【內(nèi)科學(xué)】消化系統(tǒng)疾病重點(diǎn)匯總

1、胃炎：是胃黏膜對(duì)胃內(nèi)各種刺激因素的炎癥反應(yīng)，顯微鏡下表現(xiàn)為組織學(xué)炎癥2、急性胃炎：一般指各種病因引起的胃黏膜急性炎癥，組織學(xué)上通?？梢?jiàn)中性粒(1)常見(jiàn)病因及病理生理機(jī)制1)應(yīng)激：如嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、多器官功能衰竭、敗血癥、精神緊張等2)藥物：常見(jiàn)于非甾體抗炎藥特別是阿司匹林等非特異性環(huán)氧合酶抑制劑；非特異性COX抑制劑旨在抑制COX-2,從而減輕炎癥反應(yīng)，但因特異性差，同時(shí)也抑制了COX-1,導(dǎo)致維持黏膜正常再生的前列腺素E不足，黏膜修復(fù)障礙，出現(xiàn)糜爛和出血，以胃竇多見(jiàn)此外，還包括抗腫瘤化療藥物、口服鐵劑、氯化鉀等4)創(chuàng)傷和物理因素：大劑量放射線(xiàn)照射等均可導(dǎo)致胃黏膜糜爛甚至潰瘍(2)臨床表現(xiàn)：常有上腹痛、脹滿(mǎn)、惡心、嘔吐和食欲不振等；重癥可有嘔血、黑糞、脫水、酸中毒或休克1)疑診：臨床癥狀+相關(guān)病因/誘因2)確診：胃鏡+病理組織學(xué)檢查(必要時(shí))(4)治療：去除病因，積極治療原發(fā)疾病和創(chuàng)傷，糾正其引起的病理生理紊亂3、慢性胃炎：是指由多種病因引起的慢性胃黏膜炎癥病變，臨床常見(jiàn)(1)病因和發(fā)病機(jī)制1)Hp感染：是最常見(jiàn)的病因；它定居于黏液層與胃竇上皮細(xì)胞表面，一般不侵入胃腺和固有層內(nèi)；可產(chǎn)生尿素酶；還可產(chǎn)生氨及空泡毒素導(dǎo)致細(xì)胞損傷；促進(jìn)上皮細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)；菌體細(xì)胞壁LewisX、Y抗原可引起自2)十二指腸-胃反流3)藥物和毒物：服用NSAIDs/阿司匹林是反應(yīng)性胃病的常見(jiàn)病因；許多毒素如酒惡性貧血：當(dāng)體內(nèi)出現(xiàn)針對(duì)壁細(xì)胞或內(nèi)因子的自身抗體時(shí)，自身免疫性的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致壁細(xì)胞總數(shù)減少、泌酸腺萎縮、胃酸分泌降低；而內(nèi)因子的減少又可以導(dǎo)致維生素B12吸收不良，出現(xiàn)巨幼細(xì)胞貧血5)年齡因素和其他6)飲食環(huán)境因素1)慢性非萎縮性胃炎：黏膜充血水腫或黏膜皺壁腫脹增粗2)萎縮性胃炎：黏膜色澤變淡，皺壁變細(xì)而平坦，黏液減少，黏膜變薄，有時(shí)可不同病因所致胃黏膜損傷和修復(fù)過(guò)程中產(chǎn)生的慢性胃炎組織學(xué)變化主要有：2)萎縮：病變擴(kuò)展至腺體深部，腺體破壞、數(shù)量減少，固有層纖維化3)化生：長(zhǎng)期慢性炎癥使胃黏膜表層上皮和腺體為杯狀細(xì)胞和幽門(mén)腺細(xì)胞所取代4)異型增生：又稱(chēng)不典型增生，是細(xì)胞在再生過(guò)程中過(guò)度增生和分化缺失，增生的上皮細(xì)胞擁擠、有分層現(xiàn)象，核增大失去極性，有絲分裂象增多，腺體結(jié)構(gòu)紊亂a、癌前疾病：伴或不伴有腸上皮化生的慢性萎縮性胃炎、胃息肉、胃潰瘍和殘胃b、癌前病變：異型增生/不典型增生1)大多數(shù)病人無(wú)明顯癥狀，即便有癥狀也多為非特異性(中上腹不適、飽脹、鈍痛、燒灼痛等，也可呈食欲缺乏、噯氣、泛酸、惡心等消化不良癥狀);癥狀與(4)診斷：胃鏡及組織學(xué)檢查是慢性胃炎診斷的關(guān)鍵，僅依靠臨床表現(xiàn)不能確診2)血清抗壁細(xì)胞抗體、內(nèi)因子抗體及維生素B12水平測(cè)定：有助于診斷自身免疫1)飲食等一般治療及健康教育2)Hp根除：1種PPI+2種抗生素+1種鉍劑，療程10-14天3)控制癥狀(個(gè)體化):包括抑酸劑、促動(dòng)力劑、酶制劑、黏膜保護(hù)劑等等4)手術(shù)+胃鏡+活檢(異型增生)5)糾正惡性貧血(自身免疫性胃炎)4、特殊類(lèi)型的胃炎或胃病(了解)1、消化性潰瘍(PU):是指胃腸黏膜發(fā)生的炎性缺損，通常與胃液的胃酸和消化作用有關(guān)，病變穿透黏膜肌層或達(dá)更深層次；常發(fā)生于胃、十二指腸2、流行病學(xué)：男性多于女性，可發(fā)生于任何年齡段；DU多于GU,兩者之比約為3、病因和發(fā)病機(jī)制(1)胃酸與胃蛋白酶1)DU病人每小時(shí)泌酸量比正常人要高2)抑制胃酸可同時(shí)抑制胃蛋白酶的活性(3)藥物：長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥、GC、氯吡格雷等藥物的病人易于發(fā)生PU;其(4)黏膜防御與修復(fù)異常(6)其他：大量飲酒、長(zhǎng)期吸煙、應(yīng)激等是PU的常見(jiàn)誘因(1)癥狀：典型癥狀為上腹痛，性質(zhì)可有鈍痛、灼痛、脹痛、劇痛、饑餓樣不適2)反復(fù)或周期性發(fā)作，發(fā)作有季節(jié)性3)節(jié)律性：與進(jìn)餐相關(guān)，餐后痛多見(jiàn)于GU,饑餓痛或夜間痛、進(jìn)餐緩解多見(jiàn)于4)腹痛可被抑酸或抗酸劑緩解2)DU:上腹正中或偏右可有局限性壓痛1)復(fù)合潰瘍：指胃和十二指腸均有活動(dòng)性潰瘍2)幽門(mén)管潰瘍：餐后很快發(fā)生疼痛，易出現(xiàn)幽門(mén)梗阻、出血和穿孔等并發(fā)癥3)球后潰瘍：指發(fā)生在十二指腸降段、水平段的潰瘍；疼痛可向射4)巨大潰瘍：指直徑>2cm的潰瘍，常見(jiàn)于有NSAIDs服用史及老年病人5)老年人潰瘍及兒童期潰瘍a、老年人潰瘍臨床表現(xiàn)多不典型，常無(wú)癥狀或癥狀不明顯，疼痛多無(wú)規(guī)律，較易b、兒童期潰瘍主要發(fā)生于學(xué)齡兒童，患者腹痛可在臍周，時(shí)常出現(xiàn)惡心或嘔吐6)難治性潰瘍：經(jīng)正規(guī)抗?jié)冎委煻鴿內(nèi)晕从?1)出血：出血是PU最常見(jiàn)的并發(fā)癥，PU是上消化道出血中最常見(jiàn)的病因(2)穿孔：當(dāng)潰瘍穿透胃、十二指腸腸壁時(shí)，發(fā)生穿孔穿透、穿孔臨床常有三種后果：1)潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎2)穿透于周?chē)鷮?shí)質(zhì)性臟器，如肝、胰、脾等(穿透性潰瘍)3)穿破入空腔器官形成瘺管(3)幽門(mén)梗阻：多由DU或幽門(mén)管潰瘍反復(fù)發(fā)作所致；臨床癥狀有上腹脹痛，餐后加重，嘔吐后腹痛可稍緩解，嘔吐物可為宿食；體檢可見(jiàn)胃蠕動(dòng)波及聞及振水聲等(4)癌變：反復(fù)發(fā)作、病程持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的GU癌變風(fēng)險(xiǎn)高；DU一般不發(fā)生癌變(1)胃鏡檢查及活檢：胃鏡檢查是PU診斷的首選方法和金標(biāo)準(zhǔn)(2)X線(xiàn)鋇劑造影：包括直接征象(龕影、黏膜聚集)和間接征象(局部壓痛、胃大彎側(cè)痙攣性切跡、狹窄、十二指腸球部激惹及球部畸形等)(4)實(shí)驗(yàn)室檢查a、侵入性試驗(yàn)：快速尿素酶試驗(yàn)是首選檢查、黏膜涂片染色、組織學(xué)檢查、微需2)其他：血常規(guī)、便常規(guī)等1)抑制胃酸分泌a、H2受體拮抗劑：是治療PU的主要藥物之一，療效好，用藥方便，價(jià)格適中，長(zhǎng)期使用不良反應(yīng)少；常用藥物有法莫替丁、尼扎b、PPI:是治療消化性潰瘍的首選藥物；常有藥物有奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝3)保護(hù)胃黏膜a、鉍劑：現(xiàn)已不作為PU的單獨(dú)治療藥物，而是作為根除Hp的四聯(lián)藥物方案的主要組成之一；腎功能不良者應(yīng)忌用鉍劑b、弱堿性抗酸劑：這些藥物可中和胃酸，起效較快，可短暫緩解疼痛，但很難治愈潰瘍，已不作為治療PU的主要或單獨(dú)藥物；常用藥物有鋁碳酸鎂、磷酸鋁、氫4)PU的治療方案及療程：為了達(dá)到潰瘍愈合，抑酸藥物的療程通常為4-6周，一般推薦DU的PPI療程為4周，GU療程為6-8周5)維持治療：對(duì)于潰瘍多次復(fù)發(fā)，在去除常見(jiàn)誘因的同時(shí)，需進(jìn)一步查找是否存在其他病因，并給予維持治療，即較長(zhǎng)時(shí)間服用維持劑量的H2受體拮抗劑或PPI1)適當(dāng)休息、減輕精神壓力2)改善進(jìn)食規(guī)律、戒煙、戒酒及少飲濃茶、濃咖啡等3)停服不必要的NSAIDs、其他對(duì)胃有刺激或引起惡心、不適的藥物(3)內(nèi)鏡治療及外科手術(shù)1)并發(fā)消化道大出血經(jīng)藥物、胃鏡及血管介入治療無(wú)效時(shí)2)急性穿孔、慢性穿透潰瘍3)瘢痕性幽門(mén)梗阻，內(nèi)鏡治療無(wú)效4)GU疑有癌變1、炎癥性腸病(IBD):是一組病因尚未闡明的慢性非特異性腸道炎癥性疾病；包括潰瘍性結(jié)腸炎(UC)和克羅恩病(CD)2、病因和發(fā)病機(jī)制(1)環(huán)境因素(2)遺傳因素(3)腸道微生態(tài)(4)免疫失衡3、潰瘍性結(jié)腸炎(UC):是一種以潰瘍、糜爛、出血為特征的慢性非特異性結(jié)直(1)概述：多見(jiàn)于20-40歲；男女發(fā)病率無(wú)明顯差別a、活動(dòng)期時(shí)結(jié)腸黏膜固有層內(nèi)彌漫性中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)黏膜糜爛、潰瘍及隱窩炎、隱窩膿腫(3)臨床表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便及腹痛是UC的主要癥狀；多亞急性起病，呈慢性病程，發(fā)作與緩解交替大便次數(shù)及便血的程度與病情輕重有關(guān)——輕重排便2-3次/日，便血輕或無(wú)——重者>10次/日，膿血顯見(jiàn)，甚至大量便血b、腹痛：多有輕至中度腹痛，為左下腹或下腹隱痛，亦可累及全腹；常有里急后重，便后腹痛緩解(疼痛一便意一便后緩解)c、其他癥狀：可有腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等①輕、中度病人僅有左下腹輕壓痛，有時(shí)可觸及痙攣的降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸②中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔等病人會(huì)出現(xiàn)腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱等2)全身反應(yīng)a、發(fā)熱：一般出現(xiàn)在中、重度病人的活動(dòng)期，呈低至中度熱；高熱常提示病情進(jìn)b、營(yíng)養(yǎng)不良：多出現(xiàn)在重癥或病情持續(xù)活動(dòng)者3)腸外表現(xiàn)：與結(jié)締組織受累有關(guān)4)臨床分型a、臨床類(lèi)型：包括初發(fā)型與慢性復(fù)發(fā)型(臨床上最多見(jiàn))b、疾病分期：分為活動(dòng)期與緩解期；活動(dòng)期按嚴(yán)重程度分為輕、中、重度①輕度：排便<4次/日，便血輕或無(wú)，脈搏正常，無(wú)發(fā)熱及貧血，血沉<20mm/h②重度：排便≥6次/日，明顯血便，體溫>37.8℃、脈搏>90次/分，血紅蛋白<75%正常值，血沉>30mm/hc、病變范圍：分為直腸炎、左半結(jié)腸炎及廣泛結(jié)腸炎結(jié)腸病變廣泛而嚴(yán)重，腸壁張力減退，結(jié)腸蠕動(dòng)消失，腸內(nèi)容物與氣體大量積聚，2)癌變：多見(jiàn)于廣泛性結(jié)腸炎、病程漫長(zhǎng)者3)其他并發(fā)癥：結(jié)腸大出血發(fā)生率約3%;腸穿孔多與中毒性巨結(jié)腸有關(guān)；腸梗阻(5)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查2)糞便：應(yīng)注意通過(guò)糞便病原學(xué)檢查，排除感染性結(jié)腸炎3)結(jié)腸鏡：是本病診斷與鑒別診斷的最重要手段之一；UC病變呈連續(xù)性、彌漫性分布，從直腸開(kāi)始逆行向近端擴(kuò)展；內(nèi)鏡下所見(jiàn)黏膜改變有：a、黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失、充血、水腫、易脆、出血及膿性分泌物附著b、病變明顯處見(jiàn)彌漫性糜爛和多發(fā)性淺潰瘍c、慢性病變常見(jiàn)黏膜粗糙，呈細(xì)顆粒狀、炎性息肉及橋狀瘢痕形成過(guò)程中結(jié)腸變形縮短、結(jié)腸袋變淺、變鈍或消失a、黏膜粗亂和(或)顆粒樣改變c、腸管縮短，結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，可呈鉛管狀注意：重度病人不宜做鋇劑灌腸檢查，以免加重病情或誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸多見(jiàn)，偏心性質(zhì)病及黏累性增加國(guó)有膜全層彌漫性炎癥、隱窩款腫，隱窩結(jié)構(gòu)明顯異常，杯狀細(xì)胞減少加胞聚角1)控制炎癥反應(yīng)a、氨基水楊酸制劑：包括5-氨基水楊酸(5-ASA)制劑和柳氮磺吡啶(SASP)用于輕、中度UC的誘發(fā)緩解及維持治療活動(dòng)期的誘導(dǎo)緩解，癥狀控制后應(yīng)予逐漸減量至停藥，不宜長(zhǎng)期使用①激素?zé)o效：指相當(dāng)于潑尼松0.75mg/(kg.d)治療超過(guò)4周，疾病仍處于活動(dòng)期——在停用激素3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)c、免疫抑制劑：用于5-ASA維持治療療效不佳、癥狀反復(fù)發(fā)作及激素依賴(lài)者的維持治療；由于起效慢，不單獨(dú)作為活動(dòng)期誘導(dǎo)治療；常用制劑有硫唑嘌呤及巰嘌呤2)對(duì)癥治療a、及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂；輸血、補(bǔ)充清蛋白；禁食b、慎重使用抗膽堿能藥物或止瀉藥(有誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸的風(fēng)險(xiǎn))c、重癥合并繼發(fā)感染者，應(yīng)積極抗菌治療3)病人教育b、避免誘發(fā)制品，營(yíng)養(yǎng)少渣，重者禁食c、維持治療及定期醫(yī)療隨訪(fǎng)4)手術(shù)治療：緊急手術(shù)指征：并發(fā)大出血、腸穿孔及中毒性巨結(jié)腸經(jīng)積極內(nèi)科治療無(wú)效者a、并發(fā)結(jié)腸癌變b、內(nèi)科治療效果不理想、藥物副反應(yīng)大不能耐受者、嚴(yán)重影響病人生存質(zhì)量者4、克羅恩病(CD):是一種慢性炎性肉芽腫性疾病，多見(jiàn)于末段回腸和鄰近結(jié)腸，但從口腔至肛門(mén)各段消化道均可受累，呈節(jié)段性分布(1)概述：青少年多見(jiàn)，發(fā)病高峰年齡為18-35歲，男女患病率相近1)大體形態(tài)特點(diǎn)：a、病變呈節(jié)段性b、病變黏膜呈縱行潰瘍及鵝卵石樣外觀，早期可呈鵝口瘡潰瘍c、病變累及腸壁全層，腸壁增厚變硬，腸腔狹窄2)組織學(xué)特點(diǎn)：a、非干酪性肉芽腫，可發(fā)生在腸壁各層和局部淋巴結(jié)c、腸壁各層炎癥，伴固有膜底部和黏膜下層淋巴細(xì)胞聚集、黏膜下層增寬、淋巴a、腹痛：為最常見(jiàn)癥狀；多位于右下腹或臍周，間歇性發(fā)作b、腹瀉：糊狀便為主，可有血便，但次數(shù)增多及黏液膿血便通常沒(méi)有UC明顯c、腹部包塊：見(jiàn)于10-20%病人，由于腸粘連、腸壁增厚等所致；多位于右下腹與d、瘺管形成：是CD較為常見(jiàn)且較為特異的臨床表現(xiàn)，因透壁性炎性病變穿透腸壁全層至腸外組織或器官而成e、肛門(mén)周?chē)∽儯喊ǜ亻T(mén)周?chē)浌?、膿腫及肛裂等病變2)全身表現(xiàn)：包括發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)障礙4)臨床分型(4)并發(fā)癥：腸梗阻最常見(jiàn)，其次是腹腔膿腫，偶可并發(fā)急性穿孔或大量便血；(5)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1)實(shí)驗(yàn)室檢查2)內(nèi)鏡檢查：結(jié)腸鏡應(yīng)作為CD的常規(guī)首選檢查；鏡下具有特征性的表現(xiàn)為非連續(xù)性病變、縱行潰瘍和卵石樣外觀續(xù)性病變、縱行潰瘍和卵石樣外觀窄的存在、腸腔外并發(fā)癥如瘺管形成、腹腔膿腫或蜂窩織炎等，可作為小腸CD的a、“靶征”或“雙暈征”——腸壁明顯增厚、腸粘膜明顯強(qiáng)化伴有腸壁分層改變，1)控制炎癥反應(yīng)①氨基水楊酸類(lèi)：對(duì)CD療效有限，僅適用于病變局限在回腸末段或結(jié)腸的輕癥病人②糖皮質(zhì)激素：對(duì)控制疾病活動(dòng)有較好療效，適用于各型中至重度病人以及對(duì)③免疫抑制劑：硫唑嘌呤或巰嘌呤適用于激素治療無(wú)效或?qū)に匾蕾?lài)的病人④抗菌藥物：主要用于并發(fā)感染的治療；常有硝基咪唑類(lèi)及喹諾酮類(lèi)藥物2)對(duì)癥治療：類(lèi)似UC3)手術(shù)治療：手術(shù)適應(yīng)癥主要是針對(duì)并發(fā)癥，包括腸梗阻、腹腔膿腫、急性穿孔、4)病人教育：同UC1、肝硬化：是各種慢性肝病進(jìn)展至以肝臟慢性炎癥、彌漫性纖維化、假小葉、再生結(jié)節(jié)和肝內(nèi)外血管增殖為特征的病理階段(2)病理：以肝臟慢性炎癥、彌漫性纖維化、假小葉、再生結(jié)節(jié)和肝內(nèi)外血管增(3)臨床特征：代償期無(wú)明顯癥狀，失(4)嚴(yán)重并發(fā)癥：食管胃底靜脈曲張出血、肝性腦病、感染、肝腎綜合征等2、病因(1)慢性病毒性肝炎：我國(guó)以乙型肝炎病毒(HBV)為主；歐美國(guó)家以丙型肝炎(6)膽汁淤積：任何原因引起肝內(nèi)、外膽道梗阻，持續(xù)膽汁淤積，皆可發(fā)展為膽汁性肝硬化(原發(fā)性/繼發(fā)性)(7)循環(huán)障礙：肝靜脈、下腔靜脈阻塞，慢性心功能不全及縮窄性心包炎均可導(dǎo)致肝臟長(zhǎng)期淤血、肝細(xì)胞變性及纖維化(8)寄生蟲(chóng)感染：包括血吸蟲(chóng)、華支睪吸蟲(chóng)(9)遺傳和代謝性疾?。喊ㄣ~代謝紊亂(肝豆?fàn)詈俗冃?Wilson病)、血色病、(10)原因不明：部分病人難以用目前認(rèn)識(shí)的疾病解釋肝硬化的發(fā)生，稱(chēng)隱源性肝硬化3、發(fā)病機(jī)制及病理(1)典型的肝硬化組織病理特點(diǎn)：假小葉的形成，即匯管區(qū)和肝包膜的纖維束向肝小葉中央靜脈延伸擴(kuò)展，這些纖維間隔包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割1)廣泛細(xì)胞變性壞死、支架塌陷2)再生結(jié)節(jié)形成3)纖維組織增生，肝竇毛細(xì)血管化4)纖維間隔形成，假小葉形成5)肝內(nèi)血液循環(huán)紊亂4、臨床表現(xiàn)(1)代償期：大部分病人無(wú)癥狀或癥狀較輕，常于勞累、精神緊張或伴隨其他疾病而出現(xiàn)，休息及助消化的藥物可緩解1)肝功能減退a、消化吸收不良：食欲減退、惡心、厭食、腹脹、腹痛、腹瀉等b、營(yíng)養(yǎng)不良：一般情況較差，消瘦、乏力，精神不振，皮膚干枯或水腫c、黃疸：皮膚、鞏膜黃染、尿色深d、出血和貧血：與肝合成凝血因子減少、脾功能亢進(jìn)和毛細(xì)血管脆性增加有關(guān)，常有鼻腔、牙齦出血及皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑和消化道出血等e、內(nèi)分泌失調(diào)①性激素代謝：常見(jiàn)雌激素增多，雄激素減少；男性常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等，女性有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等癥狀；雌激素的增多表現(xiàn)為肝掌和蜘蛛痣的出現(xiàn)②腎上腺皮質(zhì)功能：病人面部和其他暴露部位的皮膚色素沉著、面色黑黃，晦暗無(wú)光，稱(chēng)肝病面容③抗利尿激素：促進(jìn)腹水形成④甲狀腺激素f、不規(guī)則低熱：肝臟對(duì)致熱因子等滅活降低，還可因繼發(fā)性感染所致g、低清蛋白血癥：病人常有下肢水腫及腹腔積液①食管胃底靜脈曲張(EGV):其破裂出血是肝硬化門(mén)脈高壓最常見(jiàn)的并發(fā)癥②腹壁靜脈曲張：臍周靜脈腹壁淺靜脈血流方向多呈放射狀流向臍上及臍下上下下)③痣靜脈曲張④腹膜后吻合支曲張：Retzius靜脈增多和曲張，以緩解門(mén)脈高壓b、脾功能亢進(jìn)及脾大：脾靜脈回流阻力增加及門(mén)靜脈壓力逆?zhèn)鞯狡?，使脾被?dòng)淤血性腫大；腸道抗原物質(zhì)經(jīng)門(mén)體側(cè)支循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)，被脾臟攝取，抗原刺激脾臟單核-巨噬細(xì)胞增生，脾功能亢進(jìn)c、腹腔積液：腹水是肝功能減退和門(mén)靜脈高壓的共同結(jié)果，是肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)之一；機(jī)制涉及：①門(mén)靜脈高壓，是腹水形成的決定性因素②低清蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低③有效循環(huán)血容量不足，RAAS激活，腎小球?yàn)V過(guò)率降低④繼發(fā)性醛固酮增多和抗利尿激素增多，水鈉潴留，尿量減少?lài)I血或柏油樣便，嚴(yán)重可致休克2)消化性潰瘍：胃黏膜淤血，屏障功能受損3)門(mén)靜脈高壓性胃腸病(2)膽石癥：患病率約30%,膽囊及肝外膽管結(jié)石較常見(jiàn)1)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎：非腹內(nèi)臟器感染引發(fā)的急性細(xì)菌性腹膜炎；致病菌多為2)膽道感染3)肺部、腸道及尿路感染(4)肝性腦病(HE):指在肝硬化基礎(chǔ)上因肝功能不全和(或)門(mén)-體分流引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征；其發(fā)病機(jī)制涉及：1)氨中毒：是肝性腦病、特別是門(mén)體分流性肝性腦病的重要發(fā)病機(jī)制液轉(zhuǎn)至腸腔，隨糞排泄b、肝衰竭時(shí)，肝臟對(duì)門(mén)靜脈輸入NH3的代謝能力明顯減弱，體循環(huán)血NH3水平升高高2)假性神經(jīng)遞質(zhì)：b-羥酪胺和苯乙醇胺3)色氨酸：肝病時(shí)清蛋白合成降低，血中游離色氨酸增多，通過(guò)血腦屏障后在大腦中代謝為5-HT和5-羥吲哚乙酸，從而導(dǎo)致HE1)胃腸道含氮物質(zhì)過(guò)多：消化道出血、高蛋白飲食2)增加氨的吸收：便秘、低鉀性堿中毒3)低血容量：放腹腔積液、消化道出血、大量排鉀利尿5)鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥6)血管阻塞：門(mén)靜脈、肝靜脈肝性腦病的臨床過(guò)程分為5期肝性腦病的臨床過(guò)程分為5期2期(5)門(mén)靜脈血栓或海綿樣變(6)電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂(7)肝腎綜合征(HRS):是指在嚴(yán)重肝病時(shí)發(fā)生的功能性急性腎功能衰竭；臨床主要表現(xiàn)為少尿、無(wú)尿及氮質(zhì)血癥(8)肝肺綜合征(HPS):是在肝硬化基礎(chǔ)上，排除原發(fā)心肺疾病后，出現(xiàn)呼吸困難及缺氧體征如發(fā)紺和杵狀指(趾),這與肺內(nèi)血管擴(kuò)展和動(dòng)脈血氧合功能障1)去除或減輕病因：是肝硬化治療的根本措施，包括抗肝炎病毒治療及針對(duì)其他2)慎用損傷肝臟的藥物3)維護(hù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：肝硬化常有消化不良，應(yīng)進(jìn)食易消化的食物，以碳水化合物為主，蛋白質(zhì)攝入量以病人可耐受為宜，輔以多種維生素，可給予胰酶助消化4)保護(hù)肝細(xì)胞：如熊去氧膽酸、甘草酸二銨等等(2)門(mén)靜脈高壓癥狀及其并發(fā)癥治療1)腹腔積液b、利尿：常聯(lián)合使用保鉀及排鉀利尿藥，即螺內(nèi)酯聯(lián)合呋塞米，劑量比例約為100mg:40mg;利尿速度不宜過(guò)快，以免誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征等(以體重下降0.3-0.5kg/d為宜)頑固性腹腔積液：當(dāng)在限鈉飲食和大劑量利尿劑時(shí)，腹腔積液仍不能緩解，治療c、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔分流術(shù)(TIPS):是在肝內(nèi)門(mén)靜脈屬支與肝靜脈間置入特殊覆膜的金屬支架，建立肝內(nèi)門(mén)體分流，降低門(mén)靜脈壓力，減少或消除由于門(mén)靜脈d、排放腹腔積液加輸注清蛋白：用于不具備TIPS技術(shù)、對(duì)TIPS禁忌及失去TIPS機(jī)會(huì)時(shí)頑固性腹腔積液的姑息治療e、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎：選用肝毒性小、主要針對(duì)革蘭陰性桿菌并兼顧革蘭陽(yáng)性球菌的抗生素；用藥時(shí)間不得少于2周；除此之外，還要注意保持大便通暢、維a、一般急救措施和積極補(bǔ)充血容量(詳細(xì)見(jiàn)消化道出血一節(jié))b、止血措施①藥物：生長(zhǎng)抑素及奧曲肽因?qū)θ硌鲃?dòng)力學(xué)影響較小，不良反應(yīng)少，是治療②內(nèi)鏡治療：包括內(nèi)鏡結(jié)扎治療(EVL)和硬化劑注射④氣囊壓迫止血：在藥物治療無(wú)效、且不具備內(nèi)鏡和TIPS操作的大出血時(shí)暫時(shí)使用，為后續(xù)有效止血措施起“橋梁”作用；氣囊壓迫短暫止血效果肯定，但病人痛苦大、并發(fā)癥較多，不宜長(zhǎng)期使用，停用后早期再出血率高⑤一級(jí)預(yù)防：主要針對(duì)已有食管胃底靜脈曲張，但尚未出血者；包括對(duì)因治療和1)及早識(shí)別及去除HE發(fā)作的誘因a、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：預(yù)防因進(jìn)食量減少、利尿過(guò)度及大量排放腹腔積c、改善腸內(nèi)微生態(tài)，減少腸內(nèi)氮源性毒物的生成與吸收①止血和清除腸道積血：可采用乳果糖口服導(dǎo)瀉；生理鹽水或弱酸液清潔灌腸(禁用堿性液灌腸)②防治便秘：可給予乳果糖(酸化腸道+導(dǎo)瀉)③口服抗生素：可抑制腸道產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌，減少氨的生成d、慎用鎮(zhèn)靜藥及損傷肝功能的藥物：當(dāng)病人出現(xiàn)煩躁、抽搐時(shí)禁用阿片類(lèi)、巴比妥類(lèi)、苯二氮卓類(lèi)鎮(zhèn)靜劑，可試用異丙嗪、撲爾敏等抗組胺藥2)營(yíng)養(yǎng)支持治療：盡可能保證熱能供應(yīng)，避免低血糖；補(bǔ)充各種維生素；酌情輸3)促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝：常用L-鳥(niǎo)氨酸-L-天冬氨酸4)調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)a、氟馬西尼：拮抗內(nèi)源性苯二氮卓所致的神經(jīng)抑制，對(duì)部分3-4期病人具有促醒b、減少或拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì)：支鏈氨基酸制劑是一種以亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸等為主的復(fù)合氨基酸，可以競(jìng)爭(zhēng)性抑制芳香族氨基酸進(jìn)入大腦，減少假性神經(jīng)5)阻斷門(mén)-體分流：對(duì)肝硬化門(mén)脈高壓所致嚴(yán)重的側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，可通過(guò)TIPS術(shù)聯(lián)合曲張靜脈的介入斷流術(shù)，阻斷異常的門(mén)-體分流1、原發(fā)性肝癌：指起源于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤；包括肝細(xì)胞癌約占90%2、臨床表現(xiàn)本病多見(jiàn)于中年男性，男女之比約為3:1;起病隱匿，早期缺乏典型癥狀，中晚期(1)肝區(qū)疼痛：是肝癌最常見(jiàn)的癥狀，多呈右上腹持續(xù)性脹痛或鈍痛，與癌腫生長(zhǎng)、肝包膜受牽拉有關(guān)；后續(xù)可出現(xiàn)牽涉痛(侵及膈)、劇烈腹痛(急腹癥)(2)肝大：肝臟進(jìn)行性增大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平，常有大小不等的結(jié)節(jié)，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度的壓痛(3)黃疸：一般出現(xiàn)在肝癌晚期，多為阻塞性黃疸，少數(shù)為肝細(xì)胞性黃疸(5)全身性表現(xiàn)：進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲缺乏、乏力、營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等(6)伴癌綜合征：癌腫本身代謝異?；蚋伟┎∪藱C(jī)體內(nèi)分泌/代謝異常而出現(xiàn)的一組綜合征；包括自發(fā)性低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高鈣血癥、高脂血癥、類(lèi)癌綜(1)肝性腦?。菏歉伟┙K末期最嚴(yán)重的并發(fā)癥(3)肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：可局限于肝包膜下，產(chǎn)生局部壓痛；也可破入腹腔引起急性腹痛、腹膜刺激征和血性腹水(4)繼發(fā)感染4、實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查(1)肝癌標(biāo)志物檢查1)甲胎蛋白(AFP):是診斷肝細(xì)胞癌特異性的標(biāo)志物，廣泛用于肝癌的普查、診斷、判斷治療效果及預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)；在排除妊娠和生殖腺胚胎瘤的基礎(chǔ)上，AFP>400ng/ml為診斷肝癌的條件之一1)超聲：是目前肝癌篩查的首選方法2)增強(qiáng)CT/MRI:可以更客觀及更敏感地顯示肝癌，是診斷及確定治療策略的重要“快進(jìn)快出”:CT增強(qiáng)時(shí)動(dòng)脈期病灶的密度高于周?chē)谓M織，但隨即快速下降，低于周?chē)８谓M織，并持續(xù)數(shù)分鐘診斷的重要補(bǔ)充手段可靠方法，但屬創(chuàng)傷性檢查5、診斷(1)對(duì)于高危人群每6-12個(gè)月檢測(cè)AFP和US篩查，有助于肝癌早期診斷1)各種原因所致的慢性肝炎、肝硬化(2)滿(mǎn)足下列三項(xiàng)中的任一項(xiàng)，即可診斷肝癌：(2)滿(mǎn)足下列三項(xiàng)中的任一項(xiàng)，即可診斷肝癌：1)具有兩種典型的肝癌影像學(xué)表現(xiàn)(US、增強(qiáng)CT/MRI或選擇性肝動(dòng)脈造影),3)肝臟活檢陽(yáng)性1、上消化道出血(UGIB):是指屈氏韌帶以近的消化道，包括食管、胃、十二指(2)食管胃底靜脈曲張破裂(3)急性糜爛出血性胃炎(5)食管疾病：如食管賁門(mén)黏膜撕裂傷、食管損傷(機(jī)械性、化學(xué)性、放射性)、食管憩室炎、主動(dòng)脈瘤破入食管等(6)胃十二指腸疾?。喝缦⑷狻⒑銖絼?dòng)脈破裂(Dieulafoy病變)、胃間質(zhì)瘤、血管瘤、異物或放射性損傷、吻合口潰瘍、十二指腸憩室、促胃液素瘤、胃黏膜(7)膽道出血：如膽管或膽囊結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)病、膽囊或膽管癌等等(8)胰腺疾病累及十二指腸：如胰腺癌或急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破(9)全身性疾?。喝邕^(guò)敏性紫癜、血友病、原發(fā)性血小板減少性紫癜、白血病、(1)嘔血：是UGIB的特征性表現(xiàn)1)出血速度慢，嘔血多呈棕褐色或咖啡色(高鐵血紅素的形成)2)短期出血量大，血液未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出，則為鮮紅色或有血塊(2)黑便：呈柏油樣，黏稠而發(fā)亮(硫化鐵的形成);多見(jiàn)于UGIB(3)失血性周?chē)h(huán)衰竭：表現(xiàn)為頭暈、心慌、乏力，突然起立發(fā)生暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低、少尿等(循環(huán)血容量不足癥狀);嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)1)在出血的早期，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容可無(wú)明顯變化；一般經(jīng)3-4小時(shí)及以上才出現(xiàn)貧血，出血后24-72小時(shí)血液稀釋到最大限度2)出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)即見(jiàn)增高，4-7d達(dá)到高峰，出血停止后逐漸降3)白細(xì)胞計(jì)數(shù)在出血后2-5h達(dá)到高峰，隨后逐漸下降，3-5d降至正常1)消化道大量出血后，部分病人在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱(<38.5℃),持續(xù)3-5天2)腸源性氮質(zhì)血癥：大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收，血中尿素氮濃度可暫時(shí)增高；一般出血后3-5小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，約24-48小時(shí)達(dá)高峰，3-41)根