小兒麻醉方法及常見并發(fā)癥

小兒麻醉麻醉借鑒小兒麻醉誘導(dǎo)：芬太尼：2ug/kg舒芬太尼：0.2ug/kg羅庫溴銨：0.6~0.8mg/kg丙泊酚：2~3mg/kg阿托品：0.01~0.02mg/kg，最小量：0.1mg地米：0.2~0.5mg/kg舒更葡糖鈉：2~4mg/kg麻醉維持：

丙泊酚：kg/2(ml/h)10mg/ml瑞芬太尼：kg/2(ml/h)40ug/ml不常規(guī)使用如：12kg麻醉誘導(dǎo)：芬太尼：24ug丙泊酚：36mg羅庫溴銨：7.2mg阿托品：0.1mg地米：2.4mg麻醉維持：瑞芬：6ml/h丙泊酚：6ml/h七氟烷：1%（吸入流量1.5~2L/min）呼末濃度：0.7~0.8%，MAC：0.7~0.8地氟烷：10%~8%~7%MAC：0.7~0.8術(shù)中據(jù)情況追加肌松藥，不常規(guī)加術(shù)后鎮(zhèn)痛藥：尼松：0.5mg/kg，最大量為15mg呼吸管理：術(shù)中吸入氧濃度：50%~70%，一般60%機(jī)械通氣：常規(guī)壓控模式，壓力：13~20cmH2o頻率：據(jù)情況：15~25bpm深麻醉下拔管短小手術(shù)：喉罩插管非心臟手術(shù)單純靜脈全麻術(shù)中維持用藥：瑞芬太尼：0.5ug/kg/min丙泊酚：7mg/kg/min小兒鎮(zhèn)靜常規(guī)術(shù)前鎮(zhèn)靜用藥：咪達(dá)唑侖：0.5~0.75mg/kg(口服）心臟超聲、MRI水合氯醛：30~50mg/kg,最大量<1000mg口服或灌腸（<6月一般灌腸）魯米那（苯巴比妥）：5mg/kg肌注右美：1~2ug/kg，滴鼻單純：3ug/kg三種藥物均可，也可兩兩組合鎮(zhèn)靜小兒麻醉的安全性統(tǒng)計資料顯示12歲以下小兒麻醉期間心搏驟停發(fā)生率比成人高3倍，而1歲以下嬰兒麻醉期間心跳停止發(fā)生率又高于年長兒。法國調(diào)查1978-1982年440所醫(yī)院40240次小兒麻醉中，心搏驟停20例，發(fā)生率4.9:10000,1歲以下嬰兒43:10000,年長兒2:10000小兒麻醉的安全性嚴(yán)重并發(fā)癥多發(fā)生于急診,飽胃和ASA分級高的病兒,嬰兒并發(fā)癥大多在麻醉維持期.兒童則發(fā)生在麻醉全過程.并發(fā)癥中以喉痙孿,支氣管痙孿,氣管插管困難,呼吸機(jī)失靈,藥物逾量,輸液不足或過量,以及誤吸為多見.小兒麻醉器械麻醉機(jī):小兒和成人麻醉機(jī)不存在特殊的差別.要求提供精確流量的氧和笑氣和空氣,精確濃度的麻醉氣體.為避免缺氧,大多數(shù)現(xiàn)代麻醉機(jī)都有O2-N2O聯(lián)動裝置,保證氧濃度至少達(dá)25%(沒有將其它氣體計算在內(nèi),如空氣).為避免高氧血癥,需要提供空氣.新生兒吸入高濃度氧,會引起視網(wǎng)膜病變.小兒麻醉器械呼吸機(jī):小兒控制呼吸常使用容量限制呼吸機(jī),在小兒用成人呼吸機(jī)要注意二個問題:1)設(shè)置達(dá)到:潮氣量50ml,吸氣流量1L/min

小兒麻醉器械2)成人裝置的壓縮容量相對較大,如壓縮容量為4.5ml/cmH2O(>10cmH2O),在成人設(shè)定潮氣量600ml,峰壓為20cmH2O,壓縮容量丟失90ml,病人實際得到510ml,與機(jī)器釋出的600ml無顯著差別;在5kg的小兒,潮氣量7ml/kg(35ml),峰壓為20cmH2O,壓縮容量丟失90ml,呼吸機(jī)設(shè)置必須達(dá)到125ml.小兒麻醉器械呼吸回路:足月新生兒的潮氣量僅7ml/kg,在麻醉時可能進(jìn)一步減少為4ml/kg,因此理想的小兒呼吸回路,器械死腔應(yīng)小,無論是無活辧或低阻力活辧,其阻力要低,回路內(nèi)部的氣體容積要小,應(yīng)盡可能減少co2重復(fù)吸入,呼吸作功宜小,以免呼吸肌疲勞,其結(jié)構(gòu)形成的湍流要小.在臨床中,年長兒和青少年大多數(shù)手術(shù)能使用標(biāo)準(zhǔn)的成人呼吸回路,然而在嬰幼兒,特別是10kg以下的嬰兒,應(yīng)選用為兒童設(shè)計的呼吸回路.小兒麻醉器械氣管導(dǎo)管氣管導(dǎo)管(ID)=年齡(歲)/4+4氣管導(dǎo)管經(jīng)口插入長度(cm)=年齡(歲)/2+12氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻插入長度(cm)=年齡(歲)/2+15<6歲可選用不帶套囊的氣管導(dǎo)管，6歲以后的兒童隨年齡增長，喉頭最狹窄的部位上移至聲門處，且并不呈圓形，需用帶套囊導(dǎo)管。吸痰管（F）＝氣管導(dǎo)管ID＊2小兒麻醉器械小兒氣管導(dǎo)管和吸痰管年齡氣管導(dǎo)管(ID)導(dǎo)管長度(CM)吸痰管(F)早產(chǎn)兒2.5-38-960-6m3.0-3.510-1166-12m3.5-4.01281-2y4.01382-4y4.51484-6y5.015106-8y5.516108-10y6.0-6.51710-1210-12y7.0-7.51812小兒麻醉器械喉罩喉罩大小相關(guān)體重套囊容量1#＜5kg2-5ml1.5#5-10kg5-7ml2#10-20kg7-10ml2.5#20-30kg12-14ml3#>30kg15-20ml小兒氣管內(nèi)麻醉麻醉準(zhǔn)備術(shù)前禁食：固體食物6小時，清淡液體2小時。術(shù)前用藥：新生兒僅用阿托品0.1mg肌注，其它年齡組阿托品0.01-0.02mg/kg+安定0.2mg/kg肌注或咪唑安定0.5mg/kg口服。兒科患者禁食指南小兒氣管內(nèi)麻醉麻醉誘導(dǎo)吸入誘導(dǎo)：足夠的麻醉深度應(yīng)能抑制喉反射和達(dá)到喉及咽部肌肉松弛的程度。選用氟烷和七氟醚能較快完成誘導(dǎo)，故可作為首選。缺點：麻醉誘導(dǎo)慢，易引起氣道阻塞，支氣管痙攣，喉痙攣，呃逆，環(huán)境污染。靜脈誘導(dǎo)：常用藥有異丙酚(3-4mg/kg)，咪唑安定，氯胺酮等。缺點：返流，心血管抑制，呼吸抑制，組織胺釋放等。小兒氣管內(nèi)麻醉氣管插管小兒喉部最狹窄的部位在環(huán)狀軟骨水平，當(dāng)氣管導(dǎo)管進(jìn)入聲門遇有阻力，不能用力硬插，而應(yīng)改用細(xì)一號導(dǎo)管插入，以免損傷氣管，導(dǎo)致氣道狹窄。導(dǎo)管應(yīng)允許在正壓通氣時有輕度漏氣，否則壓力施加在聲門或環(huán)狀軟骨的組織可能引起拔管后水腫，這種情況大多在拔管后8小時左右發(fā)生喘鳴而需再行插管。如果不帶套囊的導(dǎo)管不能保證滿意的通氣，在小嬰兒也可選用低壓高順應(yīng)性套囊的氣管導(dǎo)管，公式為年齡/4+3.套囊充氣應(yīng)留有余地，長時間插管者應(yīng)定時放松。與兒童麻醉有關(guān)的特殊情況上呼吸道感染哮喘阻塞性睡眠呼吸暫停2021年3月一項“上呼吸道感染對小兒麻醉相關(guān)性肺不張的影響“研究顯示：接受全身麻醉的患兒常具有輕微的URI癥狀，不會使麻醉相關(guān)性肺不張加重。但同時提示，即使對輕癥URI患兒施行麻醉，也應(yīng)始終考慮發(fā)生呼吸系統(tǒng)不良事件（PRAEs）的風(fēng)險，且URI癥狀與PRAEs的嚴(yán)重程度相關(guān)。盡管URI會增加圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)不良事件的發(fā)生率，但是仍有大量患兒在上呼吸道感染的情況下接受擇期或急診全麻手術(shù)。同時，各年齡段的小兒在接受全身麻醉時都可能發(fā)生麻醉相關(guān)性肺不張，發(fā)生率約為60%~80%，可能是圍術(shù)期最常見的不良事件之一。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，輕癥URI患兒雖然術(shù)前癥狀不足