HCV

RNA：性能優(yōu)于HCV

AbHCV

RNA尤其適合于以下人群感染篩查早期HCV暴露免疫力缺陷或低下患者,e.g.移植患者、透析患者、艾滋病患者HCV

RNA是臨床決定開始治療、判斷是否治愈的指標(biāo)SVR(sustained

virological

response)：持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答抗病毒治療結(jié)束后一段時(shí)間，血清HCV

RNA仍維持“陰性”干擾素時(shí)代：SVR24DAAs時(shí)代：SVR12HCV

RNA篩查的推廣：成本-效益問(wèn)題抗-HCV篩查S/Co比值≥1.0所有陽(yáng)性報(bào)告高值S/Co低值S/Co報(bào)告RIBA報(bào)告HCV

RNARIBA報(bào)告報(bào)告報(bào)告報(bào)告陰性陰性不確定報(bào)告報(bào)告陽(yáng)性陰性陽(yáng)性陽(yáng)性陰性不確定orHCV

Ab實(shí)驗(yàn)室報(bào)告導(dǎo)則(美國(guó)CDC，2003)orHCV

Ab和RNA結(jié)果組合慢性丙肝(RNA陽(yáng)性>6個(gè)月)HCV

Ab試劑低值“假陽(yáng)性”自發(fā)清除免疫缺損人群：干細(xì)胞、實(shí)體器官移植；腫瘤化療；合并感染HIV等急性急性抗體試劑丙肝

丙肝“假陰性”已治愈HCV

Ab+,

RNA+HCV

Ab-,

RNA+HCV

Ab+,

RNA-需要治療或監(jiān)測(cè)需要治療或監(jiān)測(cè)不需治療或監(jiān)測(cè)HCV

Ab-且HCV

RNA-Quiz關(guān)于HCV感染，下列說(shuō)法不正確的是：HCV感染發(fā)病隱匿，癥狀不典型，因此診斷需要依賴準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)隨著口服DAA抗HCV藥物的廣泛使用，預(yù)示著HCV會(huì)在不久的將來(lái)，被人類制服HCV

RNA檢測(cè)是急、慢性丙肝確診、啟動(dòng)治療和判斷是否治愈的標(biāo)志物不同基因型HCV地理分布、傳播途徑和感染者特點(diǎn)類似52Quiz

臨床上碰到的HCV抗體“低值陽(yáng)性”，最可能是什么原因引起？

試劑檢測(cè)“假陽(yáng)性”結(jié)果(非丙肝既往或現(xiàn)癥感染，亦無(wú)需治療)HCV急性感染期，抗體產(chǎn)生較少免疫抑制患者感染HCV，抗體產(chǎn)生較少HCV感染后自發(fā)清除病毒或抗病毒治療(干擾素或DAAs)痊愈，抗體逐年降低53梅毒螺旋體感染的實(shí)驗(yàn)室診斷目科屬種/亞種疾病螺旋體目螺旋體科密螺旋體

(T

reponema)蒼白密螺旋體，蒼白亞種(p

allidum，ssp.pallidum)梅毒(Syphilis)蒼白密螺旋體地方亞種非性病性梅毒蒼白密螺旋體極細(xì)亞種雅司病品他密螺旋體品他病疏螺旋體屬伯氏疏螺旋體萊姆病回歸熱疏螺旋體和其他疏螺旋體流行性回歸熱鉤端螺旋體屬問(wèn)號(hào)狀鉤端螺旋體鉤端螺旋體病(威爾士病)梅毒：古老的病原體美國(guó)CDC2013年宣布消滅梅毒計(jì)劃“擱淺”JAMA.2016,315(21):2281-3.MMWR.2015,64(44);1241-5.梅毒：一種典型的性傳播疾病梅毒自然史傳染性及主要傳染途徑無(wú)臨床癥狀

(感染1-90d)感染部位出現(xiàn)硬下疳(幾周后消失)1-6m后:四肢或軀干出現(xiàn)皮疹(玫瑰疹)，持續(xù)時(shí)間>3m有血清學(xué)表現(xiàn)，但無(wú)癥狀和體征良性的梅毒瘤、心血管梅毒或

神經(jīng)梅毒早期感染一期梅毒二期梅毒潛伏梅毒三期梅毒疾病進(jìn)程高:性行為中:血液低TP感染者兩種類型抗體的動(dòng)態(tài)變化二期梅毒潛伏期三期梅毒檢一期梅毒驗(yàn)方法心磷脂未治或血清固定經(jīng)治梅毒螺旋體試驗(yàn)非梅毒螺旋體試驗(yàn)非梅毒螺旋體試驗(yàn)VDRLRPRTRUST暗視野顯微鏡檢鍍銀染色核酸檢測(cè)FTA-ABSTPHA/TPPAELISA/CLIAWestern

blot病原體檢測(cè)/核酸檢測(cè)血清學(xué)檢測(cè)血清學(xué)檢測(cè)是梅毒主要診斷方法非梅毒螺旋體試驗(yàn)梅毒螺旋體試驗(yàn)注

： VDRL：性病研究實(shí)驗(yàn)室

RPR：快速血漿反應(yīng)素(試驗(yàn))TRUST：甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)FTA-ABS：熒光螺旋體抗體吸附試驗(yàn)TPHA/TPPA：梅毒螺旋體血球凝集試驗(yàn)/梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)

ELISA/CLIA：酶聯(lián)免疫/化學(xué)發(fā)光傳統(tǒng)(正向)梅毒篩查策略陰性：未感染梅毒，或早期/晚期梅毒感染(假陰性)陽(yáng)性：梅毒感染或假陽(yáng)性梅毒螺旋體試驗(yàn)

陰性：RPR假陽(yáng)性或極早期感染陽(yáng)性：現(xiàn)癥感染，或既往感染經(jīng)治療非梅毒螺旋體試驗(yàn)(RPR、TRUST或

VDRL)傳統(tǒng)篩查策略特點(diǎn)：

存在“漏診”或“誤診”

RPR和VDRL檢測(cè)一期梅毒的靈敏度分別為86%和78%；檢

測(cè)二期梅毒的靈敏度均為100%；檢測(cè)三期梅毒的靈敏度分別為98%和96%

RPR和VDRL受患者的臨床因素的影響(膠原血管病、妊娠、靜脈用藥、進(jìn)展期惡性腫瘤、肺結(jié)核、瘧疾及病毒或立克次氏體感染性疾病等)而產(chǎn)生“假陽(yáng)性”結(jié)果由于Hook效應(yīng)(鉤狀效應(yīng))可導(dǎo)致“假陰性”*鉤狀效應(yīng)導(dǎo)致RPR“假陰性”

男，57歲，速遞員，鋼琴師，出現(xiàn)間歇性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：迷糊、健忘、日常生活能力下降，體重減輕；患者否認(rèn)最近有性行為MRI檢查發(fā)現(xiàn)顳葉和額間高信號(hào)，彌漫性萎縮(皰疹性腦炎？)甲狀腺、B12,葉酸,HIV,ANA,C3/4檢測(cè)均未發(fā)現(xiàn)異常，RPR陰性CSF：革蘭染色陰性,HSV

PCR陰性,球孢子菌病血清學(xué)檢測(cè)陰性,結(jié)核涂片陰性,隱球菌抗原陰性,14-3-3蛋白陰性,細(xì)胞學(xué)檢測(cè)陰性，VDRL陽(yáng)性(1:8)血清稀釋后，RPR強(qiáng)陽(yáng)性(1:128)同時(shí)TPPA陽(yáng)性臨床少見(~0.3%真陽(yáng)性患者)，常規(guī)樣本一般不用做倍比稀釋陰性：經(jīng)治，或早/晚期梅毒感染陽(yáng)性：現(xiàn)癥或既往感染陰性：未感染或極近期感染梅毒反向梅毒篩查策略陽(yáng)性：梅毒(或假陽(yáng)性)非梅毒螺旋體試驗(yàn)陰性：未感染梅毒另一品牌梅毒旋體試驗(yàn)(排除假陽(yáng)性)陽(yáng)性：既往感染經(jīng)治療或早期感染梅毒螺旋體試驗(yàn)

EIA、CMIA、ECLIA或LiCA等人群與實(shí)驗(yàn)室試劑樣本量ELISA/CIA(+)RPR(-)TP-PA或FTA-ABS(-)樣本量%樣本量%樣本量%低危人群127,4022,9842.31,80760.673740.8南加州Trep-Chek47,9521,2782.776559.945960.0北加州Liaison21,6234382.028765.58830.7南加州Trep-Sure57,8271,2682.275559.519025.2高危人群12,7741,85014.593650.612914.1紐約Trep-Chek7,6071,16515.363954.87812.2芝加哥Trep-Sure5,16768513.329743.45118.6總體140,1764,8343.42,74356.786631.6反向梅毒篩查：“假陽(yáng)性”問(wèn)題突出

(美國(guó)，2006-2010年)梅毒正向、反向篩查策略：孰優(yōu)孰劣？性能正向反向靈敏度一期梅毒和三期梅毒靈敏度不足，“假陰性”；罕見情形下，樣本心磷脂抗體過(guò)量造成Hook效應(yīng)導(dǎo)致“假陰性”，需稀釋后復(fù)測(cè)高，可檢出各期感染(包括早期和晚期梅毒)特異性結(jié)締組織病、疫苗接種、妊娠、及靜脈吸毒者等可出現(xiàn)“假陽(yáng)性”存在“假陽(yáng)性”結(jié)果操作手工ELISA逐漸全自動(dòng)，化學(xué)發(fā)光法全自動(dòng)結(jié)果判斷主觀客觀成本效益廉價(jià)，適合樣本量小的實(shí)驗(yàn)室較高，適合樣本量大實(shí)驗(yàn)室綜合評(píng)價(jià)★★★★★★★★Quiz關(guān)于梅毒實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，下列哪一項(xiàng)說(shuō)法是正確的？

傳統(tǒng)的梅毒篩查策略優(yōu)勢(shì)在于其能在早期靈敏地檢出梅毒螺旋體感染反向梅毒篩查策略特異性較好，但敏感性不足均相、一步法免疫檢驗(yàn)技術(shù)，如RPR、TRUST等，會(huì)因?yàn)榈孜镞^(guò)量造成“鉤狀效應(yīng)”，導(dǎo)致結(jié)果“假陰性”梅毒螺旋體以性傳播為主要傳播途徑，一期梅毒和二期梅毒傳染性較弱，隨病程進(jìn)展，傳染性增強(qiáng)66HIV感染的實(shí)驗(yàn)室診斷病毒學(xué)特點(diǎn)9749核苷酸，雙RNA

直徑120nm球形，外膜為類脂包膜，來(lái)自宿主細(xì)胞，并嵌有病毒蛋白gp120與gp41；gp41是跨膜蛋白，gp120位于表面，與gp41通過(guò)非共價(jià)作用結(jié)合向內(nèi)由p17形成球形基質(zhì)，p24形成半錐形核衣殼

衣殼內(nèi)含有病毒的RNA基因組、酶(逆轉(zhuǎn)錄酶、整合酶、蛋白酶)以及其他來(lái)自宿主細(xì)胞的成分HIV的起源和分類：HIV-1型(type)SIVcpz

&

SIVgorM,N,O,P四個(gè)組(group)M組：全球分布A,B,C,D,F,G,H,J,K亞型(subtype)

亞型間基因重組形式(CRF)e.g.,原E亞型→CRF01_AEN,O,P組：局域性分布治HIV-2型SIVsmm局域性分布A,B,C,D,E,F,G,H,I九個(gè)組，A和B組占統(tǒng)地位

HCV

RNA水平較低，傳染性、致病性弱于

HIV-1Infection,

Genetics

and

Evolution.

2016,46:

233-40Expert

Rev

Anti

Infect

Ther.

2013,11:885-96我國(guó)HIV基因型分布FPD,既往有償采供血人群IDU,靜脈注射吸毒人群HST,異性性傳播MSM,男同性戀國(guó)際主流試劑的研發(fā)主要著重于HIV-1

M組B亞型，篩查中國(guó)人群會(huì)不會(huì)有漏診？“陰滋病”？CRF01_AE34%CRF07_BC17%CRF08_BC9%B’23%B

11%其他

6%HIV感染進(jìn)程及檢測(cè)臨床分期時(shí)間表現(xiàn)急性期暴露后2-4周病毒血癥和免疫系統(tǒng)急性損傷所產(chǎn)生的臨床癥狀無(wú)癥狀期2-15年時(shí)間長(zhǎng)短與感染病毒數(shù)量和型別、感染途徑、機(jī)體免疫個(gè)體差異、營(yíng)養(yǎng)條件及生活習(xí)慣等因素有關(guān)艾滋病期感染終末階段CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)多<200/μL，血漿病毒載量明顯升高。此期主要臨床