外科學專業(yè)課程第三十一章《食管疾病》食管癌的知識講解與治療護理同步課件PPT

第三十一章食管疾病第一節(jié)食管癌

概念食管癌（esophagealcarcinoma或carcinomaoftheesophagus）是常見的一種起源于食管粘膜的消化道癌腫。全世界每年約有30萬人死于食管癌。其發(fā)病率和死亡率各國差異很大。我國是世界是食管癌高發(fā)地區(qū)之一，每年平均病死約15萬人。男多于女，發(fā)病年齡多在40歲以上。

流行病學及病因?qū)W我國食管癌發(fā)病率男性約為31.66/10萬，女性約為15.93/10萬，占各部位癌死亡的第二位，僅次于胃癌。國外食管癌以亞、非、拉某些地區(qū)的黑人、中國人、印度人和日本人以及巴西、智利等地的居民發(fā)病率較高，而歐洲、北美的大洋洲地區(qū)發(fā)病率很低。我國發(fā)病率以河南省為最高，此外江蘇、山西、河南、福建、陜西、安徽、湖北、山東、廣東等省均為高發(fā)區(qū)。

病因1、化學病因：亞硝胺。這類化合物及其前體分布很廣，可在體內(nèi)、外形成，致癌性強。在高發(fā)區(qū)的膳食、飲水、酸菜、甚至病人的唾液中，測亞硝酸鹽含量均遠較低發(fā)區(qū)為高。病因2、生物性病因：真菌。在某些高發(fā)區(qū)的糧食中、食管癌病人的上消化道中或切除的食管癌標本上，均能分離出多種真菌，其中某些真菌有致癌作用。有些真菌能促使亞硝胺及其前體的形成，更促進癌腫的發(fā)生。病因3、缺乏某些微量元素：鉬、鐵、鋅、氟、硒等在糧食、蔬菜、飲水中含量偏低。病因4、缺乏維生素：缺乏維生素A、B2、C以及動物蛋白、新鮮蔬菜、水果攝入不足，是食管癌高發(fā)區(qū)的一個共同特點。病因5、煙、酒、熱食熱飲、口腔不潔等因素：長期飲烈性酒、嗜好吸煙、食物過硬、過熱、進食過快，引起慢性刺激、炎癥、創(chuàng)傷或口腔不潔、齲齒等均可能與食管癌的發(fā)生有關(guān)。

病因6、食管癌遺傳易感因素。

解剖分段（UICC分段標準）1、頸段：自食管入口(環(huán)狀軟骨水平）至胸骨柄上沿的胸廊入口（胸骨上切跡下緣）處。2、胸段：又分為上、中、下三段。胸上段——自胸廊上口至氣管分叉平面；胸中段——自氣管分又平面至胃食管交界處全長度的上一半；胸下段——自氣管分叉平面至胃食管交界處全長度的下一半。胸中段與胸下段食管的交界處接近肺下靜脈平面處。

3、腹段：食管裂孔至賁門。臨床多歸于胸下段。解剖分段胸中段食管癌較多見；下段次之；上段較少。

←第一狹窄15cm←第二狹窄25cm←第三狹窄40cm←病理分型髓質(zhì)型蕈傘型潰瘍型縮窄型1、髓質(zhì)型：

管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴展，使癌瘤的上下端邊緣呈坡狀隆起。多數(shù)累及食管周徑的全部或絕大部分。切面呈灰白色，為均勻致密的實體腫塊。2、蕈傘型：瘤體呈卵圓形扁平腫塊狀，向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起，故名傘。隆起的邊緣與其周圍的粘膜境界清楚，瘤體表面多有淺表潰瘍，其底部凹凸不平。3、潰瘍型：瘤體的粘膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍。潰瘍的大小和外形不一，深入肌層，阻塞程度較輕。4、縮窄型（即硬化型）：瘤體形成明顯的環(huán)行狹窄，累及食管全部周徑，較早出現(xiàn)阻塞。擴散癌腫最先向粘膜下層擴散，繼而向上、下及全層浸潤，很易穿過疏松的外膜侵入鄰近器官。轉(zhuǎn)移主要經(jīng)淋巴途徑：首先進入粘膜下淋巴管，通過肌層到達腫瘤所在部位區(qū)域淋巴結(jié)。頸段癌可轉(zhuǎn)移至喉后、頸深和鎖骨上淋巴結(jié)；胸段癌轉(zhuǎn)移至食管旁淋巴結(jié)后，可向上轉(zhuǎn)移至胸頂縱隔淋巴結(jié)，向下累及賁門周圍的膈下及胃周淋巴結(jié)，或沿著氣管、支氣管至氣管分叉及肺門。但中、下段癌亦可向遠處轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)、腹主動脈旁和腹腔從淋巴結(jié)，這均屬晚期。血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。

TNM分期(2009)

T：原發(fā)腫瘤Tx原發(fā)腫瘤不能確定TO無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis高度不典型增生Tla腫瘤侵及黏膜固有層或黏膜下層Tlb腫瘤侵及黏膜下層T2腫瘤侵及固有肌層T3腫瘤侵及纖維膜T4a腫瘤侵及胸膜、心包、膈肌T4b腫瘤侵及其他鄰近器官N：區(qū)域淋巴結(jié)Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法確定NO無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a1～2個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b3～5個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N26～9個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3≥10個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移TNM分期(2009)M：遠處轉(zhuǎn)移Mx遠處轉(zhuǎn)移無法確定M0無遠處轉(zhuǎn)移Mla上段轉(zhuǎn)移到鎖骨上淋巴結(jié)Mlb其它遠處轉(zhuǎn)移H：細胞類型H1未規(guī)定H1鱗狀細胞癌H2未規(guī)定H2腺癌G：分化程度Gx細胞分化程度不能確定G1高分化癌G2中分化癌G3低分化癌G4未分化癌國際抗癌聯(lián)盟（UICC）TNM分期臨床表現(xiàn)早期時癥狀常不明顯，可能有不同程度的梗噎感，胸骨后燒灼感;中晚期食管癌典型的癥狀為進行性吞咽困難。

診斷食管吞稀鋇X線雙重對比造影早期可見：

1、食管粘膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象；

2、小的充盈缺損;3、局限性管壁僵硬，蠕動中斷；

4、小龕影。中、晚期可見：有明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬。有時狹窄上方口腔側(cè)食管有不同程度的擴張。

診斷對臨床已有癥狀或懷疑而又未能明確診斷者，則應(yīng)盡早作纖維食管鏡檢查。在直視下鉗取多塊活組織作病理組織學檢查。診斷近年來采用超聲內(nèi)鏡檢查（EUS）來判斷食管癌的浸潤層次、向外擴展深度以及有無縱隔、淋巴結(jié)或腹內(nèi)臟器轉(zhuǎn)移等，對估計外科手術(shù)可能性可能有幫助。胸部CT也可用來判斷食管癌的浸潤層次、向外擴展深度。鑒別診斷早期無咽下困難時，應(yīng)與食管炎、食管憩室和食管靜脈曲張相鑒別。已有咽下困難時，應(yīng)與食管良性腫瘤、賁門失馳癥和食管良性狹窄相鑒別。診斷方法主要依靠吞鋇X線食管攝片和纖維食管鏡檢查。預防1、病因?qū)W預防：改良飲水（減少水中亞硝胺及其他有害物質(zhì)）、防霉去毒、改變不良生活習慣、應(yīng)用化學藥物（亞硝胺阻斷劑）等。預防2、發(fā)病學預防：應(yīng)用預防藥物（維甲酸類化合物、維生素B2、B6、C、E、K等）、積極治療食管上皮增生、處理癌前病變，如食管炎、息肉、憩室等。預防3、大力開展防癌宣傳教育，普及抗癌知識，在高發(fā)區(qū)人群中作普查、篩檢。治療治療的原則：是多學科綜合治療，即包括外科治療、放射治療、化學治療治療：多學科的綜合治療1.內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)或亞離子束凝固術(shù)：治療早期食管癌及癌前病變治療2、手術(shù)治療：手術(shù)是治療食管癌首選方法手術(shù)適應(yīng)癥：⑴Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期食管癌(T3N1M0,T4N1M0)；⑵放療后復發(fā)，無遠處轉(zhuǎn)移；⑶全身情況良好，有較好的心肺功能儲備；⑷對較大的鱗癌估計切除可能性不大而病人全身性不大而病人全身情況良好者，可先采用術(shù)前放療，待瘤體縮小后再作手術(shù)。治療手術(shù)禁忌癥：①全身情況差，已呈惡病質(zhì)?；蛴袊乐匦摹⒎位蚋巍⒛I功能不全者。②Ⅳ期和部分Ⅲ期食管癌（病變侵犯范圍大，侵及主動脈和氣管的T4病變）治療3）手術(shù)徑路：常用左胸切口。中段食管癌切除術(shù)有用右胸切口者。聯(lián)合切口有用胸腹聯(lián)合切口者或頸、胸、腹三切口者。治療4）手術(shù)原則：根治性切除應(yīng)注意長度和廣度。原則上應(yīng)切除食管大部分。切除的長度應(yīng)在距瘤癌上、下5～8cm以上。切除的廣度應(yīng)包括腫瘤周圍的纖維組織及所有淋巴結(jié)的清除（特別注意頸部、胸頂上縱隔、食管氣管旁和隆凸周圍、腹內(nèi)胃小彎、胃左動脈及腹主動脈周圍等處）

治療吻合方法：食管下段癌，與代食管器官吻合多在主動脈弓上；而食管中段或上段癌則應(yīng)吻合在頸部。常用的代食管器官是胃，有時用結(jié)腸或空腸。常見的術(shù)后并發(fā)癥是吻合口瘺和吻合口狹窄。

治療經(jīng)食管裂孔鈍性食管內(nèi)翻拔脫術(shù)：可用于心、肺功能差而不宜作開胸手術(shù)者；無外侵的早期食管癌患者；高位頸部和下段食管癌。但此法可并發(fā)喉返神經(jīng)麻痹及食管床大出血，應(yīng)掌握適應(yīng)證及止血技巧?，F(xiàn)已逐漸發(fā)展對心肺功能差者有時可采用電視胸腔鏡下輔助食管癌切除術(shù)。

治療姑息性減狀手術(shù)：

對晚期食管癌，不能根治或放射治療、進食有困難者，可作姑息性減狀手術(shù)如：食管腔內(nèi)置管術(shù)、食管胃轉(zhuǎn)流吻合術(shù)、食管結(jié)腸轉(zhuǎn)流吻合術(shù)或胃造瘺術(shù)等。這些減狀手術(shù)有可能發(fā)生并發(fā)癥，應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證和手術(shù)技術(shù)。

治療3、放射治療：

①放射和手術(shù)綜合治療：可增加手術(shù)切除率，也能提高遠期生存率。術(shù)前放療后，休息2～3周再作手術(shù)較為合適。對術(shù)中切除不完全的殘留癌組織處作金屬標記，一般在術(shù)后3～6周開始術(shù)后放療。

②單純放射療法：多用于頸段、胸上段食管癌，因手術(shù)難度大，手術(shù)并發(fā)癥多，療效常不滿意；也可用于有手術(shù)禁忌證而病變不長，病人尚可耐受放療者。治療4、化學治療：采用化療與手術(shù)治療相結(jié)合或與放療、中醫(yī)中藥相結(jié)合的綜合治療，有時可提高療效，或使食管癌病人癥狀緩解，存活期延長。但要定期檢查血象，并注意藥物反應(yīng)。

治療5、放花療聯(lián)合第二節(jié)食管良性腫瘤

組織分型①腔內(nèi)型：包括息肉及乳頭狀瘤。②粘膜下型：有血管瘤及顆粒細胞成肌細胞瘤。③壁內(nèi)型：腫瘤發(fā)生于食管肌層，最常見的是食管平滑肌瘤(esophagealleiomyoma)。后者約占食管良性腫瘤的3/4。

癥狀及體征癥狀和體征主要取決于腫瘤的解剖部位和體積大小。較大的腫瘤可以不同程度地堵塞食管腔，出現(xiàn)咽下困難、嘔吐和消瘦等癥狀。很多病人有吸入性肺炎、胸骨后壓迫感或疼痛感。血管瘤病人可發(fā)生出血。

檢查均須經(jīng)X線檢查和內(nèi)鏡檢查，方可作出診斷。發(fā)病最多的食管平滑瘤因發(fā)生于肌層，故粘膜完整，腫瘤大小不一，呈橢圓形、生姜形或螺旋形。食管X線吞鋇檢查可出現(xiàn)“半月狀”壓跡。食管鏡檢查可見腫瘤表面粘膜光滑、正常。這時，切勿進行食管粘膜活檢臻破壞粘膜。

治療一般而言，不論哪一型的食管良性腫瘤都需進行手術(shù)切除病變。對腔內(nèi)型小而長蒂的腫瘤可經(jīng)內(nèi)鏡摘除。對壁內(nèi)型和粘膜下型腫瘤，一般需經(jīng)剖胸切口，用鈍性加銳性分離法解剖出腫瘤，小心保護粘膜防止破損。食管良性腫瘤的手術(shù)效果滿意，預后良好，惡變者罕見。第三節(jié)賁門失弛癥指吞咽時食管體部無蠕動，賁門括約肌松弛不良。多見于20～50歲，女性稍多。

病因一般認為本病系食管肌層內(nèi)神經(jīng)節(jié)的變性、減少或缺如，食管失去正常的推動力。食管下括約肌和賁門不能松弛，致食物滯留于食管內(nèi)。臨床表現(xiàn)主要癥狀為咽下困難、胸骨后沉重感或阻塞感。病程較長，癥狀時輕時重，發(fā)作常與精神因素有關(guān)。

診斷食管吞鋇造影特征：食管體部蠕動消失食管下端及賁門呈鳥嘴狀，邊緣整齊光滑上端食管明顯擴張，可有液面。鋇劑不能通過賁門。纖維食管鏡檢查可確診，并排除癌腫。治療1．非手術(shù)療法：病程短且較輕病人。可用解痙鎮(zhèn)痛藥。少吃多餐，細嚼慢咽，避免吃過熱或過冷食物。食管擴張術(shù)。擴張的方法有用機械、水囊、氣囊、鋇囊等。2.手術(shù)療法：經(jīng)腹或經(jīng)左胸作食管下段賁門肌層切開術(shù)（Heller手術(shù)）。Heller手術(shù)注意點，預防復發(fā)：肌層應(yīng)徹底，直至粘膜膨出肌層剝離范圍食管周徑的一半