重癥心力衰竭的風(fēng)險評估與處課件

急性心力衰竭的風(fēng)險評估與處理技巧首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院付研指南與實踐引言隨著人口的老齡化及現(xiàn)代對于急性心肌梗死更為有效的早期干預(yù)，使更多的病人存活，心力衰竭(HF)的發(fā)病率明顯增高，死亡率居高不下，國際著名的心臟病學(xué)教授Braunwald預(yù)言，新千年心臟病醫(yī)師將面臨兩大心血管疾病的挑戰(zhàn)心房纖顫充血性心力衰竭心力衰竭是各種心血管病的最終表現(xiàn)AHF病情危重病死率高預(yù)后極差，急性肺水腫院內(nèi)死亡率達(dá)12%，1年死亡率達(dá)40%流行病學(xué)合并癥多，治療難度大-冠心病57％-心肌梗死35％-高血壓74％-高血脂/血脂紊亂36％-房顫31％-慢性腎功能不全30％-糖尿病44％-COPD/哮喘31％病死率居高不下

-院內(nèi)死亡率3.9%(住院6天內(nèi))

-出院后再住院率-30天內(nèi)20％-6個月內(nèi)50％-平均再住院間隔2.5月-NYHAⅣ級1年死亡率50％急性心力衰竭(AHF)是一種臨床綜合征，伴有心輸出量減少組織低灌注肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)增加組織充血AHF定義臨床上包括新發(fā)的AHF（既往無明確的心功能不全病史）慢性心力衰竭（CHF）急性失代償（ADHF）大多數(shù)為CHF急性失代償如何正確診斷與處理????可疑AHF的診斷程序Assess

type,severity

and

aetiology

using

selected

investigations2008ESC現(xiàn)病史既往史主訴“間斷胸痛4年，突發(fā)喘憋，呼吸困難1天伴意識不清”來診?；颊唛g斷胸痛4年半年來兩次發(fā)生急性非ST段抬高心肌梗死，保守治療。一周來因上感，咳嗽氣短癥狀加重，出現(xiàn)雙下肢浮腫，一日來突發(fā)喘憋，呼吸困難不能平臥、伴躁動、意識不清，少尿。慢性喘息性支氣管炎10年。高脂血癥10年高血壓病20年否認(rèn)糖尿病史患者紀(jì)某，男性，80歲重癥心衰合并多臟器功能不全重癥心衰合并多臟器功能不全雙肺呼吸音粗，雙肺滿布干濕啰音T36.8℃，P160次/分，R25次/分,BP85/60mmHg躁動，頸靜脈充盈，皮膚濕冷。監(jiān)測尿量<30ml/h心界左下擴(kuò)大，心音低鈍，聞及S3，

心率160bpm，律齊,心尖及劍下可及II/6級SM，主動脈瓣區(qū)可及DM雙下肢水腫（+++）查體根據(jù)指南AHF實驗室檢查血細(xì)胞計數(shù)，血小板計數(shù)

檢查

WBC9.83×109/LNE86.6%RBC3.36×1012/LHGB105g/LPLT123×109/LINR在抗凝或嚴(yán)重的心力衰竭時檢查

正常CRP檢查52.54mg/LD-二聚體檢查（若CRP升高或病人較長時間住院可能有假陽性）NaK尿素血肌酐血糖檢查BUN20.06mmol/LCr267.1umol/LNa+134mmol/LK+5.67mmolGlu9.08mmol/L

CK-MBcTnT/cTnI檢查CK-MB46U/LTnT>2.0ng/ml

動脈血氣分析在嚴(yán)重的心力衰竭或糖尿病病人時檢查PH7.0PaCO296mmHgPaO260mmHgBE-8.7mmol/L，血乳酸13.4mmol/L

轉(zhuǎn)氨酶檢查ALT166U/L

AST169U/L

尿常規(guī)應(yīng)考慮檢查正常血漿BNP或NT-前BNP應(yīng)考慮檢查>35000pg/ml指南要求急性心力衰竭患者進(jìn)行的實驗室檢查

2008ESC心電圖胸片左心擴(kuò)大（LV5.9cm)節(jié)段性室壁運動異常二尖瓣關(guān)閉不全（中-重）三尖瓣關(guān)閉不全（輕+）主動脈瓣關(guān)閉不全（輕-）EF（simpson）37%超聲心動圖治療前治療后冠狀動脈造影左主干開口70%局限性狹窄，

末端40%局限性狹窄冠狀動脈造影前降支近段D1發(fā)出后100%閉塞，D1開口99%局限性狹窄冠狀動脈造影回旋支于OM4發(fā)出前后50-99%彌漫性狹窄右冠近中段50-90%彌漫性狹窄冠狀動脈造影根據(jù)指南對可疑AHF快速評估Abnormal

ECG?

ST-T改變（見EKG)Abnormal

blood

gasses?PH7.0PaCO296mmHgPaO260

mmHgBE-8.7mmol/L血乳酸13.4mmol/LX-ray

congestion

雙肺紋理增粗，右肺可見片狀高密度影，邊緣模糊，心影增大Natriuretic

peptides>35000pg/mlKnown

heart

disease

or

chronic

HF半年來曾兩次發(fā)生急性非ST段抬高性心肌梗死，冠脈造影左主干及嚴(yán)重三支病變Consider

pulmonarydiseaseNoPlan

treatmentstrategy急性左心衰心源性休克？非ST段抬高型心梗再發(fā)

II型呼吸衰竭呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒

腎功能不全

肝功異常Asssess

symptoms

and

signsyes2008ESC關(guān)于診斷AHF是臨床診斷，主要根據(jù)癥狀和體征關(guān)于診斷IncreasedRiskIfPresent

Historyofheartfailure-LR=5.8

PND-LR-2.6

S3-LR=11

CongestiononCXR-LR=12

Atrialfibillation-LR=3.8DecreasedRiskifAbsent

Historyofheartfailure-LR=0.45

Dyspneaonexetion-LR=0.48

Rales-LR=0.51

CardiomegalyonCXR-LR=0.51

AnyECGabnormality-LR=0.64關(guān)于診斷關(guān)于診斷ECG:

allpatientswithHFisrecommendedassesscardiacrhythmandconductiondetectLVhypertrophyevaluateQRSduration,especiallywhenejectionfraction(EF)<35%detectevidenceofmyocardialinfarctionorischemia

StrengthofEvidence=BchestX-rayexamination:allpatientswithHFisrecommended快速反映心臟結(jié)構(gòu),肺淤血情況以及治療效果胸部X線檢查:左心衰竭與感染性肺病的鑒別;肺部CT(平掃或增強(qiáng))和同位素檢查:明確病變性質(zhì)和診斷大面積肺栓塞;CT或經(jīng)食道超聲和MRI檢查:主動脈夾層的診斷StrengthofEvidence=B關(guān)于診斷實驗室檢測動脈血氣分析:判斷氧合(PO2)、肺通氣(PCO2)、酸堿平衡，在全部嚴(yán)重AHF患者水平均有一定下降；無創(chuàng)性脈搏血氧和etCO2檢測通?？商娲鷦用}血氣分析，但低心輸出量和血管收縮性休克狀態(tài)時不適用證據(jù)水平C級血漿B型尿鈉肽(BNP)：急診AHF的快速診斷方法，可對呼吸困難進(jìn)行鑒別診斷推薦診斷基線是NT-PROBNP300pg/ml，BNP100pg/ml以上具有診斷CHF意義BNP與NT-proBNP的診斷價值心源性？肺源性？BNPBNP與NT-proBNP檢測利鈉肽（BNP和NT-proBNP）有助于評估HF診斷不確定的急診患者，對于危險分層有意義（證據(jù)級別：A）（2009ACC/AHA）★BNP和NT-proBNP顯著升高提示預(yù)后不良BNP與預(yù)后BNP是死亡率及治療效果的獨立預(yù)測因素關(guān)于診斷超聲心動圖評價和檢測心房、心室、瓣膜結(jié)構(gòu)和功能;診斷AMI的機(jī)械性并發(fā)癥及心包疾病;測定主動脈和肺動脈血流速率評價心功能；評價肺動脈壓和檢測左心室前負(fù)荷;超聲心動圖對AHF右心植入導(dǎo)管者測量不準(zhǔn)確

超聲心動圖對評價AHF和ACS患者心臟結(jié)構(gòu)和功能是必需的

I類推薦，證據(jù)水平C級關(guān)于診斷其他檢查：冠心病(不穩(wěn)定心絞痛或心肌梗死)患者，冠脈造影很重要，在此基礎(chǔ)上的介入治療能夠改善預(yù)后

I類推薦，證據(jù)水平B級

冠脈造影也推薦用于長期發(fā)作而其他檢查無法解釋病因的AHF患者肺動脈漂浮導(dǎo)管有助于AHF的診斷與隨訪AHF的診斷評估超聲心動圖BNP/NT-proBNP對于不清楚是否由HF導(dǎo)致的呼吸困難的患者，應(yīng)測定BNP或NT-proBNP的濃度(2009ACC/AHA)全面的病史采集和查體，依據(jù)臨床癥狀和體征明確HF診斷臨床醫(yī)師還應(yīng)考慮了解以下情況：

a.體循環(huán)灌注是否充足；

b.容量負(fù)荷狀態(tài)；

c.了解是否存在加重HF的誘發(fā)因素或/和合并臨床情況；

d.判斷HF是新發(fā)的還是慢性HF的急性發(fā)作；

e.射血分?jǐn)?shù)是否正常2009ACC/AHA關(guān)于AHF的治療胸片、心電圖和超聲心動圖是評價上述狀態(tài)的關(guān)鍵檢查ClassI，LevelC2009ACC/AHA臨床參數(shù)（老齡、多病共存、高NYHA分級、低BMI）實驗參數(shù)（腎功能不全指標(biāo)、貧血、低血鈉、高肌鈣蛋白、高BNP/NT-proBNP）超聲心動圖參數(shù)（低EF%、心室擴(kuò)大、左室肥厚）心肺運動實驗參數(shù)（最大耗氧量--PVO2減低、體重校正PVO2減低、實測/預(yù)計PVO2百分比減低、VE/VCO2增高）心力衰竭預(yù)后危險因素

3項最強(qiáng)的獨立預(yù)測因素

即入院時

1)BUN≥15.35mmol/L2)SBP<115mmHg3)Cr≥243.1mmol/L危險分層2項陽性，病死率13.2%高危組中高危組中危組和中低危組低危組3項陰性，2.3%1項陽性，病死率5.7%3項陽性，住院病死率約20%腎功能與心力衰竭死亡率SmithGL,LichtmanJH,BrackenMB,Renalimpairmentandoutcomesinheartfailure:systematicreviewandmeta-analysis.JAmCollCardiol.2006May16;47(10):1987-96.

死亡率腎小球濾過率（GFR）小于60ml/min是入院治療慢性心衰的一個強(qiáng)大的全因死亡率的獨立預(yù)測因子15%7%血肌酐GFR0.5mg/dl10ml/min快速評估—AHF分級與危險評估Killip分級適用于急性心肌梗死的心力衰竭(泵衰竭)Ⅰ級無心力衰竭征象，PCWP可升高病死率0.5%Ⅱ級輕至中度心力衰竭，肺羅音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50%，第三心音、奔馬律、持續(xù)性竇性心動過速或其它心律失常，靜脈壓升高，有肺淤血的X線表現(xiàn)病死率10-20%Ⅲ級重度心力衰竭，肺羅音出現(xiàn)范圍大于兩肺的50%，急性肺水腫病死率35-40%Ⅳ級心源性休克，血壓小于90mmHg，尿少于每小時20ml，皮膚濕冷，呼吸加速，脈率大于100次/分病死率85-95%Ⅴ級心源性休克及急性肺水腫病死率極高2008ESCForrester分級—也是由急性心肌梗死患者發(fā)展起來的，根據(jù)臨床特點和血流動力學(xué)特征快速評估—AHF分級與危險評估臨床上根據(jù)外周低灌注(脈搏細(xì)速、皮膚濕冷、末梢發(fā)紺、低血壓、心動過速、譫妄、少尿)和肺充血(啰音、胸片異常)進(jìn)行臨床分級根據(jù)心臟指數(shù)降低(≤2.2L/min/㎡)和肺毛細(xì)血管壓升高(>18mmHg)進(jìn)行血流動力學(xué)分級2008ESC急性左心衰Forrester分級PCWP18mmHg組織灌注I期II期III期IV期正常肺水腫低血容量利尿劑血管擴(kuò)張劑BP正常：血管擴(kuò)張劑BP↓：正性肌力藥、升壓藥輸液治療臨床體征、血流動力學(xué)死亡率2.2%死亡率10.1%死亡率22.4%死亡率55.5%

“臨床嚴(yán)重性”分級:根據(jù)末梢循環(huán)(灌注)和肺部聽診(充血的表現(xiàn))進(jìn)行臨床嚴(yán)重性分級。分為Ⅰ級(A組)(皮膚干、溫暖)死亡率為2.2%Ⅱ級(B組)(皮膚濕、溫暖)死亡率為10.1%Ⅲ級(L組)(皮膚干冷)死亡率為22.4%Ⅳ級(C組)(皮膚濕冷)死亡率為55.5%AHF分級與危險評估2008ESC急性心力衰竭緊急復(fù)蘇若瀕死則行基礎(chǔ)生命支持和高級生命支持患者痛苦或疼痛、躁動止痛、鎮(zhèn)靜：嗎啡動脈血氧飽和度〉95%是否否增加吸入氧濃度，確定CPAP、IPPV是正常心率或節(jié)律否起搏、抗心律失常治療是平均動脈壓大于70mmHg是血管擴(kuò)張劑容量負(fù)荷過重考慮利尿劑否足夠的前負(fù)荷否補(bǔ)液是必要時有創(chuàng)監(jiān)測，如PAC心輸出量足夠：逆轉(zhuǎn)代謝性酸中毒，靜脈血氧飽和度〉65%，體征顯示組織灌注充分。是否考慮正性肌力藥或進(jìn)一步調(diào)整后負(fù)荷動態(tài)評估確定診斷診斷流程確定治療重癥心力衰竭治療流程適應(yīng)征：診斷明確的嚴(yán)重心力衰竭患者應(yīng)早期應(yīng)用嗎啡治療，尤其是對那些伴有焦慮及呼吸困難的患者嗎啡可引起靜脈舒張和緩和的動脈擴(kuò)張并降低心率。在多數(shù)試驗中，在靜脈通路建立后立即給予嗎啡3mg，必要時可重復(fù)這一劑量。注意低血壓、心動過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯呼吸支持！加重二氧化碳潴留??！!——尤其是有基礎(chǔ)肺病的患者.問題1嗎啡是否可以應(yīng)用嗎啡增加HF死亡率Morphineandoutcomesinacutedecompensatedheartfailure:anADHEREanalysis.EmergencyMedicineJournal2008;25:205-209100203040重癥心力衰竭治療流程急性心力衰竭緊急復(fù)蘇若瀕死則行基礎(chǔ)生命支持和高級生命支持患者痛苦或疼痛、躁動止痛、鎮(zhèn)靜：嗎啡動脈血氧飽和度〉95%是否否增加吸入氧濃度，確定CPAP、IPPV是正常心率或節(jié)律否起搏、抗心律失常治療是平均動脈壓大于70mmHg是血管擴(kuò)張劑容量負(fù)荷過重考慮利尿劑否足夠的前負(fù)荷否補(bǔ)液是必要時有創(chuàng)監(jiān)測，如PAC心輸出量足夠：逆轉(zhuǎn)代謝性酸中毒，靜脈血氧飽和度〉65%，體征顯示組織灌注充分。是否考慮正性肌力藥或進(jìn)一步調(diào)整后負(fù)荷動態(tài)評估確定診斷診斷流程確定治療問題2呼吸支持時機(jī)經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣應(yīng)僅限于通過氧氣罩或無創(chuàng)通氣供氧不足、惡化的呼吸衰竭或高碳酸血癥患者。（ESC2008）

盡早應(yīng)用--?處理1咪噠唑侖躁動II型呼吸衰竭躁動有呼吸機(jī)對抗呼吸衰竭改善喘憋緩解經(jīng)氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣嗎啡血容量

心泵功能障礙血管容量

（血管張力）休克問題3是否存在心源性休克心源性休克DiagnosticcriteriaofcardiogenicshockClinicalcriteriaSBP<90mmHgEvidenceofhypoperfusionCool,clammyperipheryDecreasedurineoutputDecreasedlevelofconsciousnessHemodynamiccriteriaLVEDPorPCWP>15mmHgCI<2.2L/min/m2

EveD.Aymongetc.PathophysiologyofCardiogenicShockComplicatingAcuteMyocardialInfarctionMedClinNAm91(2007)701–712本病例特點SBP85mmHg肢體濕冷尿量<30ml/h躁動心臟病的癥狀及體征心界左下擴(kuò)大，心音低鈍，聞及S3，心率160bpm心尖及劍下可及II/6級SM，主動脈瓣區(qū)可及DM急性心力衰竭治療流程急性心力衰竭緊急復(fù)蘇若瀕死則行基礎(chǔ)生命支持和高級生命支持患者痛苦或疼痛、躁動止痛、鎮(zhèn)靜：嗎啡動脈血氧飽和度〉95%是否否增加吸入氧濃度，確定CPAP、IPPV是正常心率或節(jié)律否起搏、抗心律失常治療是平均動脈壓大于70mmHg是血管擴(kuò)張劑容量負(fù)荷過重考慮利尿劑否足夠的前負(fù)荷否補(bǔ)液是必要時有創(chuàng)監(jiān)測，如PAC心輸出量足夠：逆轉(zhuǎn)代謝性酸中毒，靜脈血氧飽和度〉65%，體征顯示組織灌注充分。是否考慮正性肌力藥或進(jìn)一步調(diào)整后負(fù)荷動態(tài)評估確定診斷診斷流程確定治療急性心力衰竭治療流程急性心力衰竭緊急復(fù)蘇若瀕死則行基礎(chǔ)生命支持和高級生命支持患者痛苦或疼痛、躁動止痛、鎮(zhèn)靜：嗎啡動脈血氧飽和度〉95%是否否增加吸入氧濃度，確定CPAP、IPPV是正常心率或節(jié)律否起搏、抗心律失常治療是平均動脈壓大于70mmHg是血管擴(kuò)張劑容量負(fù)荷過重考慮利尿劑否足夠的前負(fù)荷否補(bǔ)液是必要時有創(chuàng)監(jiān)測，如PAC心輸出量足夠：逆轉(zhuǎn)代謝性酸中毒，靜脈血氧飽和度〉65%，體征顯示組織灌注充分。是否考慮正性肌力藥或進(jìn)一步調(diào)整后負(fù)荷動態(tài)評估確定診斷診斷流程確定治療問題4容量負(fù)荷與血管擴(kuò)張劑應(yīng)用時機(jī)?容量負(fù)荷血管擴(kuò)張劑先？后？低血壓狀態(tài)CI＞2.2，PAWP＜12容量負(fù)荷（250ml/30min）CI＞2.2，PAWP＜12重復(fù)負(fù)荷量CI＞2.2，PAWP＜18繼續(xù)靜脈補(bǔ)液，觀察變化PAWP＞18CI＜2.2CI＞2.2利尿劑+正性肌力藥利尿劑前負(fù)荷的評估與糾正2008ESC問題5補(bǔ)液量及速度？PAWP18mmHg±嚴(yán)密監(jiān)測下擴(kuò)容PAWP18-20mmHgCI增加繼續(xù)補(bǔ)液CI不升或PAWP＞20mmHg停止補(bǔ)液正性肌力藥物AHF合并血容量不足2008ESC問題5補(bǔ)液量及速度？藥物治療—血管擴(kuò)張劑AHF中應(yīng)用血管擴(kuò)張劑的指征和劑量

血壓正常存在低灌注狀態(tài)或有淤血體征尿量減少，血管擴(kuò)張劑作為一線用藥，用于開放外周循環(huán)并降低前負(fù)荷硝普鈉適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴心原性休克患者2010中國（I類，C級）藥物治療—血管擴(kuò)張劑硝酸酯或硝酸鹽類藥物用于ACS導(dǎo)致的AHF或伴有心肌缺血的AHF，可緩解肺充血而不降低每搏心輸出量或增加心肌需氧量對無系統(tǒng)性低血壓情況下存在重度液體超負(fù)荷的患者，在利尿劑基礎(chǔ)上加用或者在單純利尿劑治療無效的患者中使用血管擴(kuò)張劑（如靜脈用硝酸甘油、硝普鈉或奈西利肽）是有益的2009AHA（IIa類，C級）關(guān)于血管擴(kuò)張劑—硝普鈉作用機(jī)制用法與用量產(chǎn)生一氧化氮和亞硝基硫醇(刺激細(xì)胞內(nèi)鳥苷酸環(huán)化酶(cGMP)增加)小動脈，小靜脈均勻擴(kuò)張劑，有直接擴(kuò)張冠狀動脈作用通常以50mg溶于5%GS500ml中，或50mg加入NS50ml中泵入，初始劑量為12.5μg/min,每5min增加5-10μg，直至療效出現(xiàn)或有低血壓副作用為止，維持量50μg-100μg/min，滴注小劑量多巴胺20mg與50mg硝普鈉聯(lián)合應(yīng)用，具有最佳的協(xié)同作用，一般用3-5天。適應(yīng)癥冠心病、高血壓性心臟病合并左心衰;主動脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致的HF;重度心力衰竭在正規(guī)的強(qiáng)心、利尿劑等治療基礎(chǔ)上仍不能控制時;慢性心衰急性惡化時;急性心梗心功能衰竭。禁忌癥

低血容量未糾正前;單純瓣膜狹窄所致的心力衰竭;嚴(yán)重肝腎功能障礙者注意事項

禁忌突然停藥

小劑量開始，持續(xù)用藥癥狀改善后逐漸減量。

停藥前加ACE-I及α-受體拮抗劑低血壓狀態(tài)。

氰化物毒性反應(yīng)關(guān)于血管擴(kuò)張劑—硝普鈉問題6正性肌力藥物的應(yīng)用？正性肌力藥的應(yīng)用—雙刃劍負(fù)重＋加鞭指南評價—謹(jǐn)慎應(yīng)用正性肌力藥物可以改善癥狀，不能降低死亡率1個月數(shù)據(jù)包括100％患者，6個月數(shù)據(jù)包括91％患者。*與對照組比較P=0.10，與多巴酚丁胺組比較P=0.04**與多巴酚丁胺組比較P=0.0001，與對照組比較P=0.04多巴酚丁胺與死亡率CASINO試驗（2004）1個月與6個月死亡率

1個月死亡率n(％)6個月死亡率n(％)左西孟旦組多巴酚丁胺組對照組6(6.1*)12(12.8)8(8.2)12(15.3**)30(39.6)19(24.7)長期靜脈輸注正性肌力藥物可能有害，不推薦用于現(xiàn)有或曾有心衰癥狀且LVEF降低的患者，僅用于經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)藥物治療，病情仍不穩(wěn)定的終末期心衰患者2009ACC重癥心力衰竭—處理2血氣分析：ph7.45，血乳酸4mmol/L。6小時后呋塞米喘憋靜脈嗎啡機(jī)械通氣擴(kuò)容250ml硝普鈉小劑量多巴胺調(diào)整硝普鈉劑量CVP20cmH2OBp85/60mmHgCVP18cmH2OBp80/55mmHg尿量100ml/HBp90/60mmHgHR80-90次/minCVP18cmH2OBp90/75mmHg2小時后加快液速CVP15cmH2OBp90/60mmHg尿量增加HR160bpmHR140bpmHR110bpmHR100bpm擴(kuò)容與血管擴(kuò)張劑聯(lián)合使用，使血壓維持在90/60mmHg以上（密切監(jiān)測CVP，血壓，尿量)救治體會相關(guān)并發(fā)癥的治療（如有效抗生素的應(yīng)用及臟器功能的支持）微循環(huán)改善后使用利尿劑補(bǔ)液要適宜，液量1500-2000ml有效改善通氣，方可保證酸中毒糾正效果（改善通氣在先，SB在后）AHF患者的一般監(jiān)測AHF推薦定期監(jiān)測的項目FrequencyValueSpecificsAtleastdailyWeightDetermineaftervoidinginthemorningAccountforpossibleincreasedfoodintakeduetoimprovedappetiteAtleastdailyFluidintakeandoutputMorethandailyVitalsignsIncludingorthostaticbloodpressureAtleastdailySignsEdemaAscitesPulmonaryralesHepatomegalyIncreasedjugularvenouspressureHepatojugularrefluxLivertendernessAtleastdailySymptomsOrthopneaParoxysmalnocturnaldyspneaNocturnalcoughDyspneaFatig