腦卒中的康復(fù)護(hù)理課件

腦卒中的康復(fù)護(hù)理康復(fù)二科腦卒中的概念

腦卒中又稱腦血管意外，是由于各種病因使腦血管發(fā)生病變而導(dǎo)致腦功能缺損的一組疾病的總稱.以起病急驟，出現(xiàn)局灶神經(jīng)缺失為特點(diǎn).根據(jù)病因和臨床表現(xiàn)的不同，分為出血性（腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血）和缺血性（腦血栓形成腦栓塞）兩大類。

康復(fù)護(hù)理時(shí)間

近年來，卒中康復(fù)護(hù)理重視早期進(jìn)行。有的在發(fā)病24h內(nèi)介入，如重癥腦出血病人，在監(jiān)測(cè)、維持病人生命體征的同時(shí)介入康復(fù)護(hù)理（保持良肢位）。也有的提倡腦梗死后3d、腦出血后3~5d介入。多數(shù)意見是在病人生命體征穩(wěn)定、神志清楚、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再惡化48h后再行康復(fù)介入。卒中急性期病人病情變化快，對(duì)護(hù)理技術(shù)要求高，既要求對(duì)生命體征的護(hù)理，也要求較多預(yù)防性和對(duì)癥性康復(fù)護(hù)理?？祻?fù)體位護(hù)理

卒中急性期病人常伴意識(shí)障礙，在不影響搶救工作的前提下，可進(jìn)行康復(fù)體位擺放和適量的關(guān)節(jié)活動(dòng)?？祻?fù)體位又稱良肢位,可防止、對(duì)抗患肢痙攣的出現(xiàn)，防止關(guān)節(jié)受損和早期誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)。卒中癱瘓常由肌肉弛緩期向痙攣期轉(zhuǎn)變，此轉(zhuǎn)變既是疾病恢復(fù)的自然趨勢(shì)，亦為進(jìn)一步恢復(fù)的障礙。常用的體位：①仰臥位。非理想臥位，可因緊張性迷路反射使下肢伸肌張力增高，也易使偏癱下肢外旋、足趾受壓而致足下垂。但卒中急性期需接受多種處置，仰臥位較為方便。要求患側(cè)肩胛下墊一小枕頭，膝關(guān)節(jié)屈曲，足部避免被褥壓迫，上肢伸展、外旋?？祻?fù)體位護(hù)理

②患側(cè)臥位。最重要的體位，可抑制上肢屈肌痙攣和下肢伸肌痙攣；并因壓力刺激傳入，利于患肢感覺功能恢復(fù)。擺放時(shí)頭部要有良好支撐（枕頭）；患側(cè)上肢前伸，與軀干夾角大于90°；肘關(guān)節(jié)伸展；手指張開，掌心向上；健側(cè)上肢放于身上或身后枕上；健腿屈曲向前，置于體前另一枕上，髖關(guān)節(jié)屈曲；患側(cè)下肢在后，髖關(guān)節(jié)微后伸，膝關(guān)節(jié)略屈曲?？祻?fù)體位護(hù)理③健側(cè)臥位。健側(cè)在下，患側(cè)上肢下墊一枕頭，患肩前屈90~100°；肘關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)均伸展放于枕上；患腿屈曲向前，置于體前另一枕上，髖、膝關(guān)節(jié)自然屈曲。此體位對(duì)患側(cè)上肢的屈肌痙攣及下肢的伸肌痙攣具防治作用。④半臥位。除用于短時(shí)過渡外，此體位最不提倡。因半臥位時(shí)屈頸程度大，易產(chǎn)生緊張性頸反射，導(dǎo)致上肢屈肌易化及下肢伸肌易化，加重痙攣。如確需使用，應(yīng)于患側(cè)大腿外側(cè)及膝部各墊一軟枕，使膝關(guān)節(jié)屈曲，抑制大腿外旋。上述康復(fù)體位不僅適用于卒中急性期，恢復(fù)期、后遺癥期亦可起到維持性治療作用。康復(fù)體位護(hù)理⑤坐位。除少數(shù)病人因體位性低血壓需采取半臥位短時(shí)過渡外，多數(shù)病人可直接從臥位進(jìn)入坐位。坐位分床上坐位和輪椅坐位。床上坐位要求脊柱垂直床面，髖關(guān)節(jié)保持近于直角。輪椅靠背可使脊柱屈曲過度，可在其背后置一硬板，以保持軀干直立、髖關(guān)節(jié)屈曲。運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)護(hù)理運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)包括被動(dòng)按摩，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，坐、站、走和生活活動(dòng)訓(xùn)練。其中主動(dòng)運(yùn)動(dòng)可提高神經(jīng)系統(tǒng)緊張度，活躍各系統(tǒng)生理功能而很受重視。Robinson等認(rèn)為自主性鍛煉與提高生活質(zhì)量相聯(lián)系。因此，應(yīng)盡量鼓勵(lì)病人做患肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。被動(dòng)活動(dòng)、被動(dòng)按摩即取仰臥位，由上到下、由近到遠(yuǎn)、先健側(cè)后患側(cè)做各關(guān)節(jié)、各方向、無痛范圍的輕柔被動(dòng)活動(dòng)和按摩。手法要緩慢、有節(jié)奏、力度輕柔，一個(gè)動(dòng)作需3~5s。對(duì)伴有疼痛的關(guān)節(jié)，訓(xùn)練前可行熱敷等物理療法。（1）上肢康復(fù)訓(xùn)練

肩關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括前屈、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋，一般可完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍；若肩關(guān)節(jié)處弛緩期，僅能完成正?；顒?dòng)的50%；忌牽拉關(guān)節(jié)。手關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持訓(xùn)練可預(yù)防腕關(guān)節(jié)、指掌關(guān)節(jié)屈曲攣縮及拇指關(guān)節(jié)攣縮，促進(jìn)拇指和手功能改善，手部各關(guān)節(jié)要全范圍運(yùn)動(dòng)。上肢康復(fù)訓(xùn)練時(shí)可采用主動(dòng)輔助運(yùn)動(dòng)，即雙手十指互扣，用健側(cè)上肢帶動(dòng)患肢在胸前上舉，然后屈肘，雙手返回胸前，此法不僅用健肢保護(hù)了患肢，也是生活部分自理的鍛煉。（2）下肢康復(fù)訓(xùn)練

①橋式運(yùn)動(dòng)。是偏癱病人臥床期間常用的一種訓(xùn)練，可提高骨盆控制力，誘發(fā)下肢分離運(yùn)動(dòng)，緩解軀干及下肢痙攣，提高床上自理能力。取仰臥位，雙手十指互扣，雙上肢上舉，雙腿屈膝，雙足支撐于床，將臀部主動(dòng)抬起，保持骨盆水平位，此時(shí)病人體形似“橋”。②患側(cè)下肢屈曲訓(xùn)練。主要是屈髖屈膝動(dòng)作訓(xùn)練。取仰臥位，雙手十指互扣舉至頭上；幫助者一手持患足于背屈位，足掌撐于床面，另一手持患膝關(guān)節(jié)，保持髖關(guān)節(jié)內(nèi)收位；患足貼床向后滑動(dòng)（完成髖、膝關(guān)節(jié)屈曲），然后緩慢伸直下肢，如此反復(fù)進(jìn)行。屈髖屈膝訓(xùn)練可以抑制患側(cè)下肢伸肌的異?；顒?dòng)，促進(jìn)下肢分離運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)。吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理急性卒中病人約51%有吞咽障礙。吞咽障礙者因影響進(jìn)食，可致脫水及營養(yǎng)不良；亦可因誤吸而致吸入性肺炎或窒息。除意識(shí)障礙者可暫用鼻飼外，中、重度吞咽障礙者均可經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練取得良效。方法有吸吮訓(xùn)練、喉抬高訓(xùn)練、咽部（舌根、軟顎、咽后壁）冷刺激。對(duì)輕度障礙者主要是攝食訓(xùn)練和選擇合適進(jìn)食體位，從訓(xùn)練吞咽相關(guān)部位功能開始，如用蜜蜂按摩口腔粘膜及舌、訓(xùn)練發(fā)音運(yùn)動(dòng)、訓(xùn)練舌肌及咀嚼肌運(yùn)動(dòng)、訓(xùn)練頰肌和喉部?jī)?nèi)收肌運(yùn)動(dòng)。訓(xùn)練有效后，再行攝食訓(xùn)練。經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練后有效率達(dá)89%。進(jìn)食時(shí)應(yīng)注意：①取坐位或半臥位，頭略前傾；②選擇有一定口感的食物，以利咽部感知；③食物形態(tài)以不松散、有粘度但又不致粘附口腔為宜；④食速宜慢；⑤進(jìn)食時(shí)注意力集中。失語病人的康復(fù)護(hù)理

大腦優(yōu)勢(shì)半球語言中樞受損時(shí)則發(fā)生失語。失語一般分運(yùn)動(dòng)性失語（構(gòu)音困難）和命名性失語（遺忘性失語），護(hù)士應(yīng)根據(jù)失語類型、程度確定交流方式:①多與病人溝通，觀察失語類型和現(xiàn)有語言能力，了解其興趣、愛好和生活習(xí)慣，建立良好護(hù)患關(guān)系。②耐心說明失語康復(fù)的可能性、語言訓(xùn)練的重要性；幫助病人樹立信心，積極配合訓(xùn)練。③按語言治療師的訓(xùn)練計(jì)劃和要求執(zhí)行，循序漸進(jìn)，反復(fù)練習(xí)。④借暗示、提醒或轉(zhuǎn)移話題幫助病人克服交流障礙。⑤培訓(xùn)陪護(hù)人員，取得家屬配合。認(rèn)知障礙的康復(fù)護(hù)理

有研究表明，卒中后認(rèn)知損害的發(fā)生率為35.2%，以記憶、定向力、語言及注意障礙為突出。認(rèn)知障礙曾被認(rèn)定為不可逆損害，近年發(fā)現(xiàn)，部分腦細(xì)胞可因刺激而再生。因此，康復(fù)訓(xùn)練對(duì)減緩認(rèn)知障礙有益。廣義的認(rèn)知障礙包括失語，定向力障礙，失認(rèn)，失用，智能，記憶障礙等。（1）記憶障礙的康復(fù)護(hù)理

①視覺成像術(shù)。向病人講述系列圖片，讓其復(fù)述。②數(shù)字記憶。將較長(zhǎng)一串?dāng)?shù)字先分段記憶，然后連續(xù)記憶。反復(fù)練習(xí)，并逐漸增加內(nèi)容。③記日記。通過回憶每日經(jīng)歷訓(xùn)練記憶力。④貼字條。將室內(nèi)各種物品貼上名稱，經(jīng)常閱讀，幫助記憶。(2)失認(rèn)失用的康復(fù)護(hù)理

①對(duì)失認(rèn)側(cè)肢體進(jìn)行冷熱刺激、按摩、敲打。②將顏色鮮艷的物體、燈光等在失認(rèn)側(cè)移動(dòng)，以刺激視覺。③反復(fù)將病人轉(zhuǎn)向忽視側(cè)，增強(qiáng)對(duì)忽視側(cè)刺激。④健手越過中線，作拿取忽視側(cè)物品練習(xí)。⑤拼圖、搭積木、繪畫練習(xí)，有利于結(jié)構(gòu)性失用的康復(fù)。⑥日常生活活動(dòng)能力（ADL）訓(xùn)練有利于失認(rèn)的康復(fù)。心理障礙的康復(fù)護(hù)理

卒中病人因發(fā)病急，對(duì)自身、家庭皆為突發(fā)事件。隨之而來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、社會(huì)角色的轉(zhuǎn)變，加之對(duì)疾病預(yù)后的恐懼易致病人心理障礙。在卒中發(fā)病后半年內(nèi)約有50%以上病人伴不同程度心理障礙，以抑郁和焦慮為主。護(hù)士應(yīng)以良好的語言、態(tài)度和行為去了解、熟悉病人，掌握病人病前的適應(yīng)能力、性格、人格，以便制訂并實(shí)施心理護(hù)理。卒中急性期病人因不了解病情和預(yù)后，常表現(xiàn)為焦慮、慌亂甚至恐懼，此時(shí)鼓勵(lì)病人面對(duì)現(xiàn)實(shí)，配合治療，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。在康復(fù)治療階段，病人常因急于求成而逐漸失望、悲觀、抑郁。此時(shí)爭(zhēng)取家屬配合，從生活上、精神上給病人安慰和幫助。在ADL訓(xùn)練中，任何微小進(jìn)步都要給予肯定和贊揚(yáng);同時(shí)加強(qiáng)肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練進(jìn)步利于改善焦慮和憂郁;而心理上的支持與治療對(duì)卒中康復(fù)有明顯的促進(jìn)作用。痙攣的康復(fù)護(hù)理

痙攣是卒中偏癱必經(jīng)過程，且很多病人終止于此。因此，預(yù)防、減輕痙攣，促進(jìn)痙攣肌群的拮抗肌興奮就成了現(xiàn)代卒中康復(fù)理論和技術(shù)的核心問題。在偏癱康復(fù)治療中，要求24h管理的實(shí)質(zhì)是24h抗痙攣模式。康復(fù)護(hù)理中防痙攣不僅限于臥位，且貫穿于各種體位和活動(dòng)中：①利用姿勢(shì)反射降低肌張力：如面部轉(zhuǎn)向患側(cè)，易化患側(cè)上肢伸肌，抑制屈??；站立時(shí)腰向右旋轉(zhuǎn)，則右上肢屈肌易化、右下肢伸肌易化，向左時(shí)則反之。痙攣的康復(fù)護(hù)理

②利用慢牽張反射降低痙攣肌群的張力：慢牽張反射使肌梭感受適應(yīng)、興奮性下降而致肌張力降低。③運(yùn)用腱器官受強(qiáng)壓時(shí)引起肌肉保護(hù)性松弛的生理特性。④有節(jié)奏擺動(dòng)軀干緩解軀干肌張力增高：仰臥屈膝，雙足支于床面，有節(jié)奏、緩慢擺動(dòng)雙膝，并逐步加大擺動(dòng)范圍；膝擺動(dòng)時(shí)帶動(dòng)軀干自然擺動(dòng)。⑤早期負(fù)重利于正常肌力產(chǎn)生：上肢屈肌痙攣者可采用患側(cè)肘支撐及掌支撐，利于上肢伸肌易化，抑制屈肌痙攣；將重心向患足轉(zhuǎn)移可確保小腿后部肌群得到有效牽張。ADL的康復(fù)護(hù)理

ADL訓(xùn)練包括進(jìn)食、大小便、入廁、穿衣、沐浴、床椅轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯、整潔、修飾10項(xiàng)內(nèi)容，可穿插在上述功能康復(fù)的過程中進(jìn)行，并隨運(yùn)動(dòng)、言語、認(rèn)知功能的提高而提高。但需防止ADL訓(xùn)練中健側(cè)功能代償過度而致患側(cè)失去功能恢復(fù)機(jī)會(huì)。故建議在病人殘損功能不再恢復(fù)時(shí)進(jìn)行全面ADL訓(xùn)練，發(fā)揮健側(cè)替代功能，提高自理能力。常見并發(fā)癥的護(hù)理（1）肩關(guān)節(jié)半脫位治療上注意矯正肩胛骨的姿勢(shì)，早期良好的體位擺放，同時(shí)鼓勵(lì)患者經(jīng)常用健手幫助患臂做充分的上舉活動(dòng)。在活動(dòng)中禁忌牽拉患肩，肩關(guān)節(jié)及周圍不應(yīng)有任何疼痛，如有疼痛表明某些結(jié)構(gòu)受到累及，必須立即改變治療方法。常見并發(fā)癥的護(hù)理（2）肩-手綜合癥多見于腦卒中發(fā)病后1~2個(gè)月內(nèi)，表現(xiàn)為突然發(fā)生的手部腫痛，下垂時(shí)更明顯，皮溫增高，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等癥狀。肩-手綜合癥應(yīng)預(yù)防為主，早發(fā)現(xiàn)，早治療，早期應(yīng)保持正確的坐臥姿勢(shì)，避免長(zhǎng)時(shí)間手下垂。加強(qiáng)患臂被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以免發(fā)生手的攣縮和功能喪失。盡量避免患手靜脈輸液。