外科總論-201604 劉凱 外科感染 2013五年制

吉林大學(xué)第一醫(yī)院肝膽胰外二科劉

凱6kai16313604310551外科感染定義感染（infection）：病原體入侵人體引起的局部和全身炎癥反應(yīng)的病理過程。外科感染（surgical

infection）：是指需要或可能需要外科治療（換藥、清創(chuàng)、引流、切除）的感染，包括創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)、器械檢查等并發(fā)的感染。認(rèn)真聽課是一種美德外科感染特點(diǎn)：常為多種細(xì)菌的混合感染局部癥狀明顯多為器質(zhì)性病變常有組織化膿壞死認(rèn)真聽課是一種美德分類認(rèn)真聽課是一種美德按病菌種類和病變性質(zhì)非特異性感染（nonspecific

infection）：（化膿性或一般性感染）

常見致病菌：金葡菌、乙型溶血性鏈球菌、大腸桿菌、擬桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌等?？晒餐虏?。特異性感染（specificinfection）：一般性感染以外的細(xì)菌或真菌等：結(jié)核桿菌、破傷風(fēng)梭菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、炭疽桿菌、白念珠菌、新型隱球菌等分類認(rèn)真聽課是一種美德按病程區(qū)分急性感染：病程3周內(nèi)。非特異性感染多屬此類慢性感染：病程超過2個(gè)月。如結(jié)核亞急性感染：介于急性與慢性之間，由急性感染遷延而來，亦可由于病毒毒力弱但耐藥或抵抗力差所致。分類認(rèn)真聽課是一種美德按病原體來源和入侵時(shí)間原發(fā)性感染繼發(fā)性感染內(nèi)源性感染外源性感染分類認(rèn)真聽課是一種美德按發(fā)生條件條件性（機(jī)會(huì)性）感染（opportunisticinfection）： 在人體局部或（和）全身的抗感染能力降低的條件下，本來?xiàng)佑谌梭w但未致病的菌群可以變成致病微生物，所引起的感染稱為條件性或機(jī)會(huì)性感染。二重感染（菌群交替癥）（superinfection）使用廣譜抗生素或聯(lián)合使用抗菌藥物治療感染過程中，原來的致病菌被抑制，但耐藥菌株如金黃葡萄球菌、難辨梭菌或白念珠菌等大量繁殖，致使病情加重。醫(yī)院內(nèi)感染（nosocomial

infection）：住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得而出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時(shí)已存在的感染。病菌的致病因素(致病力)認(rèn)真聽課是一種美德病菌的粘附因子病菌的數(shù)量病菌毒素：胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素。人體易感染因素認(rèn)真聽課是一種美德局部情況1、皮膚粘膜的病變或缺損2、留置血管或體腔內(nèi)的導(dǎo)管處理不當(dāng)3、管腔阻塞、內(nèi)容物淤積4、異物與壞死組織的存在影響吞噬細(xì)胞功能5、局部組織血流障礙或水腫、積液人體易感染因素認(rèn)真聽課是一種美德全身性抗感染能力降低1、嚴(yán)重?fù)p傷、大面積燒傷或休克2、糖尿病、肝硬化、尿毒癥等慢性疾病、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良3、使用免疫抑制劑、大量激素，接受放化療，免疫功能顯著降低4、高齡老人與嬰幼兒5、先天性或獲得性免疫缺陷病外科感染的發(fā)展規(guī)律病菌的致病力

人體的抗感染免疫力免疫力強(qiáng)、致病力弱：炎癥好轉(zhuǎn)、膿腫局限致病力強(qiáng)、免疫力弱：局部化膿、炎癥擴(kuò)散兩者均弱：兩者均強(qiáng)：轉(zhuǎn)為慢性炎癥

SIRS、膿毒癥認(rèn)真聽課是一種美德外科感染的臨床表現(xiàn)認(rèn)真聽課是一種美德局部表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛、功能障礙全身癥狀：生命體征、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等外科感染的臨床診斷認(rèn)真聽課是一種美德1、臨床表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛、功、全2、實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功、腎功、體液細(xì)菌培養(yǎng)等3、影像學(xué)檢查：內(nèi)在感染的診斷。X線透視、X線攝片、B型超聲、CT掃描外科感染的預(yù)防認(rèn)真聽課是一種美德防止病原微生物侵入增強(qiáng)機(jī)體的抗感染能力切斷病原菌傳播環(huán)節(jié)外科感染的抗菌藥物應(yīng)用原則認(rèn)真聽課是一種美德預(yù)防：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥，持續(xù)使用預(yù)防性抗菌藥物超過24小時(shí)可能增加耐藥菌株出現(xiàn)的危險(xiǎn)。治療：多數(shù)外科感染經(jīng)有效抗生素治療5~7天可控制。一般在體溫正常、全身及局部病灶情況好轉(zhuǎn)后及時(shí)停藥。骨髓炎需在感染控制2~3周后停藥?？股貫E用與超級(jí)病菌認(rèn)真聽課是一種美德每年全世界有50%的抗生素被濫用，而我國(guó)這一比例甚至接近80%在上世紀(jì)60年代，全世界每年死于感染性疾病的人數(shù)約為

700萬，而這一數(shù)字到了本世紀(jì)初上升到2000萬

MRSA-耐甲氧西林金黃葡萄球菌（Methicillin-Resistant

StaphylococcusAures）-----英國(guó)-----1961CA-MRSA—社區(qū)獲得型MRSA-----美國(guó)---1992萬古霉素和替考拉寧，還有利奈唑胺、替加環(huán)素和達(dá)托霉素抗生素的發(fā)展認(rèn)真聽課是一種美德·

1928·

1936·

1944·

1947·

1948·

1956·

1980青霉素磺胺

鏈霉素氯霉素四環(huán)素萬古霉素喹諾酮類藥物超級(jí)細(xì)菌的發(fā)展認(rèn)真聽課是一種美德1920年，醫(yī)院感染的主要病原菌是鏈球菌1960年，產(chǎn)生了耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA），MRSA取代鏈球菌成為醫(yī)院感染的主要菌種。耐青霉素的肺炎鏈球菌同時(shí)出現(xiàn)。1990年，耐萬古霉素的腸球菌、耐鏈霉素的“食肉鏈球菌”被發(fā)現(xiàn)。2000年，出現(xiàn)綠膿桿菌，對(duì)氨芐西林、阿莫西林、西力欣等8種抗生素的耐藥性達(dá)100%；肺炎克雷伯氏菌，對(duì)西力欣、復(fù)達(dá)欣等16種高檔抗生素的耐藥性高達(dá)52%-

100%。2019年,研究者發(fā)現(xiàn)攜有一個(gè)特殊基因的數(shù)種細(xì)菌具有超級(jí)抗藥性，可使細(xì)菌獲得超級(jí)抗藥性的基因名為NDM－1。淺部組織的化膿性感染癤癰皮下急性蜂窩織炎丹毒淺部急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎認(rèn)真聽課是一種美德癤（furuncle）認(rèn)真聽課是一種美德癤是單個(gè)毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染。病菌以金黃葡萄球菌為主紅腫痛的硬結(jié)——中央壞死軟化——出現(xiàn)膿栓——膿栓脫落、破潰流膿——愈合無頭癤：需設(shè)法排膿面癤：高危---危險(xiǎn)三角區(qū)癤?。翰煌课煌瑫r(shí)發(fā)生或者一段時(shí)間反復(fù)發(fā)生癤認(rèn)真聽課是一種美德認(rèn)真聽課是一種美德認(rèn)真聽課是一種美德鑒別診斷認(rèn)真聽課是一種美德皮脂腺囊腫（粉瘤）合并感染痤瘡癰癰（carbuncle）認(rèn)真聽課是一種美德癰是多個(gè)相鄰毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，也可由多個(gè)癤融合而成。中醫(yī)稱“疽”致病菌以金黃葡萄球菌為主好發(fā)于皮膚較厚部位：項(xiàng)部和背部（對(duì)口疔和搭背）唇癰：高危認(rèn)真聽課是一種美德認(rèn)真聽課是一種美德認(rèn)真聽課是一種美德癰的治療認(rèn)真聽課是一種美德及時(shí)應(yīng)用抗生素，防止膿毒癥局部處理：初期可外敷(50%硫酸鎂、魚石脂、金黃散)；成膿后“十”字切開急性蜂窩織炎（acute

cellulitis）認(rèn)真聽課是一種美德是指疏松結(jié)締組織的急性感染，可發(fā)生在皮下、筋膜下、肌間隙或是深部蜂窩組織。非化膿性炎癥。致病菌多為溶血性鏈球菌、金葡菌、大腸桿菌等·

何謂蜂窩組織？類型一般性皮下蜂窩織炎：溶鏈球、金葡菌特殊類型：產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎：厭氧菌新生兒皮下壞疽口底、頜下急性蜂窩織炎認(rèn)真聽課是一種美德認(rèn)真聽課是一種美德蜂窩織炎的治療認(rèn)真聽課是一種美德及時(shí)應(yīng)用抗生素，防止膿毒癥局部處理：初期可外敷(50%硫酸鎂、魚石脂、金黃散)；成膿后切開：多個(gè)小切口減壓丹毒（erysipelas）認(rèn)真聽課是一種美德丹毒是皮膚淋巴管網(wǎng)的急性炎癥感染，為乙型溶血性鏈球菌侵襲所致。非化膿性炎癥好發(fā)于下肢與面部。局部很少有組織壞死或化膿但全身炎癥反應(yīng)明顯下肢丹毒反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致淋巴水腫、皮膚粗厚、肢體腫脹，甚至發(fā)展成”象皮腫“。認(rèn)真聽課是一種美德認(rèn)真聽課是一種美德認(rèn)真聽課是一種美德丹毒的治療認(rèn)真聽課是一種美德臥床休息，抬高患肢局部50%硫酸鎂濕熱敷全身應(yīng)用抗菌藥物淺部急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎認(rèn)真聽課是一種美德病菌從皮膚、粘膜破損處或其他感染病灶侵入淋巴流，導(dǎo)致淋巴管與淋巴結(jié)的急性炎癥。致病菌有乙型溶血性鏈球菌、金葡菌等皮下淺層急性淋巴管炎：紅線，中醫(yī)稱”紅絲疔

“；皮下深層：條形觸痛區(qū)。認(rèn)真聽課是一種美德認(rèn)真聽課是一種美德甲溝炎paronychia認(rèn)真聽課是一種美德皮膚沿指甲兩側(cè)形成的甲溝及其周圍組織的化膿性細(xì)菌感染，常因微小刺傷、倒刺、剪指甲過深等引起，致病菌多為金黃色葡萄球菌。一側(cè)甲溝皮下——紅、腫、熱、痛——白色膿點(diǎn)——半環(huán)形膿腫——甲下膿腫——指頭炎或慢性甲溝炎全身性外科感染SIRS

（systemic

inflammatory

response

syndrome

）認(rèn)真聽課是一種美德全身炎癥反應(yīng)綜合征：非感染特有確診須具備以下四點(diǎn)中的至少兩點(diǎn):體溫>38攝氏度或<36攝氏度心率>90次/分呼吸>20次/分或過度通氣，PaCO2<32mmHg血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×10E9/L或<4×10E9/L，或未成熟粒細(xì)胞>10%膿毒癥（sepsis）認(rèn)真聽課是一種美德外科感染合并全身炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)，如體溫、呼吸、循環(huán)、神志改變時(shí)稱為膿毒癥（sepsis），用于區(qū)別一般非侵入性的局部感染。當(dāng)膿毒癥合并器官灌注不足的表現(xiàn)，如乳酸酸中毒、少尿、急性神志改變等，稱為膿毒綜合征（sepsis

syndrome）臨床上將細(xì)菌侵入血液循環(huán)，血培養(yǎng)陽(yáng)性，稱為菌血癥（bacteremia），是膿毒癥的一種全身性感染認(rèn)真聽課是一種美德致病菌數(shù)量多，毒性強(qiáng)，機(jī)體抗感染能力低靜脈導(dǎo)管感染（catheter-related

infection）：靜脈留置導(dǎo)管腸源性感染（gutderivedinfection）：腸黏膜屏障功能受損或衰竭時(shí)，致病菌和內(nèi)毒素移位原有抗感染能力低的病人，感染后容易導(dǎo)致全身性感染全身性感染的常見致病菌認(rèn)真聽課是一種美德革蘭染色陰性桿菌：大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌、克雷伯菌、腸桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等。主要毒性在于內(nèi)毒素及其介導(dǎo)的炎癥介質(zhì)，出現(xiàn)三低現(xiàn)象（低溫、低白細(xì)胞、低血壓），感染性休克者多。革蘭染色陽(yáng)性球菌：金黃葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌無芽孢厭氧菌：擬桿菌、梭狀桿菌、厭氧葡萄球菌和厭氧鏈球菌。有2/3合并需氧菌，二者協(xié)同作用使壞死組織增多，易于形成膿腫，并有糞臭樣惡臭。真菌：白念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隱球菌等，屬條件性感染：持續(xù)應(yīng)用抗生素，基礎(chǔ)疾病重，長(zhǎng)期留置靜脈導(dǎo)管膿毒癥的臨床表現(xiàn)認(rèn)真聽課是一種美德①驟起寒戰(zhàn)，繼以高熱可達(dá)40-41℃，或低溫，起病急，病情重，發(fā)展迅速；②頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹脹，面色蒼白或紅、出冷汗，神志淡漠或煩躁、譫妄和昏迷；③心率加快、脈搏細(xì)速、呼吸急促或困難；④肝脾可增大，嚴(yán)重者出現(xiàn)黃疸或皮下瘀斑等。外科感染的治療認(rèn)真聽課是一種美德局部處理：去除感染灶、通暢引流。抗感染藥物的應(yīng)用：抗菌藥物應(yīng)用原則全身支持對(duì)癥治療認(rèn)真聽課是一種美德認(rèn)真聽課是一種美德認(rèn)真聽課是一種美德特異性感染破傷風(fēng)（tetanus）認(rèn)真聽課是一種美德

是指破傷風(fēng)梭菌侵入人體傷口后，在缺氧環(huán)境下生長(zhǎng)繁殖、產(chǎn)生的毒素引起全身肌肉持續(xù)性收縮和陣發(fā)性痙攣為特征的一種特異性感染

破傷風(fēng)梭菌為專性厭氧、革蘭染色陽(yáng)性細(xì)菌，廣泛存在于泥土和人畜糞便中

破傷風(fēng)梭菌的菌體易殺滅，但芽孢的抵抗力很強(qiáng)，能耐煮沸40－60min、高壓蒸氣30分鐘才可將其殺滅

破傷風(fēng)梭菌只在傷口的局部生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生痙攣毒素而致病潛伏期7天左右，病程3-4周

肌緊張性收縮，陣發(fā)性痙攣：張口困難→“苦笑”面容→“角弓反張”→面唇青紫、通氣困難。認(rèn)真聽課是一種美德認(rèn)真聽課是一種美德破傷風(fēng)的治療認(rèn)真聽課是一種美德處理傷口抗毒素：早期中和游離毒素避免聲、光剌激：鎮(zhèn)靜解痙藥物防治并發(fā)癥：窒息、肺部感染，骨折、舌咬傷，必要時(shí)氣管切開、輔助呼吸支持治療：高熱、高蛋白、高維生素藥物，水電平衡主動(dòng)免疫破傷風(fēng)疫苗：類毒素被動(dòng)免疫破傷風(fēng)抗毒素破傷風(fēng)免疫球蛋白認(rèn)真聽課是一種美德氣性壞疽（gas

gangrene）厭氧菌感染的一種，即梭狀芽孢桿菌所致的肌壞死或肌炎。主要發(fā)生在肌組織廣泛損傷的病人細(xì)菌產(chǎn)生多種外毒素和酶最

傷后8-10小時(shí)，最遲5-6日。病情急劇惡化：煩燥、皮膚口唇變白、脈速、體溫上升，自訴傷肢沉重，持續(xù)加重，裂痛，并向上下擴(kuò)展，大量滲出，傷口有氣泡、惡臭、捻發(fā)音，皮膚呈大理石花紋。X線示軟組織間積氣。認(rèn)真聽課是一種美德氣性壞疽的治療認(rèn)真聽課是一種美德1、急癥清創(chuàng)2、應(yīng)用抗生素：首選大劑量青霉素3、高壓氧治療4、全身支持治療治療外科感染時(shí)聯(lián)合用藥指征認(rèn)真聽課是一種美德①病因未明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染②單一抗菌藥物不能