危重病人早期識(shí)別及應(yīng)對(duì)策略概要

危重病人早期識(shí)別與應(yīng)對(duì)策略

重癥醫(yī)學(xué)科岳茂奎病情推斷----病情分級(jí)Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)

Ⅳ級(jí)生理功能指標(biāo)正常且穩(wěn)定，無(wú)需常常觀看病情，也不需作任何有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)者。指病人的生理功能雖然根本穩(wěn)定，為了防止意外發(fā)生，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)者。指目前病人的生理功能尚未穩(wěn)定，隨時(shí)有可能發(fā)生突發(fā)性危急，必需進(jìn)展監(jiān)測(cè)加強(qiáng)護(hù)理者。病情嚴(yán)峻程度已到達(dá)必需進(jìn)展有針對(duì)性的或較簡(jiǎn)單的監(jiān)測(cè)和特殊治療病例一患者女性，65歲，有糖尿病、膽石癥和反復(fù)發(fā)作的胰腺炎病史，實(shí)施了腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。術(shù)后第三天消失氣急，作為會(huì)診醫(yī)生，你需要考慮哪些問(wèn)題？——需要獲得哪些重要的病史？——體格檢查的哪些方面是需要重點(diǎn)關(guān)注的？——還需要進(jìn)展哪些檢查？病例二

患者男性，75歲，有冠心病、心功能不全病史多年，因反復(fù)發(fā)作憋喘住院治療，住院某天夜間憋喘加重，端坐呼吸，心率110次/分，血壓140/95mmHg，SPO280%左右，聽(tīng)診雙肺聞及干濕性啰音?！乱徊阶骱翁幚恚俊鹅F里看花》

那英主要內(nèi)容早期識(shí)別重癥病人重要性如何早期識(shí)別危重病人危重病人應(yīng)對(duì)策略重癥反響小組早期識(shí)別的重要性院內(nèi)患者不良大事發(fā)生率高2023年加拿大的一項(xiàng)爭(zhēng)論說(shuō)明，院內(nèi)患者不良大事發(fā)生率為7.5%。降低院內(nèi)不良反響發(fā)生率，對(duì)改善患者預(yù)后和削減住院費(fèi)用具有重要意義。生理指標(biāo)惡化常被無(wú)視一般住院患者病情急劇變化并非毫無(wú)征兆，多數(shù)狀況下在病情變化數(shù)小時(shí)前即已存在生理指標(biāo)惡化。早期識(shí)別的重要性早期監(jiān)測(cè)危重指標(biāo)具有重要臨床價(jià)值休克、嚴(yán)峻感染、器官功能衰竭等均為臨床常見(jiàn)急危重癥，早期覺(jué)察、樂(lè)觀干預(yù)能明顯改善患者預(yù)后。早期識(shí)別預(yù)警可改善患者預(yù)后2023年澳大利亞住院患者猝死率為2.4／1000，早期干預(yù)、識(shí)別后住院患者猝死率以每年24%的速度下降，2023年年猝死率降至0.66／1000。院內(nèi)呼吸心跳驟停生理惡化先于呼吸心跳驟停數(shù)小時(shí)多數(shù)患者在猝死前有疲憊、胸痛或心情轉(zhuǎn)變等。有爭(zhēng)論顯示，2／3的患者在心臟停搏前6小時(shí)會(huì)消失心率特別、呼吸頻速及呼吸節(jié)律轉(zhuǎn)變等警告信號(hào)，但這些信號(hào)卻往往被無(wú)視，僅1/4會(huì)被護(hù)士覺(jué)察、重視并匯報(bào)給醫(yī)生。院內(nèi)呼吸心跳驟停早期干預(yù)能削減心肺復(fù)蘇、削減入住ICU以及其它相關(guān)大事的發(fā)生一項(xiàng)爭(zhēng)論覺(jué)察，猝死患者從心臟驟停發(fā)生到承受除顫心肺復(fù)蘇的時(shí)間越短，存活時(shí)機(jī)越大，3分鐘內(nèi)得到心肺復(fù)蘇約74%的患者存活，3分鐘后患者存活率下降至49%。識(shí)別高危患者患者極少會(huì)消失突然惡化，即使臨床醫(yī)生認(rèn)為這種惡化是突然的。突然發(fā)生與突然覺(jué)察存在心肺功能不全的老年患者會(huì)更早的消失病癥和體征。免疫抑制或衰弱的患者可能無(wú)法表現(xiàn)出猛烈、明顯的臨床炎癥反響。心律失常反響了病情的突然轉(zhuǎn)變。需要評(píng)估他們的安康背景，當(dāng)時(shí)的疾病進(jìn)程和生理狀態(tài)。危重病患者的初期評(píng)估

階段1初級(jí)調(diào)查初時(shí)的接觸－最初的數(shù)分鐘內(nèi)主要的生理問(wèn)題是什么？階段2次級(jí)調(diào)查接下來(lái)的審查根本緣由是什么？病史對(duì)診斷奉獻(xiàn)最大急診入院〔信息受限〕高齡〔限制性儲(chǔ)藏力量〕嚴(yán)峻的共存的慢性疾病〔限制性儲(chǔ)藏力量，限制性的治療觀念〕嚴(yán)峻的生理特別〔限制性儲(chǔ)藏力量，治療耐受〕需要或近期經(jīng)受較大的外科手術(shù)，尤其是急診狀況。嚴(yán)峻的出血或需要大量輸血。惡化或沒(méi)有改善免疫不全……上述問(wèn)題的結(jié)合評(píng)估嚴(yán)峻性是臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)答復(fù)的最重要的問(wèn)題需要生命體征的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和其它特定的生理變量心率：重視根底心率和影響因素血壓：高估低血壓，低估高血壓呼吸頻率：危重病人的單個(gè)最重要的征象氧合：正常值真的正常嗎？體溫：正常體溫的潛在風(fēng)險(xiǎn)與低體溫的嚴(yán)峻性尿量：評(píng)估容量狀態(tài)意識(shí)狀態(tài)：煩躁、緊急擔(dān)憂，往往提示休克早期正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是惡化的早期征兆生理特別可以是多種因素作用的結(jié)果〔如發(fā)熱、低心排〕引起的心動(dòng)過(guò)速會(huì)由于苦痛和焦慮加劇，也可能會(huì)由于患者存在的傳導(dǎo)特別或因服用β受體阻滯劑而被抑制。量化疾病進(jìn)展的嚴(yán)峻程度：動(dòng)態(tài)地監(jiān)測(cè)體格檢查視，觸，叩，聽(tīng)氣道呼吸和氧合循環(huán)意識(shí)水平各系統(tǒng)逐個(gè)檢查呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)腹部和泌尿生殖系中樞神經(jīng)和肌肉骨骼系統(tǒng)內(nèi)分泌和血液系統(tǒng)呼吸特別在四大生命指征中，呼吸常不被重視，其原因可能是量化概念不如血壓、心率明顯。呼吸異常是最敏感的生命指征這是由于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞占居全身最大數(shù)量，在炎癥反應(yīng)過(guò)程中，與炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子的反應(yīng)最強(qiáng)。呼吸特別幫助檢查血?dú)夥治觥布僭O(shè)獵取動(dòng)脈血困難，可用靜脈血〕乳酸血糖血樣檢查影像檢查心電圖微生物學(xué)檢查

危重癥的指標(biāo)呼吸急促通常是最重要的預(yù)示指標(biāo)代謝性酸中毒是最重要的試驗(yàn)室指標(biāo)病例一患者女性，65歲，有糖尿病、膽石癥和反復(fù)發(fā)作的胰腺炎病史，實(shí)施了腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。術(shù)后第三天消失氣急。追問(wèn)病史：尿量偏少查體：心率130次/分，血壓150/95mmHg，SPO292%，聽(tīng)診雙肺聞及少量濕性啰音。乳酸：7.3mmol/L病例二患者男性，75歲，有冠心病、心功能不全病史多年，因反復(fù)發(fā)作憋喘住院治療，住院某天夜間憋喘加重，端坐呼吸，心率110次/分，血壓140/95mmHg，SPO280%左右，聽(tīng)診雙肺聞及干濕性啰音。應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣后啰音消逝，但SPO2降至75%左右，此時(shí)心率130次/分，血壓110/70mmHg容量負(fù)荷試驗(yàn)：15-30分鐘內(nèi)進(jìn)250ml膠體或500ml晶體液，觀看病人的血流淌力學(xué)狀態(tài)，來(lái)推斷病人是否存在容量問(wèn)題。應(yīng)對(duì)策略

將信息轉(zhuǎn)變?yōu)橛行У闹委熓紫却_保病人的生命安全，然后再針對(duì)病因進(jìn)展處理治療。假設(shè)病人狀況惡化或診斷不明及不能確定明確的治療方案的時(shí)候，應(yīng)請(qǐng)更為有閱歷的醫(yī)生進(jìn)展指導(dǎo)。雖然將病人轉(zhuǎn)至最為適宜的地方進(jìn)展監(jiān)護(hù)治療受到資源及當(dāng)?shù)嘏渲玫南拗?，但是?yīng)考慮將病人轉(zhuǎn)至可以得到高度監(jiān)護(hù)的地方或ICU進(jìn)展監(jiān)護(hù)治療。應(yīng)對(duì)策略之“先救人再治病”原則——對(duì)有生命危急的急癥者，必需先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：推斷、但暫不診斷對(duì)癥、但暫不對(duì)因救命、但暫不治病所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！應(yīng)對(duì)策略之“先救人再治病”原則病因治療確定診斷搶救

黃金時(shí)間

所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！

應(yīng)對(duì)策略之降階梯思維(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5-10分鐘內(nèi)賜予病情評(píng)估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時(shí)予急診處理

視當(dāng)時(shí)急診情

況適當(dāng)延時(shí)診治(fatalpatient)刻不容緩地馬上搶救，心肺復(fù)蘇生命垂?；颊咭话慵卑Y患者非急癥患者有潛在致命危急患者暫無(wú)生命危急急癥者目前醫(yī)院共同存在的問(wèn)題醫(yī)護(hù)人員增長(zhǎng)與醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張速度不匹配醫(yī)護(hù)比、床護(hù)比下降，使院內(nèi)不良大事發(fā)生的可能性增大，造成醫(yī)療隱患醫(yī)院專科細(xì)化，醫(yī)師更加專業(yè)化如何破解專科思維局限，實(shí)現(xiàn)各學(xué)科協(xié)同進(jìn)展，是醫(yī)院治理者需考慮的重要問(wèn)題。重癥快速反響小組〔CCRRT〕人員構(gòu)造：主要由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生和護(hù)士組成，有的還包括臨床藥師、臨床麻醉師。設(shè)備配備：必需配備多功能除顫儀(包括除顫、心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度、血壓、心電圖等)、便攜式呼吸機(jī)、吸引器、血?dú)?、氣管插管、?jiǎn)易呼吸囊或便攜式呼吸機(jī)、復(fù)蘇用藥等。CCRRT啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)

呼吸系統(tǒng)：氣道堵塞、呼吸暫停或消失喘鳴音、由于低氧和〔或〕氣道堵塞等任何需要?dú)夤懿骞?、任何形式的呼吸困難、呼吸頻率＜8次/min、呼吸頻率＞25次/min、高流量吸氧條件下動(dòng)脈血樣飽和度仍≤90%、呼吸停頓。循環(huán)系統(tǒng)：心跳驟停、脈搏＜40次/min、脈搏＞120次/min、低血壓、尿量＜50ml(連續(xù)4h以上)；中樞神經(jīng)系統(tǒng)：突發(fā)意識(shí)喪失、意識(shí)狀態(tài)突然轉(zhuǎn)變。病例三患者男性，68歲，有冠心病、糖尿病、高血壓病史多年，因肺部感染、多臟器功能不全住院治療，應(yīng)用機(jī)械通氣，承受有創(chuàng)血流淌力學(xué)〔PICCO〕監(jiān)測(cè)。住院某天輸注血漿后呼吸急促，氣道內(nèi)噴出粉紅色泡沫痰，心率140次/分，血壓90/65mmHg，SPO270%左右，聽(tīng)診雙肺滿布水泡音。診斷：急性左心衰嗎？血流淌力學(xué)指標(biāo)：心輸出量增高、血管外肺水增加、外周血管阻力下降。