兒科呼吸系統(tǒng)疾病三支氣管哮喘

支氣管哮喘（Bronchial

Asthma）蔣敏支氣定管義哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起

反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，

常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣

泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解

或經(jīng)治療緩解。哮喘的炎癥學(xué)說

老觀念--痙攣學(xué)說反復(fù)解痙治療新進(jìn)展--炎癥學(xué)說發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎緩解期：長期抗炎治療，控制發(fā)作哮喘的本質(zhì)--此“炎”非彼“炎”Inflammation非特異性變應(yīng)性炎癥嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為主

吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療Infection特異性炎癥：

紅，腫，痛，熱中性粒細(xì)胞浸潤為主

抗生素為主的抗感染治療一、病因遺傳

哮喘患兒雙親大多存在不同程度氣道反應(yīng)性增高，患者親屬患病率高于群體患病率。病因和發(fā)病機(jī)制環(huán)境因素吸入物∶塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、二氧化硫等；感染∶如病毒、細(xì)菌、寄生蟲等；食物∶如魚、蝦蟹、蛋、牛奶；

藥物∶心得安、阿斯匹林；氣候變化、運動。二、發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制不完全清楚，多認(rèn)為哮喘與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān)。速發(fā)性哮喘反應(yīng)(immediate

asthmatic

reaction，IAR)15～30分鐘達(dá)到高峰，2小時后逐漸恢復(fù)正常。遲發(fā)性哮喘反應(yīng)(lateasthmatic

reaction,

LAT)數(shù)10小時后方始發(fā)作哮喘，持續(xù)時間長，可達(dá)數(shù)天。早期因病理的可逆性，肉眼可無異常。疾病發(fā)

展肉眼可見肺膨脹及肺氣腫，支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)

含有粘液栓。鏡下可見氣道上皮下有肥大細(xì)胞、肺

泡巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)

胞浸潤，氣道粘膜下組織水腫，微血管通透性增加，支氣管平滑肌痙攣，杯狀細(xì)胞增殖。長期反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)肌層肥厚，氣道上皮細(xì)胞下纖維化。病理要點：1。解釋炎癥發(fā)展的三個階段。2。解釋三個階段相應(yīng)的病理改變和癥狀。急性炎癥慢性炎癥氣道重塑增加炎癥細(xì)胞數(shù)量上皮損傷支氣管收縮粘膜水腫氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反應(yīng)性降低氣道可逆性癥狀哮喘惡化/加重細(xì)胞增殖增加細(xì)胞外基質(zhì)一、癥狀反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽。常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇。可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人。咳嗽變應(yīng)性哮喘患者可無喘息。臨床表現(xiàn)二、體檢廣泛哮鳴音，呼氣音延長，輕度或非常嚴(yán)重時可不出現(xiàn)。(一)、血液檢查(二)、痰液檢查(三)、呼吸功能檢查FEV1、FEV1/FVC％、PEF均減少，緩解期可恢復(fù)正常。(四)、動脈血氣分析(五)、胸部X線檢查(六)、特異性變應(yīng)原的檢測實驗室和其他檢查反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運動等有關(guān)?？陕勏Q音。上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項中的一項陽性∶（1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20％除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。符合1～4條或4、5條者，可診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)(一)分期根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期（exacerbation）、慢性持續(xù)期（persistent）和緩解期。緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。(二)病情嚴(yán)重程度分級哮喘患者的病情嚴(yán)重程度分級應(yīng)分為三個部分。1、治療前哮喘病情嚴(yán)重程度的分級：包括新發(fā)生的哮喘患者和既往已診斷為哮喘而長時間未應(yīng)用藥物治療。Slide

15?

Asthma

severity

is

graded,

in

the

GINA

guidelines,

according

to

the

frequency

of

symptoms,

occurrence

of

symptoms

at

night,

and

PEF

measurements

(compared

to

predicted

values

and

extent

of

variability)

before

treatment表1正規(guī)治療前哮喘嚴(yán)重度分級治療前的臨床表現(xiàn)夜間癥狀PEFSTEP

4重度持續(xù)STEP

3中度持續(xù)STEP

2輕度持續(xù)STEP

1間歇發(fā)作癥狀連續(xù)有癥狀

限制日?；顒用刻煊钟邪Y狀每天需用

2-激動劑發(fā)作時影響活動>1次/周但<1次/天<1次/周頻繁>1次/周>2次/月<2次/月<60%預(yù)計值變異率>30%>60%-<80%預(yù)計值變異率>30%>80%預(yù)計值變異率20-30%>80%預(yù)計值變異率<20%全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA

2003年)哮喘診斷的治療期間標(biāo)準(zhǔn)，除了從白天癥狀、夜間癥狀和肺功能三方面考慮外，還要考慮到患者的用藥情況中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作病人目前癥狀及肺功能嚴(yán)重度分級間歇發(fā)作間歇發(fā)作輕度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)原設(shè)定的治療級別表2治療期間（已用藥）哮喘病情嚴(yán)重程度分級診斷標(biāo)準(zhǔn)表3哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級臨床特點輕度中度重度危重氣短體位講話方式精神狀態(tài)出汗呼吸頻率輔助呼吸肌活動及三凹征哮鳴音脈率奇脈使用β2激動劑后PEF預(yù)計值步行、上樓時可平臥連續(xù)成句可有焦慮尚安靜常無輕度增加常無散在，呼吸末期<100次／min無，<10mmHg>80％正常<45mmHg稍事活動喜坐位單詞時有焦慮或煩燥有增加可有響亮、彌漫100～120次可有60％～80％休息時端坐呼吸單字常有焦慮、煩躁大汗淋漓常>30次／min常有響亮、彌漫>120次／min常有，<60％或<100％<60mmHg>45mmHg不能講話嗜睡或意識模糊胸腹矛盾運動減弱、乃到無脈率變慢不規(guī)則無，提示呼吸肌疲勞容易誤診的疾病哮喘咳嗽變異型哮喘抗生素治療無效全身激素有效肺功能可逆性大季節(jié)性及反復(fù)性家族史喘息型支氣管炎毛細(xì)支氣管炎肺炎喉炎COPD抗生素治療通常有效肺功能可逆性小氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病。并發(fā)癥一、心源性哮喘二、喘息性慢性支氣管炎三、支氣管肺癌四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤鑒別診斷治療(一)治療目標(biāo)有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無任何癥狀。防止哮喘的加重。盡可能使肺功能維持在接近正常水平。保持正常活動（包括運動）的能力。避免哮喘藥物的不良反應(yīng)。防止發(fā)生不可逆的氣流受限。防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。(二)哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn)最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間癥狀。哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少。無需因哮喘而急診。最少（或最好不）按需使用β2受體激動劑。沒有活動(包括運動)限制。PEF晝夜變異率<20％。PEF正?；蚪咏！Ｗ钌倩驔]有藥物不良反應(yīng)。一、脫離變應(yīng)原二、藥物治療(一)糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等。吸入給藥：局部抗炎作用強藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較少全身性不良反應(yīng)較少表4常用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量高低與互換關(guān)系藥物低劑量（ug）中劑量（ug）高劑量（ug二丙酸倍氯米松200～500500～1000>1000布地奈德200～400400～800>800丙酸氟替卡松100～250250～500>5002.口服給藥：

急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)（四級）哮喘吸入大劑量激素治療無效的患者

一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、潑尼松龍或甲強龍等。3.靜脈用藥：

嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時，應(yīng)經(jīng)靜脈及時給予大劑量琥珀酸氫化可的松（400～1500mg／d）或甲基潑尼松龍（80～500mg／d）。

無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期（3～5天）內(nèi)停藥：

有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量。(二)β2受體激動劑近年來推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑治療哮喘。(三)茶堿茶堿具有舒張支氣管平滑肌作用，并具有強心、利尿、擴(kuò)張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。1、口服給藥：包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿。用于輕～中度哮喘發(fā)作和維持治療。一般劑量為每日6～l0mg／kg。2、靜脈給藥：氨茶堿加入葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射或靜脈滴注，適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的病人。負(fù)荷劑量為4～6mg／kg，維持劑量為0.6～0.8mg／kg.h。多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反應(yīng)較輕。(四)抗膽堿能藥物吸入抗膽堿能藥物，如溴化異丙托品等，可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。其擴(kuò)張支氣管的作用比β2受體激動劑弱，起效也較慢，但長期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥，對老年人的療效不低于年輕人。白三烯調(diào)節(jié)劑包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5一脂氧化酶抑制劑，是一類新的治療哮喘藥物。目前在國內(nèi)應(yīng)用的主要是半胱氨酰白三烯受體拮抗劑。在哮喘治療中的地位：

可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。

作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能取代糖皮質(zhì)激素。

本品可減少中一重度哮喘患者吸入糖皮質(zhì)激素的劑量，并可提高吸入糖皮質(zhì)激素治療的臨床療效。(五)白三烯調(diào)節(jié)劑色甘酸鈉抗組胺藥物可能減少口服激素劑量的藥物變應(yīng)原特異性免疫療法（SIT）中藥：可辨證施治，并酌情使用某些確有療效的中（成）藥。(六)其他治療哮喘藥物急性發(fā)作期治療目的∶盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。治療根據(jù)病情的分度進(jìn)行1.輕度

效果不佳時加用小劑量茶堿控釋片或口服β2受體激動劑控釋片。吸入β2受體激動劑。

每日定時吸入糖皮質(zhì)激素(200～600μg)或加用抗膽堿藥。2.中度規(guī)則吸入β2受體激動劑或口服長效β2受體激動劑。氨茶堿0.125

～

0.25g加入10％葡萄糖40ml中，緩慢靜注。加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量(>600μg/d)或口服強的松20

～

60mg/d。3.重度至危重度靜滴氨茶堿或沙丁胺醇。口服白三烯拮抗劑。靜滴糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫考100～300mg/d。病情緩解改為口服激素，逐漸減量。持續(xù)霧化吸入β2受體激動劑，或霧化吸入抗膽堿藥。預(yù)防呼吸道感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。病情惡化缺氧不能糾正，進(jìn)行機(jī)械通氣。表6哮喘患者長期治療方案的選擇嚴(yán)重度每天控制治療藥物其他治療選擇**第１級間歇發(fā)作***·不必第２級輕度持續(xù)·吸入糖皮質(zhì)激素（≤-500ugBDP或相當(dāng)劑量）·緩釋茶堿，或·色甘酸鈉，或

·白三烯調(diào)節(jié)劑第3級

中度持續(xù)·吸入糖皮質(zhì)激素（200～1000ugBDP或相當(dāng)劑量），聯(lián)合吸入長效β2激動劑·吸入糖皮質(zhì)激素（500～1000ugBDP或相當(dāng)劑量），合用緩釋茶堿，或·吸入糖皮質(zhì)激素（500～100ugBDP或相當(dāng)劑量），合用長效口服β2激動劑，或·吸入大劑量糖皮質(zhì)激素（>1000ugBDP或相劑量），或·吸入糖皮質(zhì)激素（500～1000ug

BDP或相當(dāng)劑量），合用白三烯調(diào)節(jié)劑第4級

重度持續(xù)·吸入糖皮質(zhì)激素（>1000ugBDP或