神經(jīng)源性膀胱康復治療課件

神經(jīng)源性膀胱的康復治療通路

高級排尿中樞在大腦皮質(zhì)旁中央小葉→丘腦下部植物神經(jīng)中樞（主要對膀胱起抑制作用）→腦干（主要在膀胱排尿使逼尿肌持續(xù)收縮）→脊髓排尿反射中樞

T11-L3是排尿交感神經(jīng)中樞（支配膀胱頸平滑肌和尿道內(nèi)口括約?。?/p>

S2-S4為副交感中樞（低級中樞，支配逼尿?。┖蛙|體運動神經(jīng)中樞協(xié)調(diào)使排尿隨意控制。

排尿的生理基礎(chǔ)

膀胱的神經(jīng)支配大腦皮質(zhì):允許&注意力腦干:開關(guān)和協(xié)調(diào)T11-L1,2:交感神經(jīng)纖維：貯尿S2-4:副交感神經(jīng)纖維:排尿S2-4:陰部神經(jīng):控制外括約肌排尿生理

當膀胱貯尿量達到一定程度時(100～150ml產(chǎn)生“尿意”,300～400ml時脹滿感,尿急感),膀胱脹滿壓力感受器受刺激→傳入交感神經(jīng)→脊髓排尿低級中樞→大腦皮層產(chǎn)生尿意→傳出神經(jīng)→脊髓中樞→副交感神經(jīng)興奮→膀胱逼尿肌收縮,膀胱內(nèi)括約肌松弛→反射性抑制軀體神經(jīng)的陰部神經(jīng)使尿道外括約肌松弛產(chǎn)生排尿。(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)貯尿期Stretch

Receptors(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)ClickSlideToEnd排尿期Stretch

Receptors貯尿期排尿期膀胱內(nèi)壓膀胱充盈

第一次的膀胱充盈感

正常排尿感膀胱充盈

排尿循環(huán)控制膀胱的中樞或周圍神經(jīng)發(fā)生病變后引起的排尿功能障礙，即稱為神經(jīng)源性膀胱(neurogenicbladder)。它可以由藥物、多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病、外傷等原因引起，并致排尿功能減弱或喪失，最終表現(xiàn)為尿失禁或尿潴留。所有導致儲尿和/或排尿生理功能調(diào)節(jié)過程的神經(jīng)系統(tǒng)病變，均可能出現(xiàn)膀胱和/或尿道的功能障礙，從而成為神經(jīng)源性膀胱的病因。其中脊髓損傷（SCI）是最常見的引起NB的原因。

概述

脊髓損傷對膀胱功能的影響

①脊髓休克期:膀胱處于無反射、無收縮狀態(tài),括約肌張力仍然存在,因此除非出現(xiàn)嚴重的過度充盈,一般不發(fā)生尿失禁,主要表現(xiàn)為尿潴留。②骶上脊髓損傷:逼尿肌反射亢進內(nèi)括約肌協(xié)同功能正常(胸腰髓交感神經(jīng)中樞以下?lián)p傷),逼尿肌外括約肌協(xié)同失調(diào)。后期多發(fā)展成高張力、高反射的痙攣性膀胱,導致患者的貯尿和排尿功能雙重障礙,對患者的危害最大。③骶髓損傷:表現(xiàn)為逼尿肌無反射,膀胱貯尿功能正常,但無排尿的動力,成為弛緩性膀胱。神經(jīng)源性膀胱分類（Nesbit分類：）逼尿肌反射亢進

逼尿肌無反射括約肌協(xié)調(diào)正常

括約肌協(xié)調(diào)正常外括約肌協(xié)同失調(diào)

外括約肌痙攣內(nèi)括約肌協(xié)同失調(diào)

內(nèi)括約肌痙攣

外括約肌去神經(jīng)尿流動力學和功能分類（Wein分類）失禁A.由膀胱引：無抑制性收縮，容量減少，順應性低，正常（因認知、運動等原因引起）。

B.由流出道引起，膀胱頸壓下降，外括約肌壓下降潴留A.由膀胱引起：逼尿肌反射消失，容量大/順應性高，正常（因認知、運動等原因引起）B.由流出道引起：高排出壓，伴低尿流率，內(nèi)括約肌協(xié)調(diào)不良，外括約肌協(xié)調(diào)不良，括約肌過度活躍潴留和失禁由膀胱引起，無抑制性收縮合并逼尿肌活動下降逼尿肌-括約肌：球囊和龍頭的關(guān)系失禁逼尿肌張力異常增高括約肌張力正常副交感興奮失禁逼尿肌張力正常括約肌張力降低骶叢損傷失禁逼尿肌張力增高括約肌張力降低骶叢損傷+副交感興奮潴留逼尿肌張力正常括約肌張力增高SCI早期交感興奮副交感抑制潴留逼尿肌張力降低括約肌張力增高交感興奮+副交感抑制潴留+失禁逼尿肌張力增高括約肌張力增高腎臟返流嚴重交感和副交感均興奮神經(jīng)方面的病史神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查泌尿系評定康復評定泌尿系評定上尿路檢查方法靜脈造影B超24h肌酐清除率定量腎掃描CT下尿路檢查方法膀胱造影膀胱鏡尿動力學新型膀胱功能測定訓練儀殘余尿初始膀胱反射最大膀胱容量尿流率括約肌情況逼尿肌情況膀胱沖洗康復治療原則：恢復膀胱的正常容量；增加膀胱的順應性，恢復低壓儲尿功能，減少膀胱-輸尿管返流，保護上尿路；減少尿失禁；恢復控尿能力；減少和避免泌尿系感染和結(jié)石形成等并發(fā)癥。目標:使患者能夠規(guī)律排出尿液，排尿間隔時間不短于3～4h，以便從事日?；顒樱⑶乙归g睡眠不受排尿干擾，減少并發(fā)癥。神經(jīng)源膀胱排尿功能重塑一、導尿1、留置導尿

長期留置導尿可導致膀胱輸尿管返流、反復尿路感染、尿道關(guān)閉不全和尿漏、腎盂積水、自主性異常反射、膀胱結(jié)石、腎結(jié)石以及膀胱癌等。

2、間歇性導尿IC★間歇性導尿（intermittentcatheterization,IC）是指在無菌或清潔的條件下,定時將尿管經(jīng)尿道插入膀胱內(nèi),使膀胱能夠有規(guī)律地排空尿液的方法。1971年，Lapides提出的間歇性清潔導尿技術(shù)，IC使得膀胱周期性擴張與排空，接近生理狀態(tài)，大大減少了感染的發(fā)生機會，間歇性清潔導尿術(shù)目前已為大家認同采用。被國際尿控協(xié)會推薦為治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙的首選方法。適應證任何神經(jīng)病變引起的膀胱不能有效排空（殘余量〉100ml）。運動癱瘓性膀胱功能障礙。骶髓、馬尾神經(jīng)或盆神經(jīng)損傷造成的逼尿肌無反射性神經(jīng)性膀胱。骶上神經(jīng)病變,雖有逼尿肌反射亢進,但逼尿肌的無抑制收縮能用藥物抑制或通過某種外科手術(shù),使膀胱容量增加,膀胱儲尿期內(nèi)壓降低。

禁忌證

1、尿道嚴重損傷，尿道畸形或有憩室；嚴重的尿道炎或膀胱炎；尿道周圍膿腫以及尿道內(nèi)壓瘡。

2、尿道狹窄、膀胱頸梗阻、患者雙手功能極差。3、患者神志不清或不配合。

4、接受大量輸液。

5、全身感染或免疫力極度低下。

6、有顯著出血傾向。

7、前列腺顯著肥大或腫瘤。

間歇性導尿（CIC）開始間歇性導尿的時機多為SCI后1～2周左右。每４~６小時導尿一次，每日不超過6次，或據(jù)攝入量定。每次導尿量約300~500ml，配合飲水控制。殘余尿量少于80-100ml或只有膀胱容量的10%～20％時即認為膀胱功能達到平衡，可停止導尿。導尿管用生理鹽水沖洗、抗菌溶液消毒或沸水進行清潔，并不增加感染發(fā)生率。在間歇性導尿開始階段，需每周檢查尿常規(guī)、定期尿培養(yǎng)。若出現(xiàn)尿路感染征象，應及時應用抗菌藥物，并根據(jù)具體情況，酌情進行膀胱沖洗。脊髓損傷病人每日定時定量飲水及定時導尿監(jiān)測表

日期飲水時間飲水量導尿時間尿量備注日期飲水時間飲水量導尿時間尿量備注★對進行IC治療的患者，每日的液體攝入量應嚴格控制在2000ml以內(nèi)，約為1500～1800ml，具體方案如下：早、中、晚入液量各400ml?？稍?0Am、4Pm和8Pm各飲水200ml，8Pm到次日6Am不再飲水。二、生物反饋療法★是通過生物刺激反饋儀，將其探頭置入陰道或直腸內(nèi)，以檢測盆底肌肉電信號活動及刺激相應的神經(jīng)、肌肉，并采用模擬的聲音或信號反饋給患者和治療者，使患者根據(jù)這些信號訓練，學會自主控制盆底肌的收縮和舒張，而治療者可以通過反饋的信息找到正確的鍛煉方法。三、針灸治療◆針刺療法是在中醫(yī)理論的指導下把針具（通常指毫針）按照一定的角度刺入患者體內(nèi)，運用捻轉(zhuǎn)與提插等針刺手法來對刺激人體特定部位從而達到治療疾病的目的?！艟姆ㄊ且灶A制的灸炷或灸草在體表一定的穴位上燒灼、熏熨，利用熱的刺激來預防和治療疾病。1、抗膽堿藥可降低膀胱收縮性和增加膀胱容積，適用于逼尿肌痙攣或者是括約肌松弛引起的尿失禁。654-2。2、2.1.抑制膀胱收縮(1)抗膽堿能制劑(2)β2-腎上腺素能制劑(3)平滑肌松弛劑(4)鈣拮抗劑。

2.2增加出口阻力(1)α-腎上腺素能制劑(2)β-腎上腺素能拮抗劑2.3減少膀胱感覺傳入辣椒素3、促進排尿功能的藥物（1）膽堿能制劑（2）抑制外括約肌痙攣：巴氯芬、肉毒素。四、藥物治療五、其他非手術(shù)治療★膀胱再訓練及習慣訓練

1、屏氣法（Vasalval法）

患者坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸10~12s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。2、延時排尿3、排尿意識訓練（意念排尿）4、膀胱括約肌控制力訓練常用盆底肌練習法：主動收縮恥骨尾骨?。ǜ亻T括約?。看问湛s持續(xù)10s，重復10次，每日3~5次。

5、排尿反射訓練叩擊/觸摸恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)，擠壓陰莖龜頭等；聽流水聲、口哨、熱飲、洗溫水浴等均為輔助性措施。叩擊時宜輕而快，避免重叩。擊頻率50~100次/min，扣擊次數(shù)100~500次。六、微創(chuàng)及手術(shù)治療1、電刺激療法經(jīng)外科手術(shù)將電極植入體內(nèi)，通過電極直接刺激逼尿肌，誘導逼尿肌收縮。電刺激還可以對骶神經(jīng)根（S2-4）進行刺激，使骶神經(jīng)興奮，促使逼尿肌收縮，引起排尿。用于治療保守治療無效或不能耐受保守治療的非梗阻性尿潴留、膀胱過度活動癥的癥狀，包括急迫性尿失禁、尿頻尿急。電刺激法

2、恥骨上膀胱造瘺3、膀胱功能重建術(shù)：膀胱尿道結(jié)構(gòu)性手術(shù)及膀胱尿道神經(jīng)性手術(shù)。4、經(jīng)尿道膀胱頸切開術(shù)、經(jīng)尿道外括約肌切開術(shù)。謝謝！歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用[自讀教材·填要點]一、鐵路，更多的鐵路1．地位鐵路是

建設(shè)的重點，便于國計民生，成為國民經(jīng)濟發(fā)展的動脈。2．出現(xiàn)1881年，中國自建的第一條鐵路——唐山

至胥各莊鐵路建成通車。1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運輸開平

3．發(fā)展(1)原因：①甲午戰(zhàn)爭以后列強激烈爭奪在華鐵路的

。②修路成為中國人

的強烈愿望。(2)成果：1909年

建成通車；民國以后，各條商路修筑權(quán)收歸國有。4．制約因素政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會經(jīng)濟凋敝，鐵路建設(shè)始終未入正軌。修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路

二、水運與航空1．水運(1)1872年,

正式成立，標志著中國新式航運業(yè)的誕生。(2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運公司近百家，幾乎都是在列強排擠中艱難求生。2．航空(1)起步：1918年，附設(shè)在福建馬尾造船廠的海軍飛機工程處開始研制

。(2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設(shè)“

”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機籌辦航空事宜處三、從驛傳到郵政1．郵政(1)初辦郵政：1896年成立“大清郵政局”，此后又設(shè)

，郵傳正式脫離海關(guān)。(2)進一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國首次參加

。郵傳部萬國郵聯(lián)大會2．電訊(1)開端：1877年，福建巡撫在

架設(shè)第一條電報線，成為中國自辦電報的開端。(2)特點：進程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀30年代情況才發(fā)生變化。3．交通通訊變化的影響(1)新式交通促進了經(jīng)濟發(fā)展，改變了人們的通訊手段和

，

轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念。(2)交通近代化使中國同世界的聯(lián)系大大增強，使異地傳輸更為便捷。(3)促進了中國的經(jīng)濟與社會發(fā)展，也使人們的生活

。臺灣出行方式多姿多彩[合作探究·提認知]

電視劇《闖關(guān)東》講述了濟南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關(guān)東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉(zhuǎn)逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。依據(jù)材料概括晚清中國交通方式的特點，并分析其成因。

提示：特點：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨輪車，近代的小火輪、火車同時使用)。

原因：近代西方列強的侵略加劇了中國的貧困，阻礙社會發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動。[串點成面·握全局]

一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點及影響1．原因(1)先進的中國人為救國救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進中國社會發(fā)展。(2)列強侵華的需要。為擴大在華利益，加強控制、鎮(zhèn)壓中國人民的反抗，控制和操縱中國交通建設(shè)。(3)工業(yè)革命的成果傳入中國，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。2．特點(1)近代中國交通業(yè)逐漸開始近代化的進程，鐵路、水運和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。(2)近代中國交通業(yè)受到西方列強的控制和操縱。(3)地域之間的發(fā)展不平衡。3．影響(1)積極影響：促進了經(jīng)濟發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念；加強了中國與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。(2)消極影響：有利于西方列強的政治侵略和經(jīng)濟掠奪。1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢”。這說明該企業(yè)的創(chuàng)辦 (

)A．打破了外商對中國航運業(yè)的壟斷B．阻止了外國對中國的經(jīng)濟侵略C．標志著中國近代化的起步D．使李鴻章轉(zhuǎn)變?yōu)槊褡遒Y本家解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務運動標志著中國近代化的開端，但不是具體以某個企業(yè)的創(chuàng)辦為標志；洋務運動中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強的經(jīng)濟侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項表述都有錯誤。答案：A二、近代以來交通、通訊工具的進步對人們社會生活的影響(1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動各地經(jīng)濟文化交流和發(fā)展，而且也促進信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對人們的社會生活產(chǎn)生了深刻影響。(2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會生活。2．清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時，頃刻不少留。雖有萬鈞柁，動如繞指柔?！边@是在描寫 (

)A．電話B．汽車C．電報 D．火車解析：從“萬鈞柁”“動如繞指柔”可推斷為火車。答案：D[典題例析][例1]

上海世博會曾吸引了大批海內(nèi)外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造總局的汽車B．洋人發(fā)明的火車C．輪船招商局的輪船D．福州船政局的軍艦[解析]由材料信息“19世紀七十年代，由江蘇沿江居民到上海”可判斷最有可能是輪船招商局的輪船。[答案]

C[題組沖關(guān)]1．中國近代史上首次打破列強壟斷局面的交通行業(yè)是(

)A．公路運輸 B．鐵路運輸C．輪船運輸 D．航空運輸解析：根據(jù)所學1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局，這是洋務運動中由軍工企業(yè)轉(zhuǎn)向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉(zhuǎn)向官督商辦的第一個企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國航運業(yè)的積極意義，這在一定程度上保護了中國的權(quán)利。據(jù)此本題選C項。答案：C2.右圖是1909年《民呼日報》上登載的一幅漫畫，其要表達的主題是(

)A．帝國主義掠奪中國鐵路權(quán)益B．西方國家學習中國文化C．西方列強掀起瓜分中國狂潮D．西方八國組成聯(lián)軍侵略中國解析：從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，20世紀初的這一幅漫畫正反映了帝國主義掠奪中國鐵路權(quán)益。B項說法錯誤，C項不能反映漫畫的主題，D項時間上不一致。答案：A[典題例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中國茶葉的一個外銷中心。1884年，福建茶葉市場出現(xiàn)了茶葉收購價格與上海出口價格同步變動的現(xiàn)象。與這一現(xiàn)象直接相關(guān)的近代事業(yè)是(

)A．電報業(yè) B．大眾報業(yè)C．鐵路交通業(yè) D．輪船航運業(yè)[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故選A。[答案]

A[題組沖關(guān)]3．假如某愛國實業(yè)家在20世紀初需要了解全國各地商業(yè)信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飛機赴各地了解B．通過無線電報輸送訊息C．通過互聯(lián)網(wǎng)D．乘坐火車赴各地了解解析：本題考查中國近代物質(zhì)生活的變遷。注意題干信息“20世紀初”“最快捷的方式”，因此應選B，火車速度遠不及電報快。20世紀30年代民航飛機才在中國出現(xiàn)，互聯(lián)網(wǎng)出現(xiàn)在