醫(yī)院產(chǎn)科培訓(xùn)課件：《產(chǎn)篩、新篩質(zhì)量控制》

產(chǎn)篩、新篩質(zhì)量控制產(chǎn)前篩查的目的通過簡便、經(jīng)濟和較少創(chuàng)傷的檢測方法，從孕婦群體中發(fā)現(xiàn)某些有先天性缺陷和遺傳性疾病胎兒的高風(fēng)險孕婦，以便進一步明確診斷。不同于普通臨床檢驗，產(chǎn)前篩查是一個公共衛(wèi)生項目，是一個體系工程。我國是出生缺陷高發(fā)國家，出生缺陷總發(fā)生率約為5.6%，每年新增出生缺陷病例高達90萬例。染色體（數(shù)量、結(jié)構(gòu)）異常是遺傳因素導(dǎo)致的新生兒出生缺陷的主要原因，而數(shù)量的異常占染色體異常的90%。常見的疾病包括21-三體（47，XN,+21）、18-三體（47，XN,+18）、13-三體（47，XN,+13）和性染色體異常（特納綜合征45,X和克氏綜合征47,XXY）。為減少缺陷兒的出生率，出生缺陷“二級預(yù)防”通過傳統(tǒng)的孕中期篩查和產(chǎn)前診斷，及早識別胎兒的先天缺陷，及早干預(yù)，是出生缺陷“三級預(yù)防”措施中的重要組成部分。美國380萬孕婦統(tǒng)計資料顯示35歲以上孕婦的DS患兒僅占31%中國國家出生缺陷監(jiān)測中心統(tǒng)計資料顯示85%的DS發(fā)生于35歲以下人群僅以年齡作為唯一指標是遠遠不夠的1984年Merkatz等首次報道懷有染色體異常，特別是DS胎兒的孕婦血清中AFP水平偏低，建議將APF作為35歲以下孕婦胎兒染色體異常的篩查指標1987年，發(fā)現(xiàn)懷有DS胎兒的孕母血中HCG水平是正常孕婦的2倍非結(jié)合雌三醇的水平比正常低25%1996年，抑制素A成為第4種血清篩查指標衛(wèi)計委發(fā)布的關(guān)于產(chǎn)前篩查行業(yè)強制標準?

標準指出：–

三聯(lián)法：T21檢出率≥70%，假陽性率＜5%產(chǎn)前篩查質(zhì)量管理的技術(shù)標準1.分析前質(zhì)量管理（1）篩查申請表必需提供的信息：姓名和其它ID信息，孕婦的出生年月日，體重，種族背景，末次月經(jīng)日期，采血日期，胎齡（如月經(jīng)規(guī)則可根據(jù)末次月經(jīng)確定胎齡，如果月經(jīng)不規(guī)則則用B超下胎兒雙頂徑來確定胎齡），單胎或多胎妊娠，是否有胰島素依賴性糖尿病，是否吸煙，是否有異常妊娠和染色體異常的過去史或家庭史，采血單位名稱、電話，送檢醫(yī)生姓名，是否知情同意。申請者必須認真填寫申請單，做到字跡清楚，登記完整正確。1.分析前質(zhì)量管理（2）孕婦采血前準備要示孕婦避免劇烈活動，采血前4小時勿喝茶或咖啡、抽煙或飲酒，空腹或清淡飲食后采血

。（3）標本的采集、處理和運送①孕母血清標本采集通過靜脈采血，使用一次性無抗凝劑真空采血系統(tǒng)采集。②采血時，應(yīng)盡量統(tǒng)一采血姿勢，盡量在使用止血帶1分鐘內(nèi)采血，看到血馬上解開止血帶；當(dāng)需要重復(fù)使用止血帶時，應(yīng)使用另一上臂，操作過程注意避免污染、震蕩和搞錯標本。③避免標本溶血是保證標本質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，嚴重溶血標本原則上不能使用，應(yīng)通知臨床重新采血送檢或在報告單上注明“溶血”，提醒醫(yī)生注意。④標本容器應(yīng)標明樣本編號和病人姓名。⑤標本采集后應(yīng)在24小時內(nèi)盡快送檢。對不能在24小時內(nèi)分析測定的標本，應(yīng)在采血后8小時內(nèi)盡快處理分離血清，并于-20℃下保存。⑥接受其它醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)送的篩查樣本應(yīng)做到：盡量減少運輸和儲存時間，血清標本應(yīng)在采集后5個工作日內(nèi)遞送，2天內(nèi)必須到篩查檢測機構(gòu)。運送的溫度要保持在零度以下，保證避免標本反復(fù)凍融，郵遞標本必須用三層包裝。2.分析中質(zhì)量管理（1）建立篩查檔案：每個實驗室應(yīng)建立并執(zhí)行篩查檔案登記管理制度和數(shù)據(jù)保存制度。（2）孕母血清篩查指標的中位數(shù)值至少每年進行統(tǒng)計學(xué)處理一次，定期對篩查風(fēng)險計算軟件進行升級和更換，以保證產(chǎn)前篩查的有效性。（3）完善實驗室室內(nèi)質(zhì)控工作：篩查實驗分析中每次實驗至少應(yīng)帶有三個隨機的高、中、低濃度的質(zhì)量控制樣本，并繪制室內(nèi)質(zhì)控圖，每月室內(nèi)質(zhì)控通過“檢驗醫(yī)學(xué)信息網(wǎng)”，網(wǎng)址：/上報給衛(wèi)生部臨床檢驗中心。（4）每個實驗室必須至少參加和通過一個室間質(zhì)控以評價相關(guān)篩查標志物。每年應(yīng)參加1-2次衛(wèi)生部指定機構(gòu)的室間質(zhì)評計劃，并取得合格證書，連續(xù)三年不參加或未取得室間質(zhì)評合格證書的產(chǎn)前篩查視為質(zhì)量控制不合格。（5）所有實驗試劑必須用國際單位校準。篩查檔案登記管理制度和數(shù)據(jù)保存制度2016.4-2017.10月本實驗室β-HCGMOM值2016.5-2017.10月某篩查點β-HCGMOM值實驗帶有三個隨機的高、中、低濃度的質(zhì)量控制樣本質(zhì)控數(shù)據(jù)的管理——室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的周期評價每個月的月末，都要對當(dāng)月室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)

的平均值、標準差、變異系數(shù)進行評價，查看與所得各月的數(shù)值之間是否有明顯不同HCG室內(nèi)質(zhì)控圖uE3室內(nèi)質(zhì)控圖AFP室內(nèi)質(zhì)控圖失控情況處理1、操作者在測定質(zhì)控時，如發(fā)現(xiàn)質(zhì)控數(shù)據(jù)違備了控制規(guī)則，應(yīng)填寫失控報告單，報告專業(yè)組組長并分析可能出現(xiàn)失控的原因。2、失控信號一旦出現(xiàn)就意味著與測定質(zhì)控品相關(guān)的那批標本報告可能作廢，首先要盡量查明導(dǎo)致的原因，然后再隨機挑選一定比例的患者標本進行重新測定，最后根據(jù)既定標準判斷先前測定結(jié)果是否可接受，對失控做出恰當(dāng)?shù)呐袛唷?、對判斷為真失控的情況，應(yīng)查明原因后重做質(zhì)控結(jié)果在控以后，對所有同批標本進行重新測定。如失控信號被判斷為假失控時，常規(guī)測定報告可以按原先結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不必重做。失控原因分析：操作上的失誤；試劑、校準物失效；質(zhì)控品的失效；儀器維護不良；

采用的質(zhì)控規(guī)則、控制限范圍；偶然因素等失控原因查找步驟1、先回顧整個過程，思考會有哪個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，然后作出相應(yīng)的初步處理，如未找到明顯問題再如下操作。2、重測同一質(zhì)控品。此步驟是為了排除人為誤差，每一步都認真操作，查明失控原因，包括偶然誤差，如果是偶然誤差，那么重測后結(jié)果應(yīng)在允許范圍內(nèi)。如果重測結(jié)果不在允許范圍，則進行以下操作。3、重新開一瓶質(zhì)控品，重測失控項目，如果新開質(zhì)控品的質(zhì)控結(jié)果正常，那么原來那瓶質(zhì)控血清可能過期或在室溫放置時間過長而變質(zhì)，或者被污染。如果結(jié)果仍不在允許范圍，則進行下一步。4、進行儀器維護，重測失控項目。檢查儀器狀態(tài)，查明光源是否需要更換，對儀器進行清洗維護。另外還要檢查試劑，此時可更換試劑以查明原因。如果結(jié)果仍不在允許范圍，則進行下一步。5、請聯(lián)系試劑或儀器廠家進行技術(shù)支援。3.分析后質(zhì)量管理（1）報告結(jié)果：篩查結(jié)果的報告時間應(yīng)該在10個工作日以內(nèi)，最終的實驗結(jié)果應(yīng)包括如下部分：①病人姓名②出生年月日③實驗室編號④樣本采集日期⑤實驗室樣本接受日期⑥檢驗醫(yī)師、審核醫(yī)師姓名⑦發(fā)出報告的臨床機構(gòu)、實驗室名稱⑧結(jié)果報告里應(yīng)包括解釋結(jié)果時所用的資料，如孕周、母親體重，單胎或雙胎等。應(yīng)寫明胎兒罹患開放性神經(jīng)管缺陷、21-三體、18-三體的概率和篩查標志物的中位數(shù)MOM值。所用語言應(yīng)該為非遺傳學(xué)專家也能理解。（2）篩查結(jié)果的評價和高危的處理原則①應(yīng)及時將篩查結(jié)果通知孕婦或家屬，并由產(chǎn)前咨詢?nèi)藛T向他們解釋結(jié)果，并提出進一步檢查和診斷的建議。②建議將如下篩查指標作為高風(fēng)險指標，進行胎兒染色體核型分析：唐氏風(fēng)險≧1/270；18-三體風(fēng)險≧1/350；β-HCG≦0.25MOM；AFP≦0.40MOM。③AFP≧2.5MOM建議復(fù)查和超聲排除ONTD。④AFP≧3.0MOM或復(fù)查后仍≧2.5MOM，而超聲檢查孕齡符合、未發(fā)現(xiàn)胎兒結(jié)構(gòu)異常或其它

影響AFP值的因素存在，建議作胎兒染色體核型分析，排除胎兒染色體異常引起的AFP升高。⑤實驗室報告B超校正孕周后假陽性率應(yīng)在5%。⑥應(yīng)盡可能對高風(fēng)險孕婦進行胎兒染色體核型分析，在在孕婦或家屬知情同意的基礎(chǔ)上簽署知情同意書；如未進行胎兒核型分析，則在出生后盡可能進行臍血染色體核型檢查；高風(fēng)險孕婦隨訪率應(yīng)達到100%。⑦對篩查高危病例，未作出明確診斷前，不得隨意為孕婦做終止妊娠處理。⑧對所有篩查對象進行跟蹤觀察，直到分娩，并將妊娠結(jié)局如實記錄。流產(chǎn)者應(yīng)盡量爭取組織標本進行細胞遺傳學(xué)檢查。新生兒遺傳代謝病篩查血片采集技術(shù)規(guī)范與質(zhì)量控制u血片采集是新生兒遺傳代謝病篩查技術(shù)流程中最重要的環(huán)節(jié)。u血片質(zhì)量直接影響實驗室檢測結(jié)果。u開展新生兒遺傳代謝病血片采集及送檢的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按本技術(shù)規(guī)范要求完成血片采集工作。血片采集技術(shù)規(guī)范填寫采血卡采血篩查采血流程基本要求u采血機構(gòu)設(shè)置：設(shè)有產(chǎn)科或兒科診療科目的醫(yī)療機構(gòu)均應(yīng)當(dāng)開展新生兒遺傳代謝病篩查血片采集u人員要求1、具有與醫(yī)學(xué)相關(guān)的中專以上學(xué)歷，從事醫(yī)學(xué)臨床工作2年以上。2、接受過新生兒遺傳代謝病篩查相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)并取得技術(shù)合格證書。采血機構(gòu)和人員職責(zé)1、積極開展新生兒遺傳代謝病篩查的宣傳教育工作。2、加強對本機構(gòu)血片采集人員的管理和培訓(xùn)。3、承擔(dān)本機構(gòu)新生兒遺傳代謝病篩查有關(guān)信息的收集、統(tǒng)計、分析和上報工作。4、血片采集人員在實施血片采集前，應(yīng)當(dāng)將新生兒遺傳代謝病篩查的目的、意義、篩查疾病病種、條件、方式、靈敏度和費用等情況如實告知新生兒的監(jiān)護人，并取得書面同意。5、認真填寫采血卡片，做到字跡清楚、登記完整。6、嚴格按照新生兒遺傳代謝病篩查血片采集步驟采集足跟血，制成濾紙干血片，并在規(guī)定時間內(nèi)遞送至新生兒遺傳代謝病篩查實驗室檢驗。7、因特殊情況未按期采血或不合格標本退回需要重新采血者，應(yīng)當(dāng)及時預(yù)約或追蹤采集血片。8、對可疑陽性病例應(yīng)當(dāng)協(xié)助新生兒遺傳代謝病篩查中心，及時通知復(fù)查，以便確診或采取干預(yù)措施。9、做好資料登記和存檔保管工作，包括掌握活產(chǎn)數(shù)、篩查數(shù)、新生兒采血登記信息、反饋的檢測結(jié)果及確診病例等資料，保存時間至少10年。血片采集步驟1、清洗雙手，并佩戴無菌、無滑石粉的手套。2、按摩或熱敷新生兒足跟，濕毛巾或紙尿布不超過42℃熱敷針刺部位3分鐘。并用75%乙醇消毒皮膚3、待乙醇完全揮發(fā)后，使用一次性采血針刺足跟內(nèi)側(cè)或外側(cè)，深度小于3毫米，用干棉球拭去第1滴血，從第2滴血開始取樣。4、用拇指輕微地、間歇性地擠壓嬰兒足跟，在血滴形成后放松。將濾紙片接觸血滴，切勿觸及足跟皮膚，使血液自然滲透至濾紙背面，避免重復(fù)滴血，至少采集3個血斑。5、手持消毒干棉球輕壓采血部位止血。6、將血片懸空平置于18℃至25℃的空氣中，自然晾干至少3小時，呈深褐色。避免陽光及紫外線照射、烘烤、揮發(fā)性化學(xué)物質(zhì)等污染。7、及時將檢查合格的濾紙干血片置于密封袋內(nèi)，密閉保存在2～8℃冰箱中，有條件者可0℃以下保存。每個標本以180度方向錯開疊放，若標本間用物理方法（紙片）隔開則無需旋轉(zhuǎn)。8、所有血片應(yīng)當(dāng)按照血源性傳染病標本對待，對特殊傳染病標本，如艾滋病等應(yīng)當(dāng)作標識并單獨包裝。（生物安全標識包裝）采血工作質(zhì)量控制1、血片采集的濾紙應(yīng)當(dāng)與試劑盒標準品、質(zhì)控品血片所用濾紙一致。2、采血針必須一人一針。3、正常采血時間為出生72小時后，7天之內(nèi)，并充分哺乳；對于各種原因（早產(chǎn)兒、低體重兒、正在治療疾病的新生兒、提前出院者等）未采血者，采血時間一般不超過出生后20天。72小時充分哺乳在無蛋白質(zhì)負荷或少蛋白質(zhì)負荷的情況下，血液中苯丙氨酸（phe）含量較低，會出現(xiàn)實驗結(jié)果的假陰性。可避開促甲狀腺素（TSH）生理性高峰期，而使以TSH作為甲狀腺功能減低（CH）癥篩查的假陽性苯丙酮尿癥（1）血苯丙氨酸濃度大于120umol/L(2mg/dl)，診斷為高苯丙氨酸血癥（HPA）（2）對高苯丙氨酸血癥者應(yīng)進行鑒別診斷，以鑒別苯丙氨酸羥化酶缺乏性HPA和四氫生物蝶呤缺乏癥。（3）苯丙氨酸羥化酶缺乏性HPA，根據(jù)血苯丙氨酸濃度分為經(jīng)典型PKU(>1200umol/L),中度PKU(360-1200umol/L)，輕度PKU(120-360umol/L)新生兒應(yīng)激期篩查時間PKU苯丙氨酸酪氨酸正常酪氨酸苯丙氨酸24487296120144

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(出生后時間)高苯丙氨酸血癥發(fā)病機制：1.天然食物中的蛋白質(zhì)含有4-5%的苯丙氨酸2.苯丙氨酸在肝臟PAH的作用下轉(zhuǎn)化成酪氨酸3.PAH缺乏可導(dǎo)致HPA，旁路代謝增強，大量丙酮酸、苯乙酸和苯乳酸從尿中排出4.增高的phe通過血腦屏障，導(dǎo)致腦內(nèi)phe增高、引起腦髓鞘發(fā)育不良或脫髓鞘等腦白質(zhì)異常而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損害5.BH4是PAH、酪氨酸及色氨酸羥化酶的輔酶，任何一種BH4合成或還原酶缺乏可導(dǎo)致HPA，影響神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺、5-羥色胺的合成障礙，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損害先天性甲狀腺功能低下癥是兒科最常見的內(nèi)分泌疾病之一甲狀